分期付款協議書6篇

　　在社會一(yi)步(bu)步(bu)向前發展的今天，協議書(shu)使(shi)用的情況越來越多，簽訂協議書(shu)是(shi)提高經(jing)濟效益(yi)的手段(duan)。一(yi)起來參考(kao)協議書(shu)是(shi)怎么(me)寫(xie)的吧，以下是(shi)小(xiao)編為大家收集的分期(qi)付款協議書(shu)6篇(pian)，僅供參考(kao)，希望(wang)能夠幫助到大家。

分期付款協議書 篇1

　　甲方：紅快科技

　　乙方：

　　經(jing)雙方友好協(xie)商，達成如下協(xie)議：

　　一 乙方(fang)從甲(jia)方(fang)處購(gou)買電腦一臺，合計人民幣 。其貨(huo)(huo)款(kuan)乙方(fang)于 年 月(yue) 日先行支(zhi)付 。其他貨(huo)(huo)款(kuan)以(yi)每(mei)月(yue) 元分(fen)期支(zhi)付給甲(jia)方(fang)并(bing)于 年 月(yue) 日 結清所有貨(huo)(huo)款(kuan)。若(ruo)乙方(fang)不(bu)能(neng)按時結清貨(huo)(huo)款(kuan)，甲(jia)方(fang)有權收回(hui)售于乙方(fang)的(de)電腦，并(bing)且不(bu)予退還乙方(fang)已付的(de)貨(huo)(huo)款(kuan)。

　　二 甲方分(fen)期付款(kuan)機(ji)器(qi)和正常(chang)售(shou)出機(ji)器(qi)除付款(kuan)方式外，其(qi)他售(shou)前、售(shou)中、售(shou)后經營(ying)方式和正常(chang)售(shou)出機(ji)器(qi)一樣。甲方應(ying)為乙方提供和正常(chang)售(shou)出機(ji)器(qi)一樣質保(bao)。

　　三 若(ruo)乙方(fang)違反協議條款，擔(dan)保人承擔(dan)乙方(fang)全部責任。 其他(ta)未經事(shi)宜，雙方(fang)協商補(bu)充(chong)解決。

　　甲 方(fang)： 乙 方(fang)：

　　擔保人：

　　生效日期 ：

分期付款協議書 篇2

　　甲方：xx縣太極(ji)開來置業有限責任(ren)公司(si)

　　乙方：

　　乙方(fang)于(yu)xx年xx月xx日購買位于(yu)山海大道與博愛路交叉口太極原鄉xx小(xiao)區xx號xx樓xx單(dan)元xx層xx戶(hu)房屋壹套，面(mian)積為(wei)xx平(ping)方(fang)米(mi)，合(he)同(tong)號為(wei)：xx，付款(kuan)方(fang)式為(wei)按揭，應付首付款(kuan)為(wei)xx，剩余(yu)房款(kuan)以銀行按揭方(fang)式支付。鑒于(yu)乙方(fang)由于(yu)個人(ren)原因未(wei)能在(zai)簽定《商品房買賣(mai)合(he)同(tong)》時付清首付款(kuan)全款(kuan)，雙(shuang)方(fang)就(jiu)此達成如(ru)下補充協(xie)議(yi)：

　　一、甲乙(yi)雙方在簽(qian)訂《商品房買(mai)賣合同》時(shi)，支(zhi)付部分首(shou)付款，計萬元(大(da)寫元)，剩余首(shou)付款為元(大(da)寫元)乙(yi)方需向甲方出具欠條。

　　二、乙方承(cheng)諾首(shou)付欠款按以下方式(shi)與(yu)時間進(jin)行支付：

　　第(di)一次還(huan)款：20xx年xx月xx日前，還(huan)xx元；

　　第二(er)次還款(kuan)：20xx年xx月xx日前，還xx元；

　　第三(san)次(ci)還款：20xx年xx月xx日(ri)前，還xx元；此次(ci)還清(qing)欠款總金額。

　　若乙方未按(an)本(ben)協議約定日期付款，按(an)以下方式(shi)處(chu)理：

　　1、逾期在30日之內，自本協議規定的應付(fu)款期限之第(di)二天起至實際支(zhi)付(fu)應付(fu)款之日止(zhi)，乙方向甲方按日支(zhi)付(fu)逾期應付(fu)款萬分之三的違約(yue)金，《商品房買賣合(he)同》繼續履行(xing)；

　　2、逾(yu)期超(chao)過30日(ri)的(de)(de)，甲(jia)方(fang)有(you)權解除(chu)合(he)同，并有(you)權將該房(fang)產另行出(chu)售而無需征(zheng)得(de)乙(yi)(yi)方(fang)同意。甲(jia)方(fang)解除(chu)合(he)同的(de)(de)，乙(yi)(yi)方(fang)按(an)總(zong)房(fang)款(kuan)的(de)(de)3%向(xiang)甲(jia)方(fang)支付(fu)違(wei)約(yue)金。乙(yi)(yi)方(fang)愿意繼(ji)續(xu)(xu)履行合(he)同的(de)(de)，經甲(jia)方(fang)同意，合(he)同繼(ji)續(xu)(xu)履行，自本協議規定應付(fu)款(kuan)之(zhi)(zhi)第(di)二(er)天起至實(shi)際支付(fu)應付(fu)款(kuan)之(zhi)(zhi)日(ri)止，乙(yi)(yi)方(fang)按(an)日(ri)向(xiang)甲(jia)方(fang)支付(fu)逾(yu)期應付(fu)款(kuan)千分之(zhi)(zhi)四(si)的(de)(de)違(wei)約(yue)金。

　　三、乙方未按照本(ben)協議(yi)約定日(ri)(ri)期(qi)付清剩(sheng)余(yu)首付款的(de)，甲(jia)方有權順延《商品房買賣合同(tong)》中約定交房日(ri)(ri)期(qi)。

　　四、本(ben)協議(yi)為《商品(pin)房(fang)買賣合同(tong)》的補充協議(yi)，如內(nei)容與(yu)《商品(pin)房(fang)買賣合同(tong)》相沖(chong)突的，以(yi)本(ben)協議(yi)為準。

　　五、本協議一(yi)式貳份，甲乙雙方各執一(yi)份，自雙方簽字之日起生效。

　　（以下無正(zheng)文內(nei)容(rong)）

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

分期付款協議書 篇3

　　甲方：長垣縣太極開來置業有限責(ze)任(ren)公(gong)司

　　乙方：

　　乙方(fang)于(yu)(yu)xx年(nian)xx月xx日(ri)購買位于(yu)(yu)山海大道與博愛路交(jiao)叉口太極原鄉xx小區xx號(hao)xx樓xx單元xx層(ceng)xx戶房屋(wu)壹套，面積(ji)為xx平(ping)方(fang)米，合同號(hao)為：xx，付(fu)款(kuan)(kuan)(kuan)方(fang)式為按(an)揭，應(ying)付(fu)首付(fu)款(kuan)(kuan)(kuan)為xx，剩余房款(kuan)(kuan)(kuan)以銀行按(an)揭方(fang)式支付(fu)。鑒于(yu)(yu)乙方(fang)由于(yu)(yu)個(ge)人(ren)原因未能在簽定《商品房買賣合同》時付(fu)清首付(fu)款(kuan)(kuan)(kuan)全款(kuan)(kuan)(kuan)，雙方(fang)就此達成(cheng)如下補(bu)充(chong)協議：

　　一、甲(jia)乙(yi)雙(shuang)方(fang)在簽訂(ding)《商品房(fang)買賣合同》時，支(zhi)付(fu)部(bu)分首付(fu)款(kuan)，計萬(wan)元(yuan)(大(da)寫元(yuan))，剩余(yu)首付(fu)款(kuan)為元(yuan)(大(da)寫元(yuan))乙(yi)方(fang)需向甲(jia)方(fang)出(chu)具(ju)欠條。

　　二、乙方承諾首(shou)付(fu)欠款(kuan)按以下方式與時間進(jin)行支付(fu)：

　　第(di)一(yi)次還(huan)款：20xx年xx月(yue)xx日(ri)前，還(huan)xx元；

　　第二次還款：20xx年xx月xx日(ri)前，還xx元；

　　第(di)三次還款(kuan)：20xx年(nian)xx月xx日前(qian)，還xx元；此次還清欠款(kuan)總金額分期付款(kuan)協議書(shu)(shu)5篇分期付款(kuan)協議書(shu)(shu)5篇。

　　若(ruo)乙方未按本協議(yi)約定日(ri)期付款，按以下方式處(chu)理：

　　1、逾期(qi)(qi)在30日之內(nei)，自本(ben)協議規定的應(ying)付款期(qi)(qi)限之第二天(tian)起至實際支付應(ying)付款之日止，乙方向甲方按日支付逾期(qi)(qi)應(ying)付款萬分之三(san)的違約(yue)金，《商品房買賣合同》繼續(xu)履行；

　　2、逾(yu)期(qi)超(chao)過30日的(de)，甲(jia)方有(you)權解除(chu)合同，并(bing)有(you)權將該房產另(ling)行出售而無（單間租房協議書）

　　需征得乙方(fang)(fang)同意。甲(jia)方(fang)(fang)解除合同的，乙方(fang)(fang)按總房(fang)款(kuan)的3%向甲(jia)方(fang)(fang)支(zhi)付違(wei)約金。乙方(fang)(fang)愿意繼(ji)續履(lv)行合同的，經甲(jia)方(fang)(fang)同意，合同繼(ji)續履(lv)行，自本協議規(gui)定(ding)應付款(kuan)之第二天起至實際(ji)支(zhi)付應付款(kuan)之日(ri)止，乙方(fang)(fang)按日(ri)向甲(jia)方(fang)(fang)支(zhi)付逾(yu)期(qi)應付款(kuan)千分(fen)之四的違(wei)約金。

　　三、乙(yi)方(fang)未(wei)按照本(ben)協議(yi)約定日期付清(qing)剩余首付款的，甲(jia)方(fang)有權順(shun)延(yan)《商品房買(mai)賣合同》中約定交房日期。

　　四、本協(xie)議為《商品(pin)房買賣合(he)(he)同》的補(bu)充協(xie)議，如內容與(yu)《商品(pin)房買賣合(he)(he)同》相沖(chong)突(tu)的，以(yi)本協(xie)議為準分(fen)期付款協(xie)議書5篇合(he)(he)同范本。

　　五、本協(xie)議一式(shi)貳份，甲乙雙(shuang)方各(ge)執一份，自雙(shuang)方簽字之(zhi)日起生(sheng)效。

　　（以下無正文內容）

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

分期付款協議書 篇4

　　甲 方：三一汽車(che)起重機械有限公司

　　法定代表人：

　　住 所 地：

　　乙 方：

　　身份證號碼：

　　住 所 地：

　　年 月 日，在甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)與(yu)乙(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)簽訂的起重機(ji)產品買賣合(he)(he)同(tong)（合(he)(he)同(tong)編號(hao)： ）中約(yue)定(ding)乙(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)通(tong)過銀行按揭方(fang)(fang)(fang)(fang)式購買甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)生產的三一牌汽車起重機(ji)一臺(tai)（設備編號(hao)： ）。依照合(he)(he)同(tong)約(yue)定(ding)乙(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)應當向甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)支付(fu)(fu)首付(fu)(fu)款(kuan)人民(min)幣 元，現因乙(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)資金(jin)不足，乙(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)實際向甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)支付(fu)(fu)首付(fu)(fu)款(kuan)人民(min)幣 元，首付(fu)(fu)款(kuan)不足部分人民(min)幣 元，首付(fu)(fu)款(kuan)不足部分乙(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)請(qing)求甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)先行為乙(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)墊付(fu)(fu)。

　　現甲(jia)、乙雙方(fang)就甲(jia)方(fang)為乙方(fang)購(gou)買起重機所墊付(fu)款項的歸還事宜經(jing)平等協(xie)商，達成如下協(xie)議：

　　1、乙(yi)方應(ying)當自 年(nian) 月開(kai)始還款，分 月還清(qing)。

　　2、乙方(fang)每月(yue)(yue)應當償還甲方(fang)人民幣 元，每月(yue)(yue)還款日(ri)(ri)為當月(yue)(yue) 日(ri)(ri)之前。

　　3、如后期因銀行(xing)調整利息或者其他原(yuan)因導(dao)致(zhi)乙(yi)方月(yue)還(huan)款增(zeng)加的`，甲方為乙(yi)方多墊付部分(fen)由乙(yi)方在 年(nian) 月(yue) 日(ri)之前還(huan)清。

　　4、如乙方(fang)(fang)未及時、足額歸還甲方(fang)(fang)為(wei)其墊(dian)付的(de)款項，應(ying)當自違(wei)(wei)約之日(ri)次日(ri)起，向甲方(fang)(fang)支付違(wei)(wei)約金(jin)。違(wei)(wei)約金(jin)數額為(wei)還款不足額部分的(de)萬分之五/日(ri)，并計算(suan)復利，直至(zhi)乙方(fang)(fang)還清(qing)全部墊(dian)付款之日(ri)止。

　　5、如乙(yi)方(fang)累計二個月(yue)未及時(shi)、足額歸還甲(jia)方(fang)為(wei)其墊付的款項，則甲(jia)方(fang)有(you)(you)權(quan)采取(qu)任何形(xing)式的合(he)法(fa)追償(chang)，包(bao)括但不限于采取(qu)停止(zhi)售后服(fu)務(wu)、鎖機、訴訟或直接扣(kou)押該(gai)設備等措施，由(you)此產生的所有(you)(you)費用均(jun)由(you)乙(yi)方(fang)承擔，乙(yi)方(fang)對此無(wu)異議。

　　6、甲方對乙方購(gou)買的(de)設備(bei)采取停止售后服務、鎖機、訴訟或直接(jie)扣押該設備(bei)等措施造成的(de)乙方及相關第三方的(de)一切損(sun)失，均有乙方承(cheng)擔，甲方不(bu)承(cheng)擔任何責任。

　　7、本(ben)協(xie)議產生糾紛，雙方協(xie)商(shang)解決(jue)，協(xie)商(shang)不(bu)成，由甲方所在(zai)地法院(yuan)管轄。

　　8、本(ben)協議自雙(shuang)方簽字或(huo)蓋章后生(sheng)效。

　　9、本協議一式兩份，甲(jia)、乙雙(shuang)方各執(zhi)一份，各份具有相同的法(fa)律(lv)效(xiao)力。

　　10、在簽署本(ben)協(xie)議時，甲方(fang)就本(ben)協(xie)議的(de)全部(bu)條(tiao)(tiao)款(kuan)已向乙方(fang)、丙方(fang)進行了詳細的(de)說明(ming)和解釋，三(san)(san)方(fang)對本(ben)協(xie)議的(de)全部(bu)條(tiao)(tiao)款(kuan)均無疑(yi)議，并對三(san)(san)方(fang)有(you)關(guan)權(quan)利義務(wu)和責任限制或(huo)免除條(tiao)(tiao)款(kuan)的(de)法律有(you)準確無誤的(de)理解。

　　甲方： （簽章） 乙方： （簽章）

　　年 月 日 年 月 日

分期付款協議書 篇5

　　出賣人：XXX(以(yi)下簡稱甲方)

　　聯系地(di)址：聯系電話：

　　買受人： 身(shen)份證號：

　　家庭地(di)址： 聯系(xi)電話：

　　甲、乙雙(shuang)方本著自愿(yuan)的原則(ze)，就(jiu)所認購(gou)的商品房達成如下協議：

　　1、甲方開發位于(yu)孝感市(shi)火車站勝(sheng)利(li)街的陽光美苑(yuan)物業，現(xian)房出售(shou)。

　　2、 甲(jia)方(fang)同意乙方(fang)采用分期(qi)付款的(de)方(fang)式購買甲(jia)方(fang)開發的(de) XXXX 棟 單元(yuan) 號，建(jian)筑面(mian)積 平方(fang)米(mi)，單價為 元(yuan)/平方(fang)米(mi)，總價為 元(yuan)整。

　　3、分期付款方式

　　4、乙方(fang)應在本協議書簽訂(ding)后至 年 月 日前，帶(dai)齊相關資(zi)料到XXXX物管處簽訂(ding)《商品房(fang)(fang)買賣合(he)同》 ，同時交清購(gou)房(fang)(fang)款，乙方(fang)交付的購(gou)房(fang)(fang)首付款無息轉(zhuan)為購(gou)房(fang)(fang)款的一部分。

　　5、若乙(yi)方(fang)(fang)未在(zai)(zai)本(ben)合同(tong)第 3 條(tiao)約(yue)(yue)定期限內(nei)簽訂(ding)《商(shang)品房(fang)買賣合同(tong)》,則甲方(fang)(fang)有(you)權將該物(wu)(wu)業 另行(xing)出售，乙(yi)方(fang)(fang)購房(fang)首(shou)付款不予(yu)退(tui)還；甲方(fang)(fang)在(zai)(zai)本(ben)合同(tong)第 3 條(tiao)約(yue)(yue)定的時(shi)間內(nei)，若將乙(yi)方(fang)(fang)所 認購物(wu)(wu)業另行(xing)出售，則甲方(fang)(fang)雙倍(bei)退(tui)還乙(yi)方(fang)(fang)所付購房(fang)款。

　　6、乙(yi)方(fang)(fang)保證本合(he)同的(de)姓名、身份證號、聯系方(fang)(fang)式準確、有效。否則，因(yin)此造(zao)成的(de)責任 及后果(guo)均由乙(yi)方(fang)(fang)承擔。

　　7、本合同如發生爭議(yi)，雙方應協商解決，協商不成時(shi)，可(ke)依法向人民(min)法院起訴。

　　8、本(ben)合同(tong)壹式貳份（甲乙雙(shuang)(shuang)方(fang)各(ge)持壹份） ，經雙(shuang)(shuang)方(fang)蓋(gai)章或(huo)簽字(zi)即生效。雙(shuang)(shuang)方(fang)簽訂《商品 房(fang)買賣合同(tong)》后本(ben)協議自動作(zuo)廢。

　　甲方： 乙方（簽(qian)章） ：

　　簽訂時間： 年 月(yue) 日

分期付款協議書 篇6

　　編號：_________

　　委托(tuo)人：_________

　　地址：_________

　　受(shou)托銀行(xing)：_________

　　地址：_________

　　委托人_________擬向(xiang)_________（供貨人或出租人）購入(ru)（或租賃）_________，同時按照《_________擔保業務暫(zan)行(xing)辦法》向(xiang)_________（受托銀行(xing)）申(shen)請出具不可撤銷的保函(han)。為(wei)此，委托人、受托銀行(xing)雙方達成本協(xie)議。

　　一(yi)、委托人向_________購入(ru)（租賃）_________用于_________，期(qi)限(xian)_________天，貸款(kuan)（租金）每月(yue)（日）按_________％（‰）償(chang)付(fu)(fu)（交付(fu)(fu)），由受托銀行(xing)出具(ju)以(yi)_________為受益(yi)人，擔保(bao)金額_________元的(de)有（或無）條件不可(ke)撤銷保(bao)函。

　　二(er)、保(bao)函(han)自受(shou)益(yi)人接受(shou)之日起(qi)生(sheng)效，截止日期為_________年_________月_________日。

　　三、委托(tuo)人按以下(xia)要求在受托(tuo)銀行存入(ru)保證金，用于(yu)保函項(xiang)下(xia)的專項(xiang)支(zhi)付資金：_________年_________月_________日(ri)存入(ru)_________元(yuan)，_________。

　　四、受(shou)(shou)托(tuo)銀(yin)行出具保(bao)函(han)(han)之(zhi)前(qian)，委(wei)(wei)托(tuo)人(ren)提(ti)交由具有(you)企(qi)業法人(ren)資格的_________（第(di)三方(fang)反(fan)擔保(bao)人(ren)）提(ti)供(gong)的受(shou)(shou)益(yi)人(ren)為(wei)_________（受(shou)(shou)托(tuo)銀(yin)行），擔保(bao)額度(du)為(wei)_________元的反(fan)擔保(bao)函(han)(han)。委(wei)(wei)托(tuo)人(ren)不能按期(qi)支(zhi)付貨(huo)款（租(zu)金）由受(shou)(shou)托(tuo)銀(yin)行代為(wei)支(zhi)付時，_________（第(di)三方(fang)反(fan)擔保(bao)人(ren)）應(ying)在規定(ding)期(qi)限內代委(wei)(wei)托(tuo)人(ren)償付受(shou)(shou)托(tuo)銀(yin)行所墊資金。（反(fan)擔保(bao)函(han)(han)應(ying)于本協議(yi)生效前(qian)提(ti)供(gong)）

　　受托(tuo)銀行(xing)出(chu)具保函之前(qian)，委(wei)托(tuo)人以可轉(zhuan)讓的自有資(zi)產_________元（其中(zhong)國庫券(quan)(quan)(quan)_________元，金融(rong)債(zhai)券(quan)(quan)(quan)_________元，企業債(zhai)券(quan)(quan)(quan)_________元）抵(di)(di)押給受托(tuo)銀行(xing)，委(wei)托(tuo)人不能按期償付(fu)(fu)受托(tuo)銀行(xing)墊付(fu)(fu)的資(zi)金時，受托(tuo)銀行(xing)有權將抵(di)(di)押財(cai)產折價或(huo)變賣，并(bing)從變賣抵(di)(di)押財(cai)產的價款中(zhong)優(you)先(xian)受償。

　　五、保函(han)有(you)效期內，受(shou)(shou)益(yi)人(ren)(ren)憑保函(han)和證(zheng)明其與委(wei)(wei)托人(ren)(ren)債務(wu)關系(xi)的文件，有(you)權要求(qiu)受(shou)(shou)托銀(yin)(yin)行從(cong)委(wei)(wei)托人(ren)(ren)存款(kuan)中支(zhi)付(fu)貸款(kuan)（租金），受(shou)(shou)托銀(yin)(yin)行審查無誤后通知委(wei)(wei)托人(ren)(ren)并從(cong)委(wei)(wei)托人(ren)(ren)結(jie)算保證(zheng)金存款(kuan)戶(hu)劃(hua)付(fu)。保證(zheng)金存款(kuan)帳戶(hu)不足支(zhi)付(fu)的，可從(cong)委(wei)(wei)托人(ren)(ren)其他帳戶(hu)支(zhi)付(fu)。

　　六(liu)、受托(tuo)銀行(xing)代付貨款(kuan)(kuan)（租金）后，享有此(ci)債務追償權，委托(tuo)人(ren)予(yu)以承認，并承擔墊付款(kuan)(kuan)項的(de)利息。委托(tuo)人(ren)應在接到受托(tuo)銀行(xing)通(tong)知的(de)_________日內，歸還受托(tuo)行(xing)墊付款(kuan)(kuan)項及利息。

　　七(qi)、受托銀行代墊款(kuan)項，按建設銀行其它貸(dai)款(kuan)計收利息，超過_________日不還，按逾期貸(dai)款(kuan)加收_________％利息。

　　八、委托(tuo)人(ren)與受益(yi)人(ren)之(zhi)間有關經(jing)濟合同事宜如(ru)發生變更(geng)，委托(tuo)人(ren)應(ying)事先(xian)通(tong)知受托(tuo)銀(yin)行，在得到受托(tuo)銀(yin)行書面認可(ke)后方(fang)可(ke)變更(geng)。

　　九、委托(tuo)人(ren)應按(an)保函額(e)度(du)的_________‰的費率按(an)年(nian)向受托(tuo)銀行支付擔保費用。共計(ji)_________元(yuan)，于每年(nian)_________月_________日_________次交納。

　　十、本協(xie)議(yi)一式二份，委托(tuo)人(ren)、受(shou)托(tuo)銀行各執一份。協(xie)議(yi)任何條款的修改或變更，必(bi)須經雙方同意。

　　十一、本協議自_________年(nian)_________月_________日起生效，雙方義(yi)務履行完(wan)畢后失效。

　　十(shi)二、本協議未盡事(shi)宜(yi)依照(zhao)《中國人民建設(she)銀行擔保業(ye)務暫(zan)行辦(ban)法》辦(ban)理。

　　委(wei)托(tuo)人（公章(zhang)）：_________ 受托(tuo)銀行(xing)（公章(zhang)）：_________

　　法定(ding)代表人(ren)（簽字(zi)）：_________ 法定(ding)代表人(ren)（簽字(zi)）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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