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工傷申請書匯編15篇
在眼下市場經濟活躍的社會，申請書出現的次數越來越多，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家整理的工傷申請書，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書1
申請人：王某
性別：男
身份證號碼：
家庭住址：
聯系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯系電話
請求事項
申請認定年月日所受傷害為工傷
事實情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工傷申請書2
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
工傷申請書3
申請人：xxxx
被申請人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
xxx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
工傷申請書4
人力資源和社會保障局：
我（我單位職工）因20xx年xx月xx日xx時因工作原因發生工傷事故，因（什么原因要寫清楚，如果是交通事故，要說明交警還沒有出事故責任認定書，如果是暴力傷害事故，要說明公安機關未結案或人民法院未判決）原因，在規定時間內不能提交相應的工傷認定材料，根據《工傷保險條例》的規定，特向你局申請延長工傷認定，請予批準延長為謝。
xx市xx公司
20xx年x月x日
工傷申請書5
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的.正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
工傷申請書6
申請人：xxx
男，漢族，xx年xx月xx日生
住：xx省xx市xxxxxx
身份證號：xxxxxxxxxxx
申請事項：傷殘等級鑒定
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書7
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的'傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷申請書8
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務
聯系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
工傷申請書9
致：xx礦業有限責任公司技改部。
xx中安監理公司。
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的'人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。
施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元
裝栽機7x一小時200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
xx中原建司十四項目部
20xx.6.23
工傷申請書10
根據社保局《關于調整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的`工傷保險行業風險分類，按照《國民經濟行業的分類》（GB/T 4754—20xx）行業劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0。9%。原工傷保險費率為0。5%，現工傷保險費率增加0。4%，從20xx年1月開始按0。9%繳納工傷保險。
特此申請，請領導批準！
此致
敬禮！
xxxx
20xx年x月x日
工傷申請書11
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書12
申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現住__________-_______________-_____
被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現住_____________
申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的`傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷申請書13
申請人：xxxx
被申請人：xxx。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。
此致！
xxx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
工傷申請書14
申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx工作單位：xx市xx小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日
工傷申請書15
尊敬的領導：
申請人：張萬柱性別：男出生年月：xx年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
工作崗位：巖工聯系電話：xxxx
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發生經過：
xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外
后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
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