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工傷私了協議書
在(zai)社會一步步向前發(fa)展的(de)今天，需(xu)要使用協議的(de)場(chang)合越來越多，簽訂協議可以約束(shu)雙方履行(xing)責任(ren)。想寫協議卻不知道該請(qing)教誰(shui)？下面是小編整理(li)的(de)工傷(shang)私了協議書，僅供(gong)參考，歡迎(ying)大家閱(yue)讀。
工傷私了協議書1
甲方（用人單位）：＊＊＊市(shi)＊＊＊有限公司
乙方（勞動者(zhe)）：
甲、乙雙方(fang)就乙方(fang)在20xx年4月13日上班時間(jian)受(shou)傷(shang)補(bu)償(chang)事宜，經友好(hao)協(xie)商后，乙方(fang)要(yao)求與公司(si)達成如下協(xie)議(yi)：
受(shou)傷事實確認(ren)：20xx年4月13日(ri)乙方(fang)在(zai)甲(jia)方(fang)生產(chan)場所(suo)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)時，在(zai)5米高作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)平臺(tai)摔下，當時甲(jia)方(fang)在(zai)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)現場未采取任何安(an)全(quan)措施，致使(shi)乙方(fang)墜地受(shou)傷，乙方(fang)身上創傷五處(chu)，
左眼眼瞼縫合(he)數針，致(zhi)使左眼不能(neng)完全睜(zheng)開，視力受(shou)到影響，
左手橈骨(gu)粉(fen)碎性骨(gu)折，術后恢復(fu)好之后，左手力量受到(dao)影(ying)響，不能做重(zhong)活，
左腿(tui)髖臼骨折，恢復(fu)好之后(hou)，行(xing)動(dong)受到影響，嚴重影響工作和生活自理(li)能力，
左側骨盆骨折，恢復之后對(dui)正(zheng)常(chang)行動(dong)產生一定(ding)的影響，
左(zuo)腳(jiao)第五趾粉碎性骨折，對正(zheng)常的站立及(ji)行(xing)走產生一定的障(zhang)礙。
甲乙(yi)雙方對(dui)以(yi)上(shang)傷(shang)情及傷(shang)情對(dui)以(yi)后工作和生(sheng)活(huo)產生(sheng)的影響(xiang)確認(ren)無誤。
甲方(fang)在治(zhi)療期間第(di)(di)一時(shi)間墊付醫藥(yao)費(fei)，并(bing)且在乙(yi)方(fang)受傷(shang)后第(di)(di)一時(shi)間送往醫院進行(xing)治(zhi)療，讓乙(yi)方(fang)的(de)傷(shang)情及時(shi)得(de)到(dao)控(kong)制，讓乙(yi)方(fang)家屬急切的(de)心(xin)情得(de)到(dao)寬慰。本著友好協(xie)商(shang)的(de)原則甲乙(yi)雙方(fang)達成以下協(xie)議，支付款項包(bao)括(kuo)但不限于醫療費(fei)、傷(shang)殘補(bu)助金、停工(gong)留薪、生活護理費(fei)。
雙方協(xie)商一(yi)致(zhi)，根據《工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)保險條例(li)》、《＊＊省工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)保險實(shi)施辦(ban)法》、《河北(bei)省工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)職工(gong)(gong)(gong)(gong)配置(zhi)輔(fu)助器(qi)具管理暫行辦(ban)法》、《勞動(dong)能力鑒定職工(gong)(gong)(gong)(gong)工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)與職業病致(zhi)殘等(deng)級》等(deng)行政法規和法律文(wen)件達成以下(xia)賠償內(nei)容。
法律依據：《工(gong)傷(shang)(shang)保(bao)險條例》第30條第3款。治療(liao)工(gong)傷(shang)(shang)所需費用(yong)符合工(gong)傷(shang)(shang)保(bao)險診療(liao)項目(mu)目(mu)錄、工(gong)傷(shang)(shang)保(bao)險藥品(pin)目(mu)錄、工(gong)傷(shang)(shang)保(bao)險住(zhu)院服務標準。
包括：住(zhu)院期間(jian)(jian)、康(kang)(kang)復訓(xun)練期間(jian)(jian)、工傷復發(fa)期間(jian)(jian)的醫療(liao)費(fei)用(yong)。因乙方身(shen)體(ti)多處骨折，年齡(ling)較大，恢(hui)復期間(jian)(jian)及恢(hui)復后(hou)由(you)此次工傷引(yin)起的并發(fa)癥和對身(shen)體(ti)帶來的負(fu)面(mian)作用(yong)進行(xing)治療(liao)和康(kang)(kang)復，中間(jian)(jian)產生(sheng)的費(fei)用(yong)由(you)甲方負(fu)責(ze)。并且甲方先行(xing)墊付治療(liao)和康(kang)(kang)復費(fei)用(yong)。
傷殘(can)補助(zhu)金、乙(yi)(yi)方(fang)在受(shou)傷恢復后由于傷情帶來的(de)(de)(de)`身體和精神上的(de)(de)(de)創傷對乙(yi)(yi)方(fang)以后的(de)(de)(de)工作和生活(huo)帶來不可(ke)估量的(de)(de)(de)負面影(ying)響，乙(yi)(yi)方(fang)需要甲方(fang)支(zhi)付傷殘(can)補助(zhu)金，補助(zhu)標準（原工資的(de)(de)(de)85％＊2100）1785×補助(zhu)期限25個月(yue)＝44625元(yuan)
生(sheng)(sheng)活護理費，由于乙方(fang)生(sheng)(sheng)活大部分不(bu)能自(zi)理，因此乙方(fang)根據相關法律法規向(xiang)甲方(fang)提出(chu)生(sheng)(sheng)活護理費用，直至乙方(fang)年滿(man)60周歲共(gong)計xxxxxxx元(yuan)。
乙方自愿放(fang)棄(qi)其它任何(he)(he)經濟賠償要求，也放(fang)棄(qi)向(xiang)(xiang)有關部(bu)門提起工(gong)傷(shang)認(ren)定(ding)、工(gong)傷(shang)等級認(ren)定(ding)及仲(zhong)裁或訴訟的主張，除協議所(suo)列內容(rong)乙方今后不會以任何(he)(he)理(li)由再向(xiang)(xiang)甲方追討任何(he)(he)待遇及經濟補償。
本協議(yi)一(yi)式兩份，雙方(fang)(fang)各執一(yi)份，自雙方(fang)(fang)簽署之日起生效。
甲方：乙方：
（簽章）：（乙(yi)方代(dai)表簽名）：
經辦人：身(shen)份(fen)證號：
工傷私了協議書2
甲方：
乙方：
鑒于(yu)甲(jia)方(fang)于(yu)____年(nian)____月____日(ri)在石家莊工(gong)地由于(yu)違反安全操(cao)作規(gui)(gui)程導(dao)致受傷(shang)一事(shi)，依照國家有關(guan)法(fa)律(lv)及石家莊地方(fang)法(fa)規(gui)(gui)等有關(guan)規(gui)(gui)定(ding)，雙方(fang)對(dui)相關(guan)的(de)(de)法(fa)律(lv)法(fa)規(gui)(gui)、是否屬于(yu)工(gong)傷(shang)及其處理結果均已清楚的(de)(de)了解(jie)(jie)。為解(jie)(jie)決甲(jia)方(fang)工(gong)傷(shang)事(shi)宜，甲(jia)、乙雙方(fang)本(ben)著(zhu)實事(shi)求是的(de)(de)'精神(shen)，平等協商、互諒互讓，依據《工(gong)傷(shang)保(bao)險條例(li)》，達(da)成協議如下(xia)：
一、賠償金額：
1、甲、乙(yi)(yi)雙方一致(zhi)確認(ren)，乙(yi)(yi)方于20__年6月1日前已支付(fu)甲方兩次住院醫藥費共(gong)計(ji)人民幣￥元(yuan)，乙(yi)(yi)方還已支付(fu)甲方停職留薪期工資(zi)、經(jing)濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元(yuan)。
2、在本協議第一(yi)(yi)(yi)條確(que)認金額的基礎(chu)上，甲、乙(yi)雙(shuang)方同意(yi)：乙(yi)方再一(yi)(yi)(yi)次(ci)(ci)性(xing)支付甲方各項(xiang)賠償金(包括但不(bu)限(xian)于解除勞動關系之經濟補(bu)償金、一(yi)(yi)(yi)次(ci)(ci)性(xing)傷殘補(bu)助(zhu)金、工傷醫療(liao)(liao)補(bu)助(zhu)金、一(yi)(yi)(yi)次(ci)(ci)性(xing)傷殘就業(ye)補(bu)助(zhu)金、停工留薪工資、伙食補(bu)助(zhu)、醫療(liao)(liao)費、傷殘津貼、生活護理(li)費、工傷復發醫療(liao)(liao)費、后(hou)續(xu)醫藥費、醫療(liao)(liao)器具費等相關費用)共計人民幣(bi)元整(zheng)。甲方自愿放棄其他請求，雙(shuang)方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xie)(xie)議第一條第2項(xiang)確認的(de)款(kuan)項(xiang)，在本協(xie)(xie)議簽定之日即(ji)付(fu)人民(min)幣(bi);20__年8月31日前付(fu)人民(min)幣(bi);余款(kuan)人民(min)幣(bi)于(yu)20__年12月31日前付(fu)清(qing)。乙方(fang)(fang)(fang)可以通過銀(yin)行(xing)匯款(kuan)方(fang)(fang)(fang)式支付(fu)上述款(kuan)項(xiang)，甲方(fang)(fang)(fang)的(de)銀(yin)行(xing)賬戶為(wei)：.三、甲、乙雙方(fang)(fang)(fang)一致同意：自(zi)本協(xie)(xie)議簽訂之日起，雙方(fang)(fang)(fang)勞動關系(xi)解(jie)除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額(e)權利;
五、甲方(fang)自(zi)愿(yuan)放(fang)棄基于雙方(fang)勞動(dong)關系發(fa)生(sheng)及解除所產生(sheng)的各項權利;
六、本(ben)協議(yi)簽訂后(hou)雙方(fang)再無任(ren)(ren)(ren)何糾葛，甲方(fang)不得再以任(ren)(ren)(ren)何理由(you)追究(jiu)乙(yi)方(fang)任(ren)(ren)(ren)何責任(ren)(ren)(ren)。甲方(fang)自愿放(fang)棄就雙方(fang)解除勞動關系后(hou)所享有的(de)仲裁(cai)、訴訟的(de)權利(li)。
七、違約責任：
1、乙(yi)方遲延(yan)付(fu)款(kuan)的，甲方有權要(yao)求(qiu)乙(yi)方一次性支(zhi)付(fu)余款(kuan)，并有權要(yao)求(qiu)乙(yi)方按照銀行同期貸款(kuan)利息的兩倍支(zhi)付(fu)利息。
2、因任何一方違(wei)約而導(dao)致訴訟、仲裁(cai)或(huo)申請強制執行的，應當(dang)向對方支付實現(xian)債(zhai)權的費(fei)(fei)用，包括但不限于調(diao)查取(qu)證(zheng)費(fei)(fei)、交通(tong)(tong)、通(tong)(tong)訊費(fei)(fei)、誤(wu)工費(fei)(fei)(每天50元)、公證(zheng)費(fei)(fei)、律師費(fei)(fei)。
八、以上條款雙(shuang)方均自(zi)愿遵(zun)守(shou)。
九、本協(xie)(xie)議自甲、乙雙方簽字、蓋章(zhang)之日起生效(xiao)，本協(xie)(xie)議一(yi)式貳份(fen)，雙方各執(zhi)壹(yi)份(fen)。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：____年____月____日
日期：____年____月(yue)____日
工傷私了協議書3
協(xie)議人：____________廠(chang)(以下簡稱甲方)
協議(yi)人(ren)：____________(以下簡稱乙方)
乙(yi)方(fang)(fang)于____年被甲(jia)方(fang)(fang)聘為該廠(chang)工(gong)(gong)人。____年____月____日____，乙(yi)方(fang)(fang)在工(gong)(gong)作(zuo)的車(che)間廠(chang)房(fang)蓋(gai)瓦時，不慎從房(fang)頂上(shang)摔下致頭部受傷。事發后(hou)，甲(jia)方(fang)(fang)將乙(yi)方(fang)(fang)送到(dao)醫(yi)院(yuan)進行治(zhi)療(liao)(liao)15日，并支付了全(quan)部醫(yi)療(liao)(liao)費用。____年____月____日，乙(yi)方(fang)(fang)再次到(dao)醫(yi)院(yuan)做后(hou)續醫(yi)療(liao)(liao)手術，現已痊愈。為解決乙(yi)方(fang)(fang)工(gong)(gong)傷事宜，甲(jia)、乙(yi)雙方(fang)(fang)方(fang)(fang)本著(zhu)平等協商、互諒互讓的原則(ze)，依據《工(gong)(gong)傷保險條(tiao)例》，經(jing)協商達(da)成(cheng)協議如(ru)下：
一(yi)、由甲方(fang)一(yi)次性(xing)賠償(chang)乙方(fang)后續醫(yi)療費(fei)、工(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)傷(shang)(shang)殘補(bu)助金、一(yi)次性(xing)醫(yi)療和就業補(bu)助業、工(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)期(qi)間工(gong)(gong)(gong)資、護理費(fei)、伙食(shi)費(fei)、交通(tong)費(fei)、經(jing)濟補(bu)償(chang)等(deng)各(ge)項費(fei)用共(gong)計肆萬捌仟(qian)元整(48000.00元);
二、乙(yi)方(fang)領取上述各(ge)項費用后(hou)，雙方(fang)勞(lao)動關系立刻解除;
三、乙(yi)方領取上述各(ge)項費用(yong)后，乙(yi)方自(zi)愿放棄賠(pei)償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙(shuang)方勞動(dong)關(guan)系(xi)發生(sheng)及解除所產生(sheng)的`各項權利;
五、本協(xie)議一(yi)式叁份(fen)，雙(shuang)(shuang)方各持一(yi)份(fen)，律師事務所留存一(yi)份(fen)備查，自(zi)雙(shuang)(shuang)方簽(qian)章之日起生(sheng)效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工傷私了協議書4
協(xie)議人(ren)：xxx廠（以(yi)下(xia)簡稱甲方）
協議人：x（以下簡稱乙方(fang)）
乙(yi)方(fang)(fang)(fang)于xxxx年被甲方(fang)(fang)(fang)聘為(wei)該廠工(gong)人(ren)。xxxx年xxxx月xxxx日(ri)xxxx，乙(yi)方(fang)(fang)(fang)在工(gong)作的車(che)間廠房蓋瓦時，不慎從(cong)房頂上摔(shuai)下(xia)致頭部受(shou)傷(shang)。事(shi)發后，甲方(fang)(fang)(fang)將乙(yi)方(fang)(fang)(fang)送到醫院進行治療(liao)15日(ri)，并支付了全部醫療(liao)費用(yong)。xxxx年xxxx月xxxx日(ri)，乙(yi)方(fang)(fang)(fang)再次到醫院做后續(xu)醫療(liao)手術，現(xian)已痊愈。為(wei)解決乙(yi)方(fang)(fang)(fang)工(gong)傷(shang)事(shi)宜，甲、乙(yi)雙方(fang)(fang)(fang)方(fang)(fang)(fang)本著平等協(xie)商、互諒互讓(rang)的`原(yuan)則，依據《工(gong)傷(shang)保險條例(li)》，經(jing)協(xie)商達(da)成協(xie)議如(ru)下(xia)：
一、由甲方(fang)一次性賠(pei)償乙方(fang)后續醫療費、工傷傷殘補(bu)助金(jin)、一次性醫療和就業(ye)補(bu)助業(ye)、工傷期間工資、護理費、伙(huo)食(shi)費、交通費、經濟補(bu)償等(deng)各項費用共計肆萬捌仟(qian)元整（48000。00元）；
二、乙方(fang)領取上述各項費(fei)用后，雙(shuang)方(fang)勞動關系立刻解除(chu)；
三、乙(yi)方(fang)領取上述各(ge)項費(fei)用(yong)后，乙(yi)方(fang)自愿放棄賠償差(cha)額權(quan)利(li)；
四、乙方(fang)自(zi)愿(yuan)放(fang)棄基于雙(shuang)方(fang)勞動關系發(fa)生及解(jie)除所產生的(de)各項權(quan)利；
五、本協議一式叁份(fen)，雙(shuang)方各持(chi)一份(fen)，律師事務所留(liu)存一份(fen)備查，自雙(shuang)方簽章之日起生(sheng)效。
甲方：乙方：
xxxx年(nian)xx月xx日xxxx年(nian)xx月xx日
工傷私了協議書5
甲(jia)方：___________________________
協(xie)議(yi)編號：___________________
法定代(dai)表人：_____________________
簽訂(ding)地址：___________________
乙方：___________________________
簽(qian)訂(ding)日期：______年____月___日
身(shen)份證號(hao)碼：_____________________
本著公平合(he)理、協商一(yi)致的'原則，就乙(yi)方同甲方解(jie)除勞動關(guan)系一(yi)事，經雙方協商，達成(cheng)以(yi)下協議內容，共(gong)同遵守(shou)：
一(yi)、甲方于_____年_____月_____日(ri)一(yi)次性支付給乙(yi)方一(yi)次性工(gong)傷補(bu)償金(jin)、醫療補(bu)助(zhu)費、傷殘就業補(bu)助(zhu)金(jin)、工(gong)傷期間工(gong)資、伙食補(bu)助(zhu)、醫療費、經濟補(bu)償等各(ge)項費用共計(ji)人民幣________元；
二(er)、乙(yi)方領取上(shang)述各項費用(yong)后，雙方勞動(dong)關系立刻解除；
三、乙(yi)方領取上述各項費用后(hou)，乙(yi)方自愿放(fang)棄賠償(chang)差額權利(li)；
四、乙方自愿放(fang)棄基于雙方勞動關(guan)系(xi)發生及解除所產生的各項權利；
五、乙方自愿放(fang)棄就雙方解除勞(lao)動(dong)關系后所享有仲裁、訴(su)訟的權利。
六、本協議一式兩份，自(zi)雙方簽章之(zhi)日起生效。
甲(jia)方（蓋(gai)章）：____________________
乙方（簽字(zi)）：____________________
授權代理人：（簽字(zi)）_____________
授(shou)權代理人：（簽(qian)字(zi)）______________
地址：____________________________
地址：____________________________
郵政編碼：________________________
郵(you)政(zheng)編(bian)碼(ma)：________________________
聯系電話：________________________
聯系電話：________________________
工傷私了協議書6
甲方：_________________
性(xing)別(bie)：_________________出(chu)生年月：_________________身份證碼：_________________
家庭住址：_________________電(dian)話：_________________
乙(yi)方：_________________公司
住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒于(yu)(yu)甲(jia)方(fang)于(yu)(yu)______年______月(yue)______日(ri)在石家莊(zhuang)工(gong)地由于(yu)(yu)違(wei)反(fan)安全操作規程導致受傷一事，依照國(guo)家有關(guan)法(fa)(fa)(fa)律(lv)及(ji)石家莊(zhuang)地方(fang)法(fa)(fa)(fa)規等有關(guan)規定，雙方(fang)對相關(guan)的(de)法(fa)(fa)(fa)律(lv)法(fa)(fa)(fa)規、是否(fou)屬于(yu)(yu)工(gong)傷及(ji)其處(chu)理結果均已清(qing)楚的(de)了(le)解。為解決甲(jia)方(fang)工(gong)傷事宜，甲(jia)、乙雙方(fang)本著(zhu)實事求是的(de)精神，平等協商、互(hu)諒互(hu)讓，依據《工(gong)傷保險條例》，達成協議如下(xia)：
一、賠償金額：
1、甲(jia)、乙(yi)(yi)雙方一致確認，乙(yi)(yi)方于______年______月______日前已(yi)支(zhi)(zhi)付甲(jia)方兩次住院(yuan)醫藥費共(gong)計人民幣_____________￥元，乙(yi)(yi)方還已(yi)支(zhi)(zhi)付甲(jia)方停(ting)職留薪期(qi)工(gong)資、經濟(ji)補償(chang)金(jin)、傷殘就業補助金(jin)等部分賠(pei)償(chang)款_____________￥元。
2、在(zai)本協議第(di)一條確(que)認金(jin)(jin)(jin)額的基礎上，甲、乙(yi)雙方(fang)(fang)同意：乙(yi)方(fang)(fang)再一次性支付(fu)甲方(fang)(fang)各(ge)項(xiang)賠償(chang)金(jin)(jin)(jin)(包括(kuo)但不限(xian)于(yu)解(jie)除勞動關(guan)系之經濟補(bu)償(chang)金(jin)(jin)(jin)、一次性傷(shang)殘補(bu)助(zhu)金(jin)(jin)(jin)、工(gong)傷(shang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)補(bu)助(zhu)金(jin)(jin)(jin)、一次性傷(shang)殘就業補(bu)助(zhu)金(jin)(jin)(jin)、停工(gong)留(liu)薪(xin)工(gong)資、伙食補(bu)助(zhu)、醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)費、傷(shang)殘津(jin)貼、生活(huo)護理費、工(gong)傷(shang)復發醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)費、后續醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥費、醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)器具費等相(xiang)關(guan)費用)共(gong)計人民幣_____________元整。甲方(fang)(fang)自(zi)愿(yuan)放棄其他(ta)請求，雙方(fang)(fang)從此無(wu)涉。
二、付款期限：
本(ben)協議(yi)第一條(tiao)第2項(xiang)確認的(de)款(kuan)項(xiang)，在本(ben)協議(yi)簽定之日(ri)(ri)即付(fu)人(ren)民幣;______年(nian)______月(yue)______日(ri)(ri)前付(fu)人(ren)民幣;余款(kuan)人(ren)民幣于______年(nian)______月(yue)______日(ri)(ri)前付(fu)清(qing)。乙方(fang)(fang)可以通過銀行匯款(kuan)方(fang)(fang)式支(zhi)付(fu)上述款(kuan)項(xiang)，甲方(fang)(fang)的(de)銀行賬戶為(wei)：_________________。
三、甲、乙雙方一致同意：自本(ben)協(xie)議簽訂(ding)之日起(qi)，雙方勞動關系(xi)解除。
四、自協議簽訂(ding)之日起，乙方自愿放棄(qi)賠償差額權利;
五、甲方(fang)自愿放棄基于雙方(fang)勞動關系發生及(ji)解除(chu)所產生的各項(xiang)權利;
六、本(ben)協議簽訂后雙方(fang)再(zai)無任何(he)糾(jiu)葛，甲方(fang)不得再(zai)以任何(he)理由(you)追究乙方(fang)任何(he)責(ze)任。甲方(fang)自愿(yuan)放棄就雙方(fang)解(jie)除勞動關系后所享(xiang)有的仲裁、訴訟的'權(quan)利。
七、違約責任：
1、乙方(fang)(fang)遲(chi)延付款的，甲方(fang)(fang)有權要求乙方(fang)(fang)一次性支付余款，并有權要求乙方(fang)(fang)按照銀行同期貸(dai)款利(li)息(xi)(xi)的兩倍支付利(li)息(xi)(xi)。
2、因任何一(yi)方違約而(er)導致(zhi)訴訟、仲(zhong)裁或申請強制執行的，應當向對(dui)方支付(fu)實(shi)現債權的費(fei)用，包括但(dan)不限于調查取證費(fei)、交通、通訊(xun)費(fei)、誤工費(fei)(每天_____________元(yuan))、公證費(fei)、律師費(fei)。
八、以上條款(kuan)雙(shuang)方(fang)均自(zi)愿(yuan)遵守。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方(fang)：_________________
___________年_______月(yue)_____日(ri)
工傷私了協議書7
甲方(fang)（單位）：____小區項目(mu)部
乙(yi)方（工人）：________
身份證號：________
乙方(fang)于____年__月__日發生傷害事故，經(jing)(jing)治療后(hou)復(fu)查，現(xian)已康(kang)復(fu)。為(wei)妥善(shan)解決(jue)乙方(fang)受傷事宜(yi)，甲乙雙方(fang)本著平等自愿、互諒互讓的原(yuan)則，經(jing)(jing)友(you)好協商達成如下協議：
自乙方(fang)(fang)受(shou)傷之(zhi)日(ri)起(qi)截止本協議簽訂之(zhi)日(ri)所實際發生(sheng)的(de)和其它應當由甲(jia)(jia)方(fang)(fang)支付(fu)的(de)醫療費等各項費用共(gong)計(ji)人民幣：____元（大寫：________，在本協議簽訂之(zhi)前已由甲(jia)(jia)方(fang)(fang)全部付(fu)清，協議簽訂之(zhi)后乙方(fang)(fang)不得(de)再以任(ren)何理由向甲(jia)(jia)方(fang)(fang)主張前期間發生(sheng)的(de).任(ren)何費用。
經甲乙(yi)雙方(fang)協商(shang)同意(yi)，甲方(fang)再向(xiang)乙(yi)方(fang)一次性支付交(jiao)通費(fei)、護理費(fei)及誤(wu)工費(fei)等其它費(fei)用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。
甲(jia)乙雙(shuang)方(fang)(fang)簽署本協(xie)議后，勞動關系即行(xing)終止。同(tong)時乙方(fang)(fang)承(cheng)(cheng)諾不再(zai)以任(ren)何(he)形(xing)式、任(ren)何(he)理由向(xiang)甲(jia)方(fang)(fang)要求其他任(ren)何(he)費(fei)用或(huo)承(cheng)(cheng)擔任(ren)何(he)責任(ren)。
本協議為雙方平(ping)等、自愿協商的結果，是雙方真(zhen)實意思的表示，并且(qie)公(gong)平(ping)、合理。
本協(xie)議(yi)內容甲(jia)乙雙(shuang)方(fang)已(yi)經全文閱讀(du)并理解無(wu)誤，甲(jia)乙雙(shuang)方(fang)明白(bai)違反本協(xie)議(yi)所涉及的后(hou)果(guo)，甲(jia)乙雙(shuang)方(fang)對(dui)此協(xie)議(yi)處理結(jie)果(guo)完全滿意。
本(ben)協(xie)議一式(shi)兩份，甲乙雙方(fang)各(ge)執一份，協(xie)議自甲乙雙方(fang)簽字后即(ji)發(fa)生法律效力。
本協議為一(yi)次性終(zhong)結處(chu)理協議，雙方當事(shi)人應以此(ci)為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后(hou)身(shen)體或精神(shen)出現(xian)任何問題均與甲(jia)方無(wu)關。
甲方簽字：
乙方簽字：
時間：
工傷私了協議書8
甲方（用人單(dan)位）：
乙(yi)方（勞動者）：
甲、乙雙方就乙方在(zai)20____年4月13日(ri)上(shang)班時間受傷補償事宜(yi)，經(jing)友好協商(shang)后(hou)，乙方要求與公司達成(cheng)如(ru)下協議：
一、受(shou)傷事(shi)實確認：20____年4月13日乙方(fang)(fang)(fang)(fang)在甲方(fang)(fang)(fang)(fang)生產場(chang)所(suo)作業(ye)時，在5米高作業(ye)平臺摔下，當時甲方(fang)(fang)(fang)(fang)在作業(ye)現(xian)場(chang)未采取任(ren)何安全(quan)措(cuo)施，致使(shi)乙方(fang)(fang)(fang)(fang)墜(zhui)地受(shou)傷，乙方(fang)(fang)(fang)(fang)身上創傷五(wu)處，
1、左(zuo)(zuo)眼眼瞼(jian)縫合數針，致使左(zuo)(zuo)眼不(bu)能完(wan)全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受(shou)到影響，不能(neng)做重活，
3、左(zuo)腿髖臼骨折(zhe)，恢(hui)復好之后(hou)，行動(dong)受到(dao)影響，嚴重影響工(gong)作(zuo)和(he)生活自理能力，
4、左側骨盆骨折(zhe)，恢復之后對正常行動(dong)產生一(yi)定的影響，
5、左腳(jiao)第五趾粉(fen)碎(sui)性骨折，對(dui)正常的站立(li)及(ji)行走產生一定(ding)的障(zhang)礙(ai)。
甲乙雙方(fang)對以上傷情(qing)及傷情(qing)對以后工作和生(sheng)(sheng)活產生(sheng)(sheng)的影響確認(ren)無誤(wu)。
二、甲方(fang)(fang)在治(zhi)療(liao)(liao)(liao)期(qi)間第(di)一時間墊付(fu)醫(yi)藥費，并且在乙方(fang)(fang)受傷(shang)后第(di)一時間送往醫(yi)院進行治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，讓乙方(fang)(fang)的傷(shang)情及時得到控制，讓乙方(fang)(fang)家(jia)屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙(shuang)方(fang)(fang)達成以下協議，支付(fu)款(kuan)項包(bao)括但(dan)不(bu)限于醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費、傷(shang)殘補助金(jin)、停(ting)工(gong)留薪、生(sheng)活護(hu)理費。
雙方協(xie)商一致(zhi)，依據、：《工(gong)(gong)(gong)傷保險條例》、《河北省工(gong)(gong)(gong)傷保險實施辦法(fa)》、《河北省工(gong)(gong)(gong)傷職工(gong)(gong)(gong)配置輔助器具管理暫行(xing)辦法(fa)》、《勞動能(neng)力鑒定(ding)職工(gong)(gong)(gong)工(gong)(gong)(gong)傷與職業病致(zhi)殘等(deng)(deng)級》等(deng)(deng)行(xing)政法(fa)規和法(fa)律(lv)文件達成(cheng)以下(xia)賠償內容。
1、（一）醫療費
1、法律依據：《工傷(shang)保險(xian)條例》第30條第3款。治療(liao)工傷(shang)所需費用符合工傷(shang)保險(xian)診療(liao)項目目錄、工傷(shang)保險(xian)藥品目錄、工傷(shang)保險(xian)住院服(fu)務標準。
2、包(bao)括：住(zhu)院期(qi)(qi)間(jian)、康復訓練期(qi)(qi)間(jian)、工傷(shang)復發期(qi)(qi)間(jian)的醫(yi)療(liao)(liao)費用(yong)。因乙方身體(ti)多(duo)處骨折，年齡(ling)較大，恢復期(qi)(qi)間(jian)及恢復后由(you)此次工傷(shang)引起的并發癥和(he)對身體(ti)帶來的負(fu)面(mian)作用(yong)進行治療(liao)(liao)和(he)康復，中間(jian)產生的費用(yong)由(you)甲(jia)方負(fu)責。并且甲(jia)方先行墊付治療(liao)(liao)和(he)康復費用(yong)。
2、傷殘補(bu)(bu)助金、乙(yi)方在受(shou)傷恢復后由于傷情帶來的(de)身體和(he)精神上的(de)創傷對乙(yi)方以后的(de)工作和(he)生活帶來不可估(gu)量(liang)的(de)負面影響(xiang)，乙(yi)方需要甲方支付傷殘補(bu)(bu)助金，補(bu)(bu)助標(biao)準（原工資的(de)'85%x2100）1785×補(bu)(bu)助期限25個月=44625元(yuan)
3、生(sheng)活(huo)護理費，由于乙(yi)方(fang)生(sheng)活(huo)大(da)部分不能自理，因此乙(yi)方(fang)根(gen)據相關法律法規向(xiang)甲方(fang)提出生(sheng)活(huo)護理費用，直至乙(yi)方(fang)年(nian)滿60周歲共計×=
4、停(ting)工留薪(xin)期待遇：
第一、停工留薪(xin)期內，原工資福利(li)待遇不變，由所在單位按月支(zhi)付；
第二(er)、停工留薪期滿后仍需治療的，繼(ji)續享受工傷醫療待遇；
第(di)三、計算初始日期(qi)，20____年4月13日
第四(si)、計算標準(zhun)月(yue)薪2100元
第五、生(sheng)活(huo)不能自理的(de)工(gong)傷職工(gong)在停工(gong)留(liu)薪期需要(yao)護理的(de)，由(you)所在單位負責；
第六(liu)、停工(gong)留薪期內因(yin)工(gong)傷導致(zhi)死(si)(si)亡(wang)(wang)的(de)，按因(yin)工(gong)死(si)(si)亡(wang)(wang)處(chu)理享受全部(bu)的(de)工(gong)亡(wang)(wang)待遇
四(si)、乙方自愿放棄其它任(ren)何經濟賠償要求，也(ye)放棄向(xiang)有關部門提(ti)起工(gong)傷(shang)認定(ding)、工(gong)傷(shang)等級認定(ding)及仲裁或訴訟的主張，除(chu)協議所(suo)列內容(rong)乙方今(jin)后不會以任(ren)何理由再向(xiang)甲方追(zhui)討任(ren)何待遇及經濟補償。
五、本協議一(yi)式兩份，雙方各(ge)執一(yi)份，自(zi)雙方簽署之日起生效。
甲方(公(gong)章)：_________ 乙方(公(gong)章)：_________
法定代表人(ren)(簽(qian)字(zi))：_________ 法定代表人(ren)(簽(qian)字(zi))：_________
______年______月____日(ri) ______年______月____日(ri)
工傷私了協議書9
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙(yi)(yi)雙方(fang)現因乙(yi)(yi)方(fang)在(zai)__________________廠工作期間發(fa)生工傷事故的賠(pei)償(chang)問題，經_________人(ren)民(min)調解(jie)委員會調解(jie)，雙方(fang)在(zai)自愿(yuan)、平等協商一(yi)致的情況下達成如下協議：
一、乙(yi)方(fang)(fang)于20____年2月20日(ri)在甲方(fang)(fang)公司(si)工(gong)作過程中發生工(gong)傷，致使乙(yi)方(fang)(fang)左足(zu)第(di)一個(ge)及第(di)二個(ge)腳趾(zhi)斷裂，后甲方(fang)(fang)及時將乙(yi)方(fang)(fang)送往_________醫院接受(shou)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，治(zhi)療(liao)(liao)(liao)期間甲方(fang)(fang)已(yi)支付(fu)其(qi)在工(gong)傷治(zhi)療(liao)(liao)(liao)期間的(de)一切費用(含醫療(liao)(liao)(liao)費)，現已(yi)愈合出院。
二、現乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)要求(qiu)甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)就(jiu)上述工(gong)傷(shang)事(shi)故(gu)給(gei)予(yu)其賠(pei)(pei)償并(bing)提(ti)出辭(ci)職(zhi)(zhi)申請(qing)。雙方(fang)(fang)(fang)(fang)經協商一(yi)(yi)致，同意乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)的(de)'辭(ci)職(zhi)(zhi)申請(qing)，確定與乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)解除勞動關系，并(bing)由甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)支付給(gei)乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)一(yi)(yi)次(ci)性(xing)工(gong)傷(shang)賠(pei)(pei)償款(包括后續醫療費(fei)、工(gong)傷(shang)傷(shang)殘(can)補助金(jin)、一(yi)(yi)次(ci)性(xing)醫療和就(jiu)業補助金(jin)、工(gong)傷(shang)期間工(gong)資、護理費(fei)、經濟(ji)補償等各項費(fei)用(yong))共計人民幣貳(er)萬玖仟元整(小寫(xie)：￥29000.00元)，以終結雙方(fang)(fang)(fang)(fang)有關工(gong)傷(shang)事(shi)故(gu)賠(pei)(pei)償問(wen)題的(de)一(yi)(yi)切權利義務關系，并(bing)放(fang)棄追究甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)的(de)一(yi)(yi)切法律責任(ren)。
三、甲(jia)方應在簽訂本(ben)協議之日一(yi)次性向(xiang)乙(yi)方支付上述賠償(chang)費(fei)（以現金支付）。
四(si)、本協(xie)議(yi)自甲(jia)、乙(yi)雙方簽字之(zhi)日(ri)起(qi)生效。自簽訂本協(xie)議(yi)之(zhi)日(ri)起(qi)，乙(yi)方不得(de)就(jiu)上述賠償(chang)問題另行主(zhu)張任(ren)何權利，甲(jia)方也不再承擔(dan)任(ren)何義(yi)務。如(ru)乙(yi)方違背上述約定給甲(jia)方造成損失，甲(jia)方將依法追究乙(yi)方賠償(chang)責(ze)任(ren)。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各(ge)執一份，____________人(ren)民調解委員(yuan)會存一份，均具有同等法(fa)律效(xiao)力。
甲方：____
乙方：____
簽(qian)訂(ding)日期：___年(nian)___月___日
工傷私了協議書10
要(yao)書寫工(gong)傷(shang)事故報告書，首先需要(yao)了(le)解我(wo)國對于工(gong)傷(shang)是如何(he)定義，工(gong)傷(shang)的(de)主要(yao)分類和(he)認定原則是怎樣的(de)。確定好了(le)工(gong)傷(shang)的(de)類型(xing)，有助于工(gong)傷(shang)事故報告書的(de)書寫。
什么是工傷事故
（一）工傷的定義
工(gong)傷(shang)，又稱(cheng)為產業(ye)傷(shang)害(hai)、職(zhi)業(ye)傷(shang)害(hai)、工(gong)業(ye)傷(shang)害(hai)、工(gong)作(zuo)傷(shang)害(hai)，是(shi)指勞(lao)動者在從(cong)事(shi)職(zhi)業(ye)活動或者與職(zhi)業(ye)活動有關的活動時(shi)所(suo)遭受的不良因(yin)素的傷(shang)害(hai)和職(zhi)業(ye)病傷(shang)害(hai)。
（二）工傷的分類
按照(zhao)《企業職工傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)亡(wang)事(shi)故分(fen)(fen)(fen)類》將企業工傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)事(shi)故分(fen)(fen)(fen)為(wei)20類，分(fen)(fen)(fen)別如(ru)下：物體打擊、車(che)輛傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)害(hai)、機械(xie)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)害(hai)、起(qi)重(zhong)(zhong)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)害(hai)、觸電(dian)、淹溺、灼燙、火災、高(gao)處(chu)墜(zhui)落、坍塌(ta)、冒頂片(pian)幫(bang)、透水、放炮(pao)、瓦斯爆(bao)炸、火藥爆(bao)炸、鍋爐爆(bao)炸、容器(qi)爆(bao)炸、其他爆(bao)炸、中毒和(he)(he)(he)(he)窒息(xi)及其他傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)害(hai)等(deng)。同時，工傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)按受傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)程度，一般分(fen)(fen)(fen)為(wei)輕(qing)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)(he)(he)(he)重(zhong)(zhong)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)，也可分(fen)(fen)(fen)為(wei)：輕(qing)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、中度傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、無生命(ming)危險(xian)的(de)(de)重(zhong)(zhong)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、有(you)生命(ming)危險(xian)的(de)(de)重(zhong)(zhong)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、危重(zhong)(zhong)、存活和(he)(he)(he)(he)不明(ming)。按致(zhi)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)因素，可分(fen)(fen)(fen)為(wei)機械(xie)性損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)：如(ru)銳(rui)器(qi)造成的(de)(de)切割傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)(he)(he)(he)刺傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)，鈍器(qi)造成的(de)(de)挫(cuo)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)，建筑物倒(dao)塌(ta)造成的(de)(de)擠(ji)壓(ya)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)，高(gao)處(chu)墜(zhui)落引(yin)起(qi)的(de)(de)骨折;物理性損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)：如(ru)燙傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、燒傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、凍傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、電(dian)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、電(dian)離(li)輻(fu)射損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang);化學性損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)：如(ru)強(qiang)酸(suan)、強(qiang)堿(jian)、磷和(he)(he)(he)(he)氫氟酸(suan)等(deng)造成的(de)(de)灼傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)。按受傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)部位，可分(fen)(fen)(fen)為(wei)顱腦傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、面部傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、胸(xiong)部傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)、腹(fu)部傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)(he)(he)(he)肢體傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)。按皮膚或粘膜(mo)表(biao)面有(you)無傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)口分(fen)(fen)(fen)為(wei)開放性損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)(he)(he)(he)閉(bi)合(he)性損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)。按受傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)組織和(he)(he)(he)(he)器(qi)官多寡分(fen)(fen)(fen)為(wei)單個(ge)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)(he)(he)(he)多發傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)。
（三）工傷認定
新工傷(shang)保險條例，在原有的`基礎上，進(jin)行部(bu)分改(gai)動(dong)。由中華(hua)人民(min)共和(he)國國務(wu)院20xx年12月20日頒布的中華(hua)人民(min)共和(he)國國務(wu)院令第(di)(di)586號確定，20xx年1月1日開始實行。其(qi)中第(di)(di)十(shi)四至第(di)(di)十(shi)七條對工傷(shang)認定進(jin)行了規(gui)定。
第十四(si)條 職工(gong)(gong)有下列情(qing)形之一的，應當認定為工(gong)(gong)傷(shang)：
1、在工(gong)作時間和工(gong)作場所(suo)內，因工(gong)作原因受(shou)到事(shi)故(gu)傷害的;
2、工作(zuo)時間前(qian)后在工作(zuo)場所內，從事(shi)與工作(zuo)有關的預(yu)備性或者收(shou)尾性工作(zuo)受(shou)到事(shi)故傷害的;
3、在工作時(shi)間和工作場(chang)所內，因履行工作職責受到暴(bao)力等意外傷害的;
4、患職業病的;
5、因工外(wai)出期(qi)間，由于工作原因受(shou)到傷害或(huo)者發(fa)生事故下落不(bu)明(ming)的;
6、在上下(xia)班途中，受到非本人主要(yao)責任的交(jiao)通事故或(huo)者城(cheng)市(shi)軌(gui)道交(jiao)通、客運輪渡、火車(che)事故傷(shang)害的;
7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的(de)其他情形。
第十五條 職工有下列情形(xing)之(zhi)一的，視同工傷：
1、在(zai)工作(zuo)時(shi)間和(he)工作(zuo)崗位，突(tu)發(fa)疾病死亡(wang)或(huo)者(zhe)在(zai)48小時(shi)之內經搶救無效死亡(wang)的;
2、在(zai)搶險救災等維(wei)護國家利益(yi)、公(gong)共利益(yi)活動中(zhong)受(shou)到傷害的;
3、職工(gong)原在(zai)軍隊服役，因戰(zhan)、因公負傷(shang)致(zhi)殘(can)，已取得(de)革命傷(shang)殘(can)軍人(ren)證，到(dao)用人(ren)單位后舊傷(shang)復發的(de)。
職工有(you)前(qian)款第1項、第2項情形的，按照本條(tiao)例(li)的有(you)關規定(ding)(ding)享(xiang)受(shou)工傷(shang)保(bao)險(xian)待遇;職工有(you)前(qian)款第3項情形的，按照本條(tiao)例(li)的有(you)關規定(ding)(ding)享(xiang)受(shou)除一次性(xing)傷(shang)殘補助(zhu)金以外的工傷(shang)保(bao)險(xian)待遇。
第十七(qi)條 職(zhi)工(gong)發生事(shi)故傷害(hai)或者(zhe)按照職(zhi)業病(bing)防(fang)治法規(gui)定(ding)(ding)被診斷、鑒(jian)定(ding)(ding)為(wei)職(zhi)業病(bing)，所在單位應當自(zi)事(shi)故傷害(hai)發生之(zhi)日或者(zhe)被診斷、鑒(jian)定(ding)(ding)為(wei)職(zhi)業病(bing)之(zhi)日起(qi)30日內，向統(tong)籌(chou)地區社(she)會(hui)保險行(xing)政(zheng)部門提出工(gong)傷認定(ding)(ding)申(shen)請。遇(yu)有(you)特殊情(qing)況，經報社(she)會(hui)保險行(xing)政(zheng)部門同意(yi)，申(shen)請時限可以適當延長(chang)。
用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)未(wei)按(an)前款規定(ding)提(ti)(ti)出(chu)工(gong)(gong)傷(shang)認(ren)定(ding)申(shen)請的，工(gong)(gong)傷(shang)職工(gong)(gong)或(huo)者其(qi)近親屬、工(gong)(gong)會(hui)組織(zhi)在事故傷(shang)害發生(sheng)之日(ri)或(huo)者被診斷、鑒定(ding)為(wei)職業(ye)病之日(ri)起1年(nian)內，可(ke)以直接向用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)所在地(di)統籌地(di)區社會(hui)保險行政部門提(ti)(ti)出(chu)工(gong)(gong)傷(shang)認(ren)定(ding)申(shen)請。
按照本條第一(yi)款規(gui)定應當由省級社(she)會保險行(xing)(xing)政(zheng)(zheng)部門(men)進(jin)行(xing)(xing)工傷認(ren)定的(de)事項，根據屬地(di)原則由用人單位所(suo)在地(di)的(de)設區的(de)市級社(she)會保險行(xing)(xing)政(zheng)(zheng)部門(men)辦(ban)理。
用(yong)人單(dan)位未在(zai)本條第一款(kuan)規定的時限內提交工傷認定申請(qing)，在(zai)此期間發(fa)生符合本條例規定的工傷待遇等(deng)有關(guan)費(fei)用(yong)由(you)該(gai)用(yong)人單(dan)位負擔。
工傷私了協議書11
甲方(fang)（單位(wei)）：___________________________________
乙(yi)方（工人）：___________________________________
乙方于____________年____________月____________日發生(sheng)傷害事(shi)故，經(jing)治療后復查，現(xian)已康復。為妥善(shan)解決乙方受傷事(shi)宜，甲乙雙方本(ben)著(zhu)平等(deng)自愿、互諒互讓的(de)原則，經(jing)友好(hao)協商達成如下協議：
1、自乙方(fang)受傷(shang)之(zhi)日起截(jie)止本協(xie)(xie)議簽訂(ding)之(zhi)日所實際發生的和其(qi)它應當(dang)由甲方(fang)支付(fu)的醫療費(fei)(fei)、交通費(fei)(fei)等各(ge)項費(fei)(fei)用共計(ji)____________元(yuan)（大寫：人民幣________________________元(yuan)整），在本協(xie)(xie)議簽訂(ding)之(zhi)前已(yi)由甲方(fang)全部付(fu)清，協(xie)(xie)議簽訂(ding)之(zhi)后(hou)乙方(fang)不得再(zai)以任(ren)何理由向甲方(fang)主張前述期間發生的任(ren)何費(fei)(fei)用。
2、經(jing)甲(jia)乙雙(shuang)方協商(shang)同(tong)意，甲(jia)方再向(xiang)乙方一(yi)(yi)次(ci)性(xing)(xing)支付(fu)傷殘待(dai)遇、解除勞動關系一(yi)(yi)次(ci)性(xing)(xing)醫療補助金(jin)和傷殘就(jiu)業補助金(jin)等依(yi)法應(ying)由甲(jia)方支付(fu)的全部費用（以下合(he)并簡稱“一(yi)(yi)次(ci)性(xing)(xing)補助金(jin)”），合(he)計(ji)人民幣____________元(yuan)（大寫：________________________）。
3、本協議簽(qian)訂后____________日內(nei)，甲(jia)方(fang)向乙(yi)方(fang)支付人(ren)民(min)幣____________元（大寫(xie)(xie)：________________________），余款(kuan)人(ren)民(min)幣____________元（大寫(xie)(xie)：________________________）于____________付清。
4、乙方(fang)收到一次性補助金后(hou)，應當合理分配(pei)、處理，自(zi)覺留足可(ke)能發生的(de)后(hou)續治療、康復、生活等費用。乙方(fang)分配(pei)、處理前述費用的(de)方(fang)式由(you)乙方(fang)自(zi)行(xing)決定，后(hou)果由(you)乙方(fang)自(zi)行(xing)承擔(dan)。
5、甲乙雙方簽(qian)署本協(xie)議后，勞(lao)動關(guan)系即行終止(zhi)。同時乙方承(cheng)(cheng)諾不再以任(ren)何(he)形式、任(ren)何(he)理(li)由(you)就與勞(lao)動有關(guan)的事宜向甲方要求其(qi)他任(ren)何(he)費(fei)用或(huo)承(cheng)(cheng)擔任(ren)何(he)責任(ren)。
6、若甲方(fang)遲延(yan)向乙(yi)方(fang)支付(fu)本協議(yi)約定的(de)`一(yi)次性補(bu)助(zhu)(zhu)金(jin)，則每遲延(yan)一(yi)日甲方(fang)應向乙(yi)方(fang)支付(fu)一(yi)次性補(bu)助(zhu)(zhu)金(jin)的(de)____________‰作(zuo)為(wei)滯納(na)金(jin)，滯納(na)金(jin)總(zong)額最多不超過一(yi)次性補(bu)助(zhu)(zhu)金(jin)總(zong)額的(de)____________%。
7、乙方(fang)(fang)(fang)領(ling)取甲(jia)方(fang)(fang)(fang)支付的(de)一次性補(bu)助金后，又以任(ren)何理由向(xiang)甲(jia)方(fang)(fang)(fang)提出任(ren)何費用(yong)和(he)責任(ren)要求的(de)，乙方(fang)(fang)(fang)應當(dang)退還甲(jia)方(fang)(fang)(fang)為(wei)解決本事宜所支付的(de)全部費用(yong)，并承(cheng)擔因(yin)違約而(er)給甲(jia)方(fang)(fang)(fang)造(zao)成的(de)全部損失，同時應向(xiang)甲(jia)方(fang)(fang)(fang)支付一次性補(bu)助金的(de)____________%的(de)違約金。
8、本協議(yi)為雙方(fang)平(ping)等(deng)、自愿協商(shang)的結果，是雙方(fang)真實意(yi)思的表示，并且公(gong)平(ping)、合(he)理。
9、本協議(yi)內容甲乙雙(shuang)方(fang)已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙(shuang)方(fang)明(ming)白違反本協議(yi)所涉及(ji)的后果，甲乙雙(shuang)方(fang)對此協議(yi)處理結果完全滿意(yi)。
10、本(ben)協議一式____________份(fen)，甲乙(yi)雙方各執(zhi)____________份(fen)，協議自甲乙(yi)雙方簽字后即發生法律(lv)效力。
11、本(ben)協議為一次性終(zhong)結(jie)處理協議，雙方當事(shi)人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任(ren)何理由糾纏。乙(yi)方今后身體(ti)或(huo)精神出現任(ren)何問題(ti)均與(yu)甲(jia)方無關。
甲方（簽章(zhang)）：____________________________乙方（簽章(zhang)）：_______________________________
聯系(xi)電話：______________________________聯系(xi)電話：________________________________
________________年(nian)__________月(yue)__________日________________年(nian)__________月(yue)__________日
工傷私了協議書12
甲方（單位）：xxxxx地址：法定代表人：
乙方（工(gong)人(ren)）：xxxxx身份(fen)證(zheng)號：xxxxx家庭住址(zhi)：xxxxxxxxxx
乙方(fang)于x年x月x日發(fa)生傷(shang)害事故，經治療后復查，現已康(kang)復。為妥善解(jie)決乙方(fang)受傷(shang)事宜(yi)，甲乙雙(shuang)方(fang)本(ben)著平等自愿、互(hu)諒互(hu)讓(rang)的原則，經友好協商(shang)達成(cheng)如下(xia)協議(yi)：
1、自乙(yi)方(fang)受傷之(zhi)(zhi)日(ri)起截止本(ben)協議(yi)簽(qian)訂之(zhi)(zhi)日(ri)所實際發生的和其(qi)它應當由甲(jia)(jia)方(fang)支(zhi)付(fu)的醫療費(fei)、交通(tong)費(fei)等各項費(fei)用(yong)共計(ji)xxxxxx元（大(da)寫：xxxxxxxx人民幣），在本(ben)協議(yi)簽(qian)訂之(zhi)(zhi)前已由甲(jia)(jia)方(fang)全部付(fu)清，協議(yi)簽(qian)訂之(zhi)(zhi)后乙(yi)方(fang)不(bu)得再以任何理(li)由向甲(jia)(jia)方(fang)主張前述(shu)期間發生的任何費(fei)用(yong)。
2、經甲(jia)乙(yi)雙(shuang)方(fang)協商同意，甲(jia)方(fang)再向乙(yi)方(fang)一次性(xing)支(zhi)付(fu)傷殘待遇、解除勞(lao)動關(guan)系一次性(xing)醫(yi)療補助(zhu)金和傷殘就業補助(zhu)金等依法應由甲(jia)方(fang)支(zhi)付(fu)的(de)全部(bu)費(fei)用（以下合并簡稱“一次性(xing)補助(zhu)金”），合計人民幣xxxx元（大寫：xxxxxxxx）。
3、本協議簽(qian)訂后xx日(ri)內，甲方通(tong)過銀行(xing)卡匯款(kuan)向乙(yi)方支付人民幣合(he)計xxxxxxx元（大寫xxxxx：），乙(yi)方賬戶號：xxxxxxxx
4、乙方(fang)(fang)收到一次性(xing)補助金后，應(ying)當合(he)理分(fen)配(pei)、處理，自(zi)覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等(deng)費用。乙方(fang)(fang)分(fen)配(pei)、處理前(qian)述(shu)費用的方(fang)(fang)式由(you)(you)乙方(fang)(fang)自(zi)行決定(ding)，后果由(you)(you)乙方(fang)(fang)自(zi)行承擔。
5、甲乙(yi)雙方簽署本(ben)協議后，勞動關(guan)系即行(xing)終(zhong)止。同時(shi)乙(yi)方承(cheng)(cheng)諾(nuo)不(bu)再以任(ren)(ren)何(he)形式、任(ren)(ren)何(he)理(li)由(you)就與(yu)勞動有關(guan)的'事(shi)宜向甲方要求其他任(ren)(ren)何(he)費用或承(cheng)(cheng)擔任(ren)(ren)何(he)責任(ren)(ren)。
6、若甲(jia)方(fang)遲(chi)延向乙方(fang)支(zhi)付(fu)本協議約定的一(yi)次(ci)性補助金(jin)(jin)(jin)，則每遲(chi)延一(yi)日甲(jia)方(fang)應(ying)向乙方(fang)支(zhi)付(fu)一(yi)次(ci)性補助金(jin)(jin)(jin)的3‰作為滯(zhi)納金(jin)(jin)(jin)，滯(zhi)納金(jin)(jin)(jin)總額最多(duo)不超過一(yi)次(ci)性補助金(jin)(jin)(jin)總額的20%。
7、乙方領取甲(jia)(jia)方支付的(de)(de)一次(ci)性補助(zhu)金(jin)后，又以任何理由向(xiang)甲(jia)(jia)方提(ti)出(chu)任何費用和責任要求(qiu)的(de)(de)，乙方應當退還甲(jia)(jia)方為解決本事宜所支付的(de)(de)全部(bu)費用，并承(cheng)擔因違約而給甲(jia)(jia)方造成的(de)(de)全部(bu)損(sun)失(shi)，同(tong)時應向(xiang)甲(jia)(jia)方支付一次(ci)性補助(zhu)金(jin)的(de)(de)20%的(de)(de)違約金(jin)。
8、本協議為雙(shuang)方平等(deng)、自(zi)愿協商(shang)的(de)結果，是雙(shuang)方真(zhen)實意(yi)思的(de)表示(shi)，并且公(gong)平、合理。
9、本(ben)協議(yi)內容甲(jia)(jia)乙雙方(fang)已(yi)經全(quan)(quan)文閱讀并理解(jie)無誤，甲(jia)(jia)乙雙方(fang)明白違反本(ben)協議(yi)所涉及的(de)后果(guo)，甲(jia)(jia)乙雙方(fang)對此(ci)協議(yi)處理結果(guo)完全(quan)(quan)滿意。
10、本(ben)協議(yi)一(yi)式兩份，甲乙(yi)雙方(fang)各執一(yi)份，協議(yi)自(zi)甲乙(yi)雙方(fang)簽字(zi)后即(ji)發生(sheng)法律效力(li)。
11、本(ben)協議為一(yi)次(ci)性(xing)終結(jie)處理協議，雙方當事人應以(yi)此為斷，全面(mian)切實履(lv)行合(he)同，不得再以(yi)任何(he)理由糾纏。乙方今后身體或(huo)精(jing)神出現(xian)任何(he)問題均與甲(jia)方無關。
甲方簽章：乙方簽字：
時間(jian)：xxxx年(nian)xx月xx日，時間(jian)：xxxx年(nian)xx月xx日
見證人：
附：乙方身(shen)份證(zheng)復印(yin)件
工傷私了協議書13
甲方：___________________________________
乙(yi)方：___________________________________
鑒于(yu)甲(jia)方于(yu)____________年____________月(yue)____________日在____________工地由(you)于(yu)違(wei)反安全操作規程(cheng)導(dao)致受(shou)傷(shang)一(yi)事，依照國家(jia)有關法律及(ji)____________地方法規等(deng)有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬(shu)于(yu)工傷(shang)及(ji)其處理結果均已清楚的了解(jie)(jie)。為解(jie)(jie)決甲(jia)方工傷(shang)事宜，甲(jia)、乙雙方本(ben)著實事求(qiu)是的.精神，平等(deng)協商(shang)、互諒(liang)互讓(rang)，依據《工傷(shang)保險條例》，達(da)成協議如下：
（一）賠償金額
1、甲、乙雙方一致確(que)認(ren)，乙方于____________年____________月____________日(ri)前(qian)已支付甲方兩次住院醫藥費共(gong)計人民(min)幣￥____________元(yuan)，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jing)濟補(bu)償金(jin)(jin)、傷殘就業補(bu)助金(jin)(jin)等部(bu)分賠償款(kuan)￥__________元(yuan)。
2、在本(ben)協議第一條確認金(jin)額的(de)基礎上，甲(jia)、乙雙(shuang)方(fang)同意：乙方(fang)再一次性(xing)支付甲(jia)方(fang)各項賠償(chang)(chang)金(jin)（包括但不(bu)限于解除勞動關(guan)系之經濟補(bu)償(chang)(chang)金(jin)、一次性(xing)傷(shang)殘(can)補(bu)助金(jin)、工傷(shang)醫(yi)療(liao)(liao)補(bu)助金(jin)、一次性(xing)傷(shang)殘(can)就業補(bu)助金(jin)、停工留(liu)薪工資、伙(huo)食補(bu)助、醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)、傷(shang)殘(can)津(jin)貼、生(sheng)活護(hu)理費(fei)、工傷(shang)復發醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)、后續醫(yi)藥費(fei)、醫(yi)療(liao)(liao)器具費(fei)等(deng)相(xiang)關(guan)費(fei)用）共計人民幣____________元整。甲(jia)方(fang)自(zi)愿放棄(qi)其他請求，雙(shuang)方(fang)從(cong)此無涉(she)。
（二）付款期限
本協議(yi)第一(yi)條(tiao)第2項確認的款項，在本協議(yi)簽(qian)定之日(ri)即付(fu)____________年____________月____________日(ri)前付(fu)人(ren)民幣____________元(yuan)，余(yu)款人(ren)民幣____________元(yuan)于____________年____________月____________日(ri)前付(fu)清。乙方可以(yi)通過銀行匯款方式支付(fu)上述款項，甲(jia)方的銀行賬戶為：________________________。
（三）甲(jia)、乙(yi)雙(shuang)方(fang)一(yi)致同意：自本協議(yi)簽訂之(zhi)日(ri)起，雙(shuang)方(fang)勞(lao)動關(guan)系解除。
（四）自協議(yi)簽訂之日起，乙方自愿放(fang)棄(qi)賠償差額(e)權(quan)利。
（五）甲(jia)方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解(jie)除所產(chan)生的各項權(quan)利。
（六(liu)）本協(xie)議簽(qian)訂后(hou)雙(shuang)方(fang)再(zai)無(wu)任(ren)何糾葛，甲方(fang)不得再(zai)以任(ren)何理(li)由追究乙方(fang)任(ren)何責任(ren)。甲方(fang)自愿放棄(qi)就雙(shuang)方(fang)解除(chu)勞動(dong)關系后(hou)所享有的仲裁、訴訟的權利。
（七）違約責任
1、乙方(fang)(fang)遲延付(fu)(fu)款的(de)，甲(jia)方(fang)(fang)有權(quan)要(yao)求(qiu)(qiu)乙方(fang)(fang)一次性支付(fu)(fu)余款，并有權(quan)要(yao)求(qiu)(qiu)乙方(fang)(fang)按照銀行同期貸款利(li)息的(de)____________倍支付(fu)(fu)利(li)息。
2、因任何一方(fang)違約而導(dao)致訴訟、仲裁或申請強制(zhi)執行的(de)，應當(dang)向對方(fang)支付實現(xian)債(zhai)權的(de)費(fei)(fei)(fei)用，包括但不限于調查取證費(fei)(fei)(fei)、交通、通訊費(fei)(fei)(fei)、誤工費(fei)(fei)(fei)（每天(tian)____________元(yuan)）、公(gong)證費(fei)(fei)(fei)、律師費(fei)(fei)(fei)。
（八(ba)）以上(shang)條款(kuan)雙(shuang)方(fang)均自愿(yuan)遵守。
（九）本協(xie)議(yi)自甲、乙雙(shuang)(shuang)方簽字、蓋(gai)章之(zhi)日起生效(xiao)，本協(xie)議(yi)一式(shi)____________份(fen)，雙(shuang)(shuang)方各(ge)執____________份(fen)。
甲(jia)方（簽(qian)章）：____________________________乙方（簽(qian)章）：_______________________________
聯(lian)系(xi)電(dian)話：______________________________聯(lian)系(xi)電(dian)話：________________________________
________________年(nian)__________月__________日________________年(nian)__________月__________日
工傷私了協議書14
xx年月(yue)x日在(zai)xx樓施工完(wan)一道(dao)工藝后背著電(dian)線和電(dian)箱從x層乘室外(wai)人(ren)貨電(dian)梯下來，去x北側(ce)水(shui)電(dian)庫房(fang)換工具，為抄近路準備從樓內穿過，途經x段(duan)南側(ce)黃(huang)沙堆時，被樓上掉下的'臨邊防(fang)護鋼筋網片砸中，x受(shou)傷后，公司及時派(pai)人(ren)將其送入xx診治，現基本恢復x于x年月(yue)中旬(xun)出(chu)院(yuan)，現據xx本人(ren)愿意經雙方(fang)協商，達成(cheng)如下協議：
公(gong)司承擔xxx年xx月xx日~xx年xx月中(zhong)旬在院期(qi)間的全部藥費(fei)、護理費(fei)、誤工費(fei)和伙食(shi)營養費(fei)共計xxx元合計：（大寫：xxx整）。
公(gong)(gong)(gong)司(si)另(ling)外(wai)補(bu)助x的(de)日(ri)后(hou)誤工(gong)(gong)費(fei)(fei)、后(hou)期手(shou)術(shu)費(fei)(fei)及其它各項費(fei)(fei)用(yong)共(gong)計xxx（大(da)寫：x元），xx同(tong)意一(yi)次性處理，xx領取一(yi)次性補(bu)助款后(hou)，自(zi)(zi)愿與公(gong)(gong)(gong)司(si)勞(lao)(lao)務(wu)(wu)單位(wei)(wei)解除所有(you)勞(lao)(lao)動(dong)合約，離開施工(gong)(gong)現場回原籍自(zi)(zi)行進行補(bu)養及二(er)次手(shou)術(shu)，日(ri)后(hou)同(tong)公(gong)(gong)(gong)司(si)及勞(lao)(lao)務(wu)(wu)用(yong)工(gong)(gong)單位(wei)(wei)不(bu)(bu)在發生任(ren)(ren)(ren)何(he)的(de)費(fei)(fei)用(yong)糾纏。日(ri)后(hou)不(bu)(bu)在向任(ren)(ren)(ren)何(he)部門和單位(wei)(wei)投訴，若再(zai)投訴相關單位(wei)(wei)與公(gong)(gong)(gong)司(si)及勞(lao)(lao)務(wu)(wu)用(yong)工(gong)(gong)單位(wei)(wei)無任(ren)(ren)(ren)何(he)責(ze)(ze)任(ren)(ren)(ren)關系，用(yong)工(gong)(gong)單位(wei)(wei)概不(bu)(bu)承擔任(ren)(ren)(ren)何(he)經濟責(ze)(ze)任(ren)(ren)(ren)和法律責(ze)(ze)任(ren)(ren)(ren)。
本(ben)協議(yi)雙方簽字認可后，具有法律效(xiao)力(li)。本(ben)協議(yi)一(yi)式四份(fen)，勞務用工(gong)單位(wei)，傷(shang)者家屬，傷(shang)者及家屬代表各(ge)保留一(yi)份(fen)。
報xxx一份。
單位負責人(ren)簽字：
傷者簽字：
傷者家屬代表簽字：
xxxx年xx月xx日
工傷私了協議書15
甲方（單位）：
乙方（工人）：
身份證號：
乙方于(yu)年(nian)______年(nian)____月____日
發生傷害事故(gu)，經(jing)治療后復(fu)查(cha)，現(xian)已(yi)康復(fu)。為(wei)妥善(shan)解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhu)平(ping)等(deng)自愿、互諒互讓的原則(ze)，經(jing)友好協(xie)商達成如下協(xie)議：
1、自乙(yi)方(fang)(fang)受(shou)傷之日起(qi)截(jie)止本(ben)協(xie)議(yi)(yi)簽訂之日所實際發(fa)(fa)生(sheng)的(de)和(he)其它應當由(you)甲方(fang)(fang)支付(fu)(fu)的(de)醫療費(fei)(fei)等各項(xiang)費(fei)(fei)用共計人民幣(bi)：____元（大寫：），在(zai)本(ben)協(xie)議(yi)(yi)簽訂之前已(yi)由(you)甲方(fang)(fang)全部付(fu)(fu)清，協(xie)議(yi)(yi)簽訂之后乙(yi)方(fang)(fang)不得再以任(ren)何理由(you)向甲方(fang)(fang)主張前期間發(fa)(fa)生(sheng)的(de)`任(ren)何費(fei)(fei)用。
2、甲乙雙(shuang)方簽署本(ben)協議后(hou)，勞動關系即行終止。同時乙方承諾(nuo)不再以任(ren)何形式(shi)、任(ren)何理由向(xiang)甲方要求其他任(ren)何費(fei)用(yong)或承擔任(ren)何責任(ren)。
3、本協議是乙方、自(zi)愿協商的(de)結果，并(bing)且公平、合理。
4、本協議內容(rong)甲乙(yi)(yi)雙方(fang)已經全文閱讀并理解無(wu)誤，甲乙(yi)(yi)雙方(fang)明白違反(fan)本協議所(suo)涉及的后(hou)果，甲乙(yi)(yi)雙方(fang)對此協議處理結(jie)果完全滿意。
5、本協議(yi)一(yi)式兩(liang)份(fen)，甲乙雙方各執一(yi)份(fen)，協議(yi)自(zi)甲乙雙方簽字后即發(fa)生法律效力。
6、本(ben)協議為(wei)一次性終結處(chu)理(li)協議，雙方(fang)(fang)當事人應以此為(wei)斷，全面(mian)切實(shi)履行本(ben)協議，不得再以任(ren)何(he)理(li)由糾纏。乙(yi)方(fang)(fang)今后(hou)身(shen)體(ti)或精神出現任(ren)何(he)問題均與甲方(fang)(fang)無關。
甲方簽字：
乙方簽字：
時間：
時間：
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