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免責協議書

時間：2024-05-26 10:43:03 協議書我要投稿

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(精華)免責協議書15篇

　　在快速變化和不斷變革的今天，協議使用的情況越來越多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。那么協議怎么寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編精心整理的免責協議書，希望能夠幫助到大家。

(精華)免責協議書15篇

免責協議書1

　　甲方姓名________________駕駛____檔案編號或住址________________電話________________

　　交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑____號____________

　　乙方姓名________________駕駛____檔案編號或住址________________電話________________

　　交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑____號____________

　　事故事實:

　　當事人甲方由___向___行駛，當事人乙方由___向___行駛。因當事人甲方___有<通告>第八條第___項過錯行為，當事人乙方___有<通告>第八條第___項過錯行為，造成甲方車_________位置與乙方車____________位置接觸。

　　當事人簽字:甲方____________；乙方____________

　　賠償協議:

　　1、當事各方共同駕事故車輛到甲方方保險公司辦理索賠手續。

　　2、當事人甲方同意______日內將當事人乙方車修復。

　　3、當事人甲方同意賠償當事人乙方事故損失費_______________元(大寫)；付款情況_________。

　　當事人簽字:甲方____________；乙方____________。

免責協議書2

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　為規范機動車輛維修工作，經甲乙雙方友好協商，依據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規訂立本協議，以便雙方共同遵守。

　　1.服務范圍：

　　車輛大修、各級維護、小修、中修、車輛年檢和其他有關汽車維修的服務項目及交通事故車輛維修。

　　2.送修手續：

　　2.1乙方送修車輛需填寫送修單注明車輛信息及送修需求信息并注明車輛送修人（送修單見附件一）。如因特殊情況未能攜帶送修單的乙方車輛，應由乙方授權人短信確認并在3日內補辦手續（乙方所屬月結車輛明細表見附件三）。

　　2.2乙方送修車輛須要將車輛信息及授權送修人信息交予甲方備案（月結車輛送修登記表見附件二），甲方對月結車輛登記表內登記車輛提供按月結算服務。

　　2.3甲方在維修過程中發現其他（維修計劃以外）的事故，必須及時將情況反映給乙方，在取得乙方同意后方可繼續修理。

　　3.維修費用：

　　維修費用包括工時費、材料費、外加工費、拖車費等。

　　4.竣工車輛交接手續:

　　4.1車輛維修完工出廠時，乙方送修人員在“結算清單”上簽字，確認本次維修項目及費用金額（乙方車輛結算清單由或最終簽字確認），如果乙方在車輛完工之日起3日內，沒有以書面或電話方式向甲方提出問題，而又不在“結算清單”上簽字，則視為乙方同意接受“結算清單”中的內容。

　　4.2甲方保證將盡可能將乙方送修車輛按約定完工。

　　5.結算方式：

　　5.1甲方憑下列單據與乙方直接結算：有乙方驗收人員（或）簽字的“結算清單”及月結車輛匯總表。

　　5.2每月30日為當月截止日期，甲方于次月5日前將全部結算清單（并打印總報表）交由乙方經辦人核對簽名后，甲方開具票據由乙方經辦人按內部規定上報審核、審批后于當月20日前辦理付款手續。

　　6.質量保證：

　　甲方提供維修服務時，其服務質量按照不低于《汽車維修行業管理暫行辦法》《汽車維修質量管理辦法》中有關規定和標準執行，甲方對維修合格出廠的車輛提供質量保證。

　　甲方保證維修所用材料、零件是未使用過的原廠生產的合格正品（如乙方要求使用副廠產品或舊拆車件的，須經過甲方同意后方可使用），如果乙方未按照甲方的維修建議維修車輛，車輛使用所產生的風險和費用將由乙方承擔。

　　7.爭議解決：

　　如維修車輛出廠后發生質量爭議，不影響第5條的正常履行；在執行本合同中所發生的、與本合同有關的一切爭議，甲乙雙方應通過友好協商的辦法進行解決，如解決不了，則應申請向合同簽訂地人民法院提起訴訟解決。

　　8.違約終止合同：

　　8.1在本合同執行過程中，乙方定期或不定期的對甲方執行合同的`情況進行檢查，如有下列情況發生，乙方可以對方發出終止合同的書面通知書：

　　（1）經甲方維修出廠的車輛存在質量問題達3次的；

　　（2）未經乙方同意，甲方將送修車輛交由其他維修廠家修理的；

　　（3）未經乙方同意，甲方擅自使用非原廠生產的零部件用于送修車輛的；

　　8.2乙方未按規定與甲方結算并付款的，甲方有權單方面終止合同，并向乙方追究經濟賠償。

　　9.合同有效期：

　　本合同的有效期為_______

　　自_______ 年 _______月_______ 日至_______ 年_______ 月 _______日。

　　10.乙方委托（本人簽名），手機號作為本合同執行的授權人。

　　11.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方代表簽字并加蓋公章后生效。如需修改或補充合同內容，應經甲方、乙方協商，共同簽署書面修改或補充協議。該修改或補充協議將作為本合同不可分割的一部分。

　　甲方（蓋章）：_______

　　乙方（蓋章）：_______

　　代表人：_______

　　電話：_______

　　開戶銀行：_______

　　地址：_______

　　賬號：_______

　　郵編：_______

　　_______年 _______月_______ 日

　　_______年 _______月 _______日

免責協議書3

　　甲方：（公司名稱）_________

　　乙方：（員工姓名）_________

　　鑒于甲方與乙方簽訂了勞動合同，為明確雙方在工作過程中的責任和義務，特制定本員工事故免責協議書。雙方本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

　　一、甲方對乙方的負有管理責任，應_________必要的保障措施，確保乙方在工作過程中的人身。

　　二、乙方在工作過程中應嚴格遵守甲方的規章制度，正確使用和維護工作設備、工具，并接受甲方的培訓和指導。

　　三、如乙方在工作過程中發生事故，甲方將按照相關法律法規的規定，依法承擔相應的責任，包括但不限于醫療費用、傷殘補償、工傷津貼等。

　　四、乙方在工作過程中如發生事故，甲方有權進行調查，并要求乙方_________相關證明材料，如醫療證明、事故報告等。

　　五、乙方在工作過程中如發生事故，甲方有權要求乙方配合甲方進行調查，并積極配合甲方采取必要的措施，防止事故擴大和再次發生。

　　六、乙方在工作過程中如發生事故，應立即向甲方報告，并配合甲方進行善后處理，包括但不限于報警、就醫等。

　　七、乙方在工作過程中如發生事故，甲方有權根據實際情況采取必要的.措施，包括但不限于調整工作崗位、停工整頓等。

　　八、乙方在工作過程中如發生事故，甲方有權要求乙方_________與事故相關的證據材料，如照片、錄像等。

　　九、乙方在工作過程中如發生事故，甲方有權要求乙方配合甲方的保險公司進行理賠手續，如填寫保險申請表、_________相關證明材料等。

　　十、本協議自雙方簽字之日起生效，有效期為勞動合同期限。如本協議與勞動合同存在沖突，以勞動合同為準。

　　甲方（公司名稱）： _________乙方（員工姓名）：_________

　　簽字：_________ 簽字：_________

　　日期：_________ 日期：_________

免責協議書4

　　出租方（甲方）_______________

　　身份證號碼_________________________________

　　承租方（乙方）_______________

　　身份證號碼_________________________________

　　甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協議：

　　第一條甲方將位于________________________________________________的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自__________年_______月_______日至__________年_______月_______日，計____個月。

　　第二條本房屋月租金為人民幣_________元，按月/季度/年結算。每月月初/每季季初/每年年初____日內，乙方向甲方支付全月/季/年租金。

　　第三條乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業費以及其它由乙方居住而產生的費用由乙方負擔。租賃結束時，乙方須交清欠費。

　　第四條乙方不得隨意損壞房屋設施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔裝修改造費用。租賃結束時，乙方須將房屋設施恢復原狀。

　　第五條租賃期滿后，如乙方要求繼續租賃，則須提前_____個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后____天內答復。如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優先租賃的'權利。

　　第六條租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前____個月書面通知對方，經雙方協商后簽訂終止合同書。若一方強行中止合同，須向另一方支付違約金__________元。

　　第七條發生爭議，甲、乙雙方友好協商解決。協商不成時，提請由當地人民仲裁。

　　第八條本合同連一式____份，甲、乙雙方各執____份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方（簽章）：_________________

　　乙方（簽章）：_________________

　　聯系電話：______________________

　　___________年________月_______日

免責協議書5

　　甲方：______

　　乙方：______

　　性別：______

　　部門：______

　　_________：______

　　崗位：______

　　入職日期：______

　　家庭：______

　　_________：______

　　外宿詳細理由、原因：______

　　外宿詳細：______

　　外宿_________：______

　　為進一步規范員工在公司外住宿的審批制度，甲、乙雙方就員工在公司外住宿的有關事宜達成協議如下

　　1.員工宿舍嚴禁吸煙、喝酒等一切不良生活_________，每天不得超過11點回宿舍

　　2.除入住人員外不得帶外人進入宿舍，如有特殊情況應得到公司允許后方可進入

　　3.做好防火工作，宿舍內不得存放易燃、易爆物品。

　　4.不得大聲喧嘩、吵鬧等影響他人休息的`行為，妥善保好自己的財物

　　5.員工在住宿期間要節能降耗，愛護公共設施，不得故意損壞及私自帶走宿舍內財物，如有損壞照價賠償

　　6.需嚴格遵守國家法律和各項法規

　　注：在酒店規定的時間內未回宿舍的人員如在外發生任何事故及相關人身財產問題均與甲方無關。

　　本協議經雙方簽字后生效。有效期自雙方簽字之日起，到乙方申請在外居住時間結束止。

　　甲方（簽字）：______

　　乙方（簽字）：______

　　______年______月______日

免責協議書6

　　車輛轉讓協議書

　　甲方(轉讓方)：________ 公民身份號碼：________________

　　乙方(受讓方)：________ 公民身份號碼：________________

　　根據相關法律法規規定，甲乙雙方經過友好協商達成一致。甲方將其所有的富路FL175ZK型摩托車使用權轉讓給乙方，就轉讓相關事宜達成如下協議：

　　一、轉讓形式：乙方支付給甲方人民幣__________元整(￥_____元)作為該車使用權轉讓費，在本合同簽訂后乙方一次性將轉讓費支付給甲方。

　　二、轉讓車輛相關信息：

　　1、車架號：__________;2、發動機號：__________ ;3.、車牌號：_________

　　三、本協議簽訂后甲方協助乙方到車輛保險繳納單位將保險受益人變更為乙方，相關費用由乙方支付。

　　四、本車使用權轉讓期限_____年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，期滿后順延。

　　五、自本協議簽訂即車輛交付給乙方使用之日起，由于乙方或乙方將車輛出借給他人而造成的一切法律責任均由乙方承擔。

　　六、乙方保證其使用車輛期間遵守相關法律法律規。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。自簽訂之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　_____年_____月_____日

免責協議書7

　　出租人：（甲方）

　　租房人：（乙方）

　　甲方房屋系60年代中期所建，70年代才通電，當時農村電器設備少，電表功率小，線號細，難易承受現代電器需要，乙方不得使用功率大的電器，防止燒毀電器，引發火災，愛護甲方財物，院內不得儲存易燃易爆危險品。如汽油、煤油、提供，其它事項雙方協商。口說無憑，協議為證。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，另外收取乙方一個月的押金xxx元，待乙方退房時退給押金，本協議時間為農村房屋改造拆遷時為止。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　_______年_____月____日

免責協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　為加強房屋拆除安全施工管理，認真落實"安全第一、預防為主"的安全生產工作方針，杜絕重大事故發生，維護人民生命和財產安全，根據《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等相關法規政策，甲方委托乙方對____________房屋進行拆除，經雙方協商，簽訂本房屋拆除安全施工責任書。

　　一、乙方責任

　　1、乙方認真貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等有關安全生產的法規政策。

　　2、乙方應當健全安全生產制度，建立由法定代表人為第一責任人的責任體系，完善緊急救援措施，保證安全施工，做到"組織有保證，任務有要求，工作有檢查，預防有措施"。

　　3、明確房屋拆除安全生產職責，與項目負責人簽訂安全、文明施工責任書。

　　4、施工現場周邊設立圍護設施和警示標志，并配備符合規范的消防設施，保持完好的備用狀態，按照施工總平面圖布置臨時設施、機具設備、堆放建筑材料，保證出入口及場內通暢、整潔。

　　5、拆除舊房前，應先截斷電源、關閉天然氣，拆除樓房應當搭設防護架、設立防護網，施工人員應當按規定佩戴安全帽、掛設保險繩，應有效的控制施工過程中的揚塵、噪聲和震動，按有關規定運輸建筑材料、處置建筑渣土和各種廢物。

　　6、乙方在房屋拆除施工時不得有下列行為：高空拋撒廢料；將有毒有害廢物作土方回填；泥漿水未經處理直接排入城市排水設施或河道；無符合規定裝置而在施工現場熔融瀝青或者焚燒油氈、油漆以及其它產生有毒有害煙塵和氣體的物質；在應拆除建筑物內辦公、生活或非作業性滯留；其它應當禁止的.行為。

　　7、積極配合相關部門的監督、檢查和指導，對存在的問題，要制定整改措施、經費保障、完工日期等整改計劃，及時采取有效措施，消除安全隱患，按規定的時間上交安全檢查整改情況書面材料，并向甲方報送整改情況。

　　8、加強施工現場管理，完善各種安全防護設施。若發生安全事故，要立即組織力量進行救援，最大限度杜絕人員傷亡，及時上報事故情況，不得拖延或瞞報事故。安全事故發生后，要保護好現場，積極配合相關部門做好調查取證工作，按照責任及相關規定做好善后處理工作，消除安全隱患。

　　二、甲方責任

　　1、及時傳達和通報相關職能部門關于安全生產工作的重要指示和要求，督促乙方安全施工工作的落實。

　　2、對違反安全生產操作規范的，及時報相關職能部門進行查處。

　　3、如發生安全事故，除及時報警外，務必在第一時間內向相關職能部門報告，不得拖延或瞞報事故。同時保護好現場，維護秩序，組織力量配合相關部門做好處置工作。

　　三、為確保房屋拆除施工的安全順利進行，乙方向甲方交納安全生產保證金元。當安全事故發生時，甲方負責督促乙方及時處理。如乙方未及時處理的，甲方可自行處置，其所需經費從安全生產保證金中扣除，不足部分，甲方可通過其它合法途徑向乙方追償。房屋拆除施工完畢，沒有發生安全事故，甲方應退還乙方安全生產保證金。

　　四、其它約定：

　　五、本責任書一式三份，甲方存一份，乙方存一份，交房屋拆除安全施工管理部門備案一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

免責協議書9

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　甲、乙雙方經協商，就甲方_____________________施工事宜，達成如下一致：

　　一、乙方為甲方的`建筑工程進行施工，僅含___________。

二、工程概況：

　　1、工程名稱：_____________________

　　2、工程地點：_____________________

　　3、工程施工范圍：___________和___________。

　　三、工程價格：___________元/平方米，___________部分 ___________元/平方米___________ 面積按實際測量為主等等，自乙方進入施工現場、具備開工條件后開工并連續施工至工___月___日。

四、工程款的支付時間、方式：

　　工程完成前付清工程款的___%，尾款20___年___月___日內結清。

　　五、乙方按照國家現行施工及驗收規范進行施工，負責保證工程質量，并按合同約定時間開工，按正常工期完成施工。

　　六、甲方負責辦理——或提供些___________。如因甲方原因造成乙方不能按時開工，由此產生的損失由甲方承擔。

　　七、工程施工期間，甲方所有——提供給乙方使用，但因乙方操作不當導致的損壞由乙方自行負責并___________。

八、未盡事宜，雙方經協商后以書面形式確定。

九、本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。

十、本合同一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方簽字(蓋章)：____________

　　__________年_______月_______日

　　乙方簽字(蓋章)：____________

　　__________年_______月_______日

免責協議書10

　　根據上級文件要求，本著向學生及其家庭高度負責的精神，為保持良好的教學、生活、管理秩序，學校原則上要求離家較遠的學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外租房(含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿)的，須由學生家長到校與校方簽訂書面安全協議。為了加強在校外租房學生的管理，確保學生的人身安全，經雙方同意，達成如下協議：

　　一、申請在外租房的學生須在每學期開學兩周內向學校提出申請，并簽訂安全協議。

　　二、該生在校外所有人身安全和傷害事故責任均由家長負責。學校不承擔監護職責。

　　三、未成年人學生的父母或者其監護人，應當依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全教育、管理和保護工作。家長有義務和權利向其孩子的房東詢問自己孩子的情況，并有義務教育其孩子要遵紀守法，注意安全。

　　四、校外租房的學生要嚴格遵守學校的各項規章制度，上課不遲到、不早退、不曠課。必須遵守國家的法律法規和《中華人民共和國治安管理條例》；不在課余時間亂逛；不得參與抽煙、喝酒、和“黃、賭、毒”有關的`活動；不得從事打架、偷盜、與社會閑散人員來往等有損學校聲譽的任何形式的各類活動；遠離網吧等；不得男女生混居租房。學生應自覺接受消防、衛生防疫、飲食、交通、社會生活安全等常識安全教育，提高安全自我防范自救意識、避免和消除相應的危險。

　　五、在外租房的學生要如實填寫《學生校外租房申請表》，辦理表中規定的相關手續，并向學校提供與房東簽訂的租房協議，定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。凡未辦理申請手續而居住校外者，出現所有問題一律由本人承擔，學校概不負責。

　　六、在外租房學生應服從房東和所在轄區的管理，不得與房東和鄰居發生矛盾、增強自我防范意識，保護人身和財產安全。

　　七、在校外租房的學生在校外發生的一切糾紛、事故、人身財產安全等，均視為個人行為，如有違法亂紀行為及發生傷害及被傷害等事件，均由當地公安機關處理，責任自負。學校將根據公安機關的決定(意見)，按校紀校規的相應條款處理。

　　八、學生在校外居住地點或聯系方式發生變化時，需在一周內將新的居住地、新的聯系方式告知學校主管校長，以調整相關登記記錄。

　　九、本協議一式兩份，學校、家長各持一份。

　　八、本規定從xx年xx月起實行。

　　學校主管校長(簽名)：xx。

　　家長(簽名)：xx。

　　班主任(簽名)：xx。

　　學生(簽名)：xx。

　　時間：20xx年xx月xx日。

免責協議書11

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　乙方所有事故車輛就事故損壞部分由乙方委托甲方進行修復，經相關事宜甲乙雙方達成一致意見，共同協商事故車簽定維修協議。

　　1、乙方的事故車輛修理，依照保險公司核定結果進行，維修項目及更換配件以保險公司和甲方核定為準。

　　2、乙方事故車維修方案，先按照保險公司定損換件進行、在維修過程中若發現有保險公司不同意換件但必須更換的零部件（待查件）甲方負責及時向乙方及保險公司進行追加，費用另算。

　　3、事故車輛現場及定損手續齊全，甲方只負責修理。如需做現場處理或協助辦理，駕駛員需乙方提供。

　　4、事故車輛能開的情況下，乙方需將車開到甲方維修站，如需要請拖車，拖車費用由甲方承擔。（特殊情況除外）

　　5、事故車輛理賠手續齊全，甲方按保險公司核定修理發票金額7%返回乙方。

　　6、事故車輛的`修理費用結帳方式按月結進行，甲方憑當月所有的核定發票金額并修理完畢車輛，扣返回給乙方7%后，余額每月的25號結算。（不以核定金額是否到乙方為準）

　　7、事故車輛的修理工期，以保險公司定損完畢后，視事故車的損壞程定，再另行定期。如修理過程中，若臨時增加或更換維修項目（包括待查件）工期另算。

　　8、車輛修理完畢后，驗車標準及提車條件，甲方與乙方必須一起對維修部分進行檢查，確認維修部分無誤（不得按新車標準驗車）。

　　9、協議有效期，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　10、本協議經甲乙雙方簽字蓋章后方可生效。

　　11、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。未盡事宜，雙方本著友好原則協商解決。

　　甲方（簽字）：_____________

　　乙方（簽字）：_____________

　　聯系電話：_________________

　　聯系電話：__________________

　　____________年______月____日

免責協議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　特有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達成如下協議：

　　1、工作時間內在廠區及周邊若發生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。

　　2、上下班途中若發生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。

　　3、雙方簽字有效；協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。

　　4、本協議解釋權歸XXXX公司所有。

　　甲方：

　　日期：

　　乙方：

　　日期：

免責協議書13

　　甲方：單位名稱

　　乙方：

　　法定代表人

　　甲、乙雙方就共同促進公司的發展事宜，經友好協商，訂立協議如下：

　　第一條：直接責任人和實際管理者為甲方。

　　第二條：甲方聘用乙方擔任法定代表人的`職位。

　　第三條：乙方擔任公司法定代表人期間，因公司行為造成任何經濟索償或法律糾紛，均由甲方承擔相關的經濟賠償及法律責任，乙方無須承擔任何責任。

　　第四條：本協議的未盡事宜由甲、乙雙方另行協商解決。

　　第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公司保存一份，具有同等法律效力。第六條：本協議甲、乙雙方簽字并蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　_____年____月____日_____年____月____日

免責協議書14

　　賠償人：孔__，男，56歲，漢族，司機，現住呼市__區西把柵鄉

　　賠償人：高__，男，36歲，漢族，車主，現住呼市__區

　　被賠償人：呂__，女，56歲，漢族，農民，現住呼市__縣

　　20__年5月10日，呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔__駕駛的蒙A16000號貨車相撞，致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20__年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂__的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙xxx號貨車是高__出資購買的'，又雇傭孔__負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機孔__和車主高__共同賠償呂__醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂__不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________

　　20__年 2月14 日 20__年 2月 24日