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工傷認定申請書

時間(jian)：2024-01-31 12:46:28 申請書我要投稿

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工傷認定申請書模板

　　在當今社(she)會高(gao)速發展的今天我們會使(shi)用(yong)上(shang)申(shen)請(qing)(qing)書(shu)，申(shen)請(qing)(qing)書(shu)不同于(yu)其他書(shu)信(xin)，是一種專用(yong)書(shu)信(xin)。為了讓(rang)您(nin)不再(zai)為寫申(shen)請(qing)(qing)書(shu)頭疼(teng)，以下是小編(bian)為大家收集(ji)的工傷認(ren)定申(shen)請(qing)(qing)書(shu)模板，僅供參(can)考，歡迎大家閱讀(du)。

工傷認定申請書模板

工傷認定申請書模板1

　　申(shen)請(qing)人：***，男，**年**月*日(ri)出(chu)生(sheng)，漢族，籍貫(guan)，住***市(shi)***街，是**公(gong)司職工。

　　被告：**公司(si)，地址：*******

　　法定(ding)代(dai)表人：***任**職(zhi)務(wu)

　　聯系電話：******

　　請求事項

　　請求勞(lao)動部門依法認定申(shen)請人在***時間受傷(shang)為工傷(shang)。

　　事實及理由：

　　申請人是***公(gong)(gong)司(si)(si)職工，****年(nian)(nian)**月(yue)被招入公(gong)(gong)司(si)(si)，擔任**工作，在**年(nian)(nian)月(yue)日上班時(shi)間，因為公(gong)(gong)司(si)(si)發生**工作事故，致使申請人受(shou)到嚴重(zhong)傷害。申請人受(shou)傷后，在**市(shi)**醫(yi)院住院治療(liao)，現(xian)已治療(liao)*個月(yue)，花費(fei)醫(yi)藥費(fei)**元。

　　根據《工傷(shang)保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人(ren)受傷(shang)一事進行調查核(he)實，并依法認定本人(ren)此(ci)次受傷(shang)為(wei)工傷(shang)。

　　此致

　　**縣（市(shi)）勞動保(bao)險部門

　　申(shen)請(qing)人（簽字(zi)）：***

工傷認定申請書模板2

　　工傷認定申請書

　　申請人:xxxx

　　被申(shen)請(qing)人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托(tuo)代理人:xxx

　　請求事項:依法認定申請人xx的(de)受傷(shang)為工傷(shang).

　　事實(shi)及理(li)由:xxx縣土(tu)地(di)(di)征用整理(li)儲備中心于二(er)ooX年(nian)二(er)月二(er)十(shi)八(ba)日將xx村(cun)土(tu)地(di)(di)整理(li)工(gong)程(cheng)發包給xxx建筑(zhu)有限公(gong)司,在整理(li)過(guo)程(cheng)中,xx建筑(zhu)有限公(gong)司于二(er)oox年(nian)五(wu)(wu)月十(shi)日聘用申請(qing)(qing)(qing)人xx到其工(gong)地(di)(di)上做(zuo)工(gong).二(er)ooX年(nian)五(wu)(wu)月二(er)十(shi)八(ba)日申請(qing)(qing)(qing)人xx在抬石(shi)塊上車過(guo)程(cheng)中,因踏(ta)板翻(fan)滾導致(zhi)xx從跳板上翻(fan)落(luo)下(xia)來,造(zao)成申請(qing)(qing)(qing)人xx受傷(shang)(shang),經送(song)人民醫(yi)院檢查治療診斷(duan)為:1腹部外傷(shang)(shang),腹腔內出血;2外傷(shang)(shang)性脾破裂;3失(shi)血性貧血.由于申請(qing)(qing)(qing)人在上班時間(jian)因工(gong)作原因受傷(shang)(shang),根據《工(gong)傷(shang)(shang)保(bao)險條例》第十(shi)四條第一款(kuan)第一項的規定,現(xian)特向(xiang)貴局申請(qing)(qing)(qing)認(ren)定為工(gong)傷(shang)(shang).

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人:xx

工傷認定申請書模板3

　　申請人：______________，性別(bie)_____，__________年__________月_____日(ri)出生，民族_____，住_______________市_______________街(jie)，身份(fen)證號(hao)碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法(fa)定代表人：______________職務：_________________

　　請(qing)求事(shi)項：請(qing)求依法認定(ding)申(shen)請(qing)人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實(shi)與理由：____________

　　申(shen)請(qing)人(ren)是_______________公司(si)職工(gong)(gong)，于_____________年__________月簽訂(ding)勞動(dong)合同(建立勞動(dong)關系)，在__________崗位(wei)工(gong)(gong)作。在__________年__________月__________日上班時間(jian)，在地點發(fa)生__________工(gong)(gong)作事故(gu)，致使申(shen)請(qing)人(ren)__________部(bu)位(wei)受到嚴重傷害。申(shen)請(qing)人(ren)受傷后(hou)，在__________市__________醫院治(zhi)(zhi)療，診斷為__________，現已住院治(zhi)(zhi)療__________個月，花費醫藥(yao)費__________元。

　　據據《工(gong)(gong)傷(shang)保險條例(li)》及《工(gong)(gong)傷(shang)認(ren)定(ding)辦法》之規(gui)定(ding)，特申請勞動部門對申請人受傷(shang)一事進行調(diao)查核實，并依法認(ren)定(ding)本人此次受傷(shang)為(wei)工(gong)(gong)傷(shang)。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障(zhang)局

　　附：_________________相關證(zheng)據材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

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