拔牙手術協議書

　　我(wo)(wo)的(de)牙(ya)齒(chi)_________經(jing)醫生(sheng)檢查確(que)定需要拔(ba)除，而我(wo)(wo)也同意(yi)拔(ba)除。或我(wo)(wo)自己(ji)強烈要求拔(ba)除我(wo)(wo)的(de)牙(ya)齒(chi)_________。醫生(sheng)已經(jing)向我(wo)(wo)詳細(xi)解釋了(le)拔(ba)牙(ya)手術過程，我(wo)(wo)也了(le)解了(le)要把牙(ya)齒(chi)從牙(ya)齦及骨內(nei)拔(ba)除的(de)所有的(de)事宜。醫生(sheng)已對我(wo)(wo)進行了(le)仔(zi)細(xi)的(de)檢查。就我(wo)(wo)個人表達(da)能力范(fan)圍內(nei)，我(wo)(wo)已經(jing)把我(wo)(wo)的(de)健康狀況準確(que)無(wu)誤地告訴了(le)醫生(sheng)。這些(xie)包括所有以(yi)往的(de)對藥(yao)物(wu)、食物(wu)、昆蟲咬傷(shang)、麻醉藥(yao)、花(hua)粉、粉塵等(deng)變態反應(ying)或不(bu)尋常(chang)反應(ying)；牙(ya)齦或皮(pi)膚反應(ying)；異常(chang)出(chu)血(xue)；以(yi)及任何(he)其(qi)他與身體(ti)健康有關的(de)情況。

　　我知道如曾經患有下列疾病(bing)者(zhe)，拔(ba)牙可能(neng)導(dao)致不良(liang)結果(guo)，應(ying)提前(qian)向醫(yi)生講明：

　　1．炎(yan)癥與(yu)惡性(xing)(xing)腫瘤：急性(xing)(xing)炎(yan)癥、急性(xing)(xing)冠周炎(yan)、急性(xing)(xing)牙齦炎(yan)、急性(xing)(xing)傳染性(xing)(xing)口炎(yan)、惡性(xing)(xing)腫瘤、放射治療后

　　2．心臟病

　　3．高血壓：高于180／100mmhg

　　4．血(xue)液病(bing)：貧(pin)血(xue)、白(bai)血(xue)病(bing)、出血(xue)性紫癜、血(xue)友病(bing)、糖尿病(bing)、甲亢(kang)、腎(shen)炎、肝(gan)炎、妊娠、月經期、去腎(shen)上腺皮(pi)質功能病(bing)我知道盡管醫生(sheng)會(hui)(hui)盡量(liang)避(bi)免，但拔牙時仍有可能會(hui)(hui)發(fa)生(sheng)以下情況：

　　1．牙折斷

　　2．牙槽骨折斷

　　3．上(shang)頜結節折斷

　　4．鄰牙(ya)(ya)或對(dui)合牙(ya)(ya)折斷或損傷

　　5．下頜骨折斷

　　6．顳下(xia)頜關節脫位

　　7．牙根進(jin)入上頜竇

　　8．出血

　　9．牙齦損傷

　　10．下唇損傷

　　11．下頜(he)管損傷(shang)

　　12．頦(ke)神(shen)經損(sun)傷

　　13．舌(she)神經損傷

　　14．舌及口底損傷

　　15．上頜(he)竇底穿孔

　　16．拔牙術后(hou)疼痛

　　17．拔牙術(shu)后感染

　　18．干槽癥

　　19．顳下(xia)頜(he)關(guan)節炎

　　20．張口受限

　　21．皮(pi)下氣腫同時(shi)，我(wo)已經(jing)知(zhi)道(dao)偶爾(er)會出現(xian)手術、藥物和麻醉的(de)并(bing)發癥。可(ke)能(neng)(neng)會出現(xian)延遲愈(yu)合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的(de)不(bu)適(shi)(shi)，這(zhe)種不(bu)適(shi)(shi)所持續的(de)`時(shi)間不(bu)可(ke)確定，可(ke)能(neng)(neng)是不(bu)可(ke)逆的(de)。醫(yi)生已經(jing)告(gao)訴我(wo)：對于任何拔牙后的(de)病人，目前(qian)還沒有準確估計牙齦(yin)和骨愈(yu)合能(neng)(neng)力的(de)方(fang)法。我(wo)知(zhi)道(dao)吸(xi)煙、酗酒或偏食都可(ke)能(neng)(neng)影響牙齦(yin)愈(yu)合。我(wo)同意遵(zun)循醫(yi)囑要求：

　　1．所咬棉卷(juan)在30分鐘(zhong)后(hou)取出。

　　2．當(dang)日(ri)不要(yao)漱(shu)口或刷牙，次日(ri)可刷牙，但勿傷(shang)及創口，以(yi)預防(fang)出血。

　　3．當日宜進軟食，食物不宜過(guo)熱，并且(qie)避免用患(huan)側咀嚼。

　　4．勿用(yong)舌舔觸創(chuang)口，更不宜(yi)反復吸吮，以防出(chu)血。

　　5．復雜拔(ba)牙，術后可用冷(leng)毛巾或冰塊(kuai)在拔(ba)牙區(qu)面部做(zuo)冷(leng)敷，以減輕局部腫痛。

　　6．當日唾(tuo)液內有少許血絲(si)為正常現(xian)象，如出血較多應(ying)及時來(lai)院(yuan)檢查。

　　7．術后(hou)可根(gen)據醫囑口服止疼止血藥。

　　9．特殊情況與醫(yi)(yi)生(sheng)聯(lian)系，醫(yi)(yi)生(sheng)電(dian)話：_________。

　　我(wo)(wo)同意(yi)按醫囑(zhu)要(yao)(yao)求(qiu)的(de)(de)(de)(de)做定期檢查。同時須交一些合理(li)(li)的(de)(de)(de)(de)檢查費。有(you)了(le)這些深刻而(er)全(quan)面的(de)(de)(de)(de)了(le)解(jie)，我(wo)(wo)要(yao)(yao)求(qiu)_________醫生為我(wo)(wo)實施拔(ba)(ba)牙手術(shu)。我(wo)(wo)同意(yi)所(suo)選擇的(de)(de)(de)(de)麻醉(zui)類型。我(wo)(wo)同意(yi)在(zai)24小時內(nei)或(huo)直到完全(quan)從(cong)麻醉(zui)藥或(huo)手術(shu)后輔助藥中(zhong)恢復前不開摩托車或(huo)從(cong)事其他易造成傷害的(de)(de)(de)(de)工作。對(dui)于(yu)(yu)(yu)用于(yu)(yu)(yu)牙科領域發展的(de)(de)(de)(de)攝像(xiang)、幻燈(deng)、錄像(xiang)、x線和其他有(you)關(guan)我(wo)(wo)的(de)(de)(de)(de)護理(li)(li)和治療的(de)(de)(de)(de)調查，我(wo)(wo)均授(shou)權(quan)。對(dui)于(yu)(yu)(yu)醫生的(de)(de)(de)(de)建(jian)議，如符(fu)合我(wo)(wo)的(de)(de)(de)(de)利(li)益，我(wo)(wo)同意(yi)有(you)關(guan)設計、材料(liao)和護理(li)(li)方式等(deng)方面的(de)(de)(de)(de)修改。我(wo)(wo)知道誰也保證(zheng)不了(le)拔(ba)(ba)牙手術(shu)百(bai)分之百(bai)順利(li)。因(yin)此，我(wo)(wo)進(jin)一步建(jian)議：在(zai)我(wo)(wo)的(de)(de)(de)(de)治療前或(huo)當中(zhong)，我(wo)(wo)所(suo)問到的(de)(de)(de)(de)有(you)關(guan)拔(ba)(ba)牙手術(shu)風(feng)險(xian)能得到更詳細地(di)說明(ming)。拔(ba)(ba)牙手術(shu)程序(xu)和風(feng)險(xian)已由_________醫生向我(wo)(wo)解(jie)釋。

　　病人（簽字）：_________

　　證人（簽字(zi)）：_________

　　_________年(nian)____月____日

　　_________年(nian)____月____日

　　簽(qian)訂地點：_________

　　簽訂地(di)點(dian)：_________

【拔(ba)牙手術協議書】相關文章：

手術后請假條06-09

手術室實習總結07-11

手術室護士實習總結07-29

手術室護士自我鑒定07-18

做試管嬰兒手術的請假條06-08

手術室實習心得體會09-30

手術室實習生自我鑒定06-04

手術室護士工作心得體會08-11

手術室演講稿錦集9篇10-15

借款協議書07-05