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行政賠償申請書格式
申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶,寫明其字號、業主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)
被申請機關:_______________________________________________
申請事項:_________________________________________________________________________
申請事由:_________________________________________________________________________
此致
____________(賠償義務機關名稱)
申請人:__________
____年____月____日
附:1.書證______________份
2.物證______________份
3.證人證言__________份
4.證人姓名:_________
工作單位:_________
住址:_____________
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