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貧困補助學生申請書
在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書應用范圍廣泛，申請書是我們平時提出請求的一種書信。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編收集整理的貧困補助學生申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
貧困補助學生申請書 篇1
尊敬的研究生處：
我叫張玉庭，系法學院九七級刑法學研究生。我來自鬃省鬃市一個貧窮落后的山區，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個弟弟，一個妹妹，正在上學，而我又在讀研究生，一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生，家里已為我欠下了近萬元的債務，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的`努力學習來報答他們。
最近聽說研究生處要發放一筆困難補助金，我本不愿給學校添麻煩，但覺得若能拿到困難補助，也可以減輕些家里的負擔，所以特此提出申請，望能批準。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇2
尊敬的各級領導，老師：
你們好！我是來自四川省xx市xx縣xx鎮xx村x組的貧困學生xx，xx年xx月xx日出生于xx村xx社。家有6口人，爺爺奶奶，爸媽，哥哥和我。爺爺奶奶年過八十，身子虛弱，長期臥病在床，需要人照料；爸爸媽媽長期在xx鎮xx村四組務農，憑此微薄收入維持家庭日用；哥哥也不得不因此輟學，外出務工，以求補貼家用但現下，我的繼續求學為家庭帶來了新的經濟負擔，高額的學費和生活費無從著落，因此特向你們申請貧困扶助！
在許多好心人的'幫助下，我已在我們街區一處租了一間屋子，準備開一間小賣鋪，希望借此可以有些收入，但需要有至少五千元的啟動費，這五千元對我是個天文數字呀。我周圍的人已給了我不少的幫助，我已不能再張口向他們借錢。在萬般無奈的情況下我想到了你們，我知道現在一切都處在轉折的節骨眼上，你們可能會有你們的難處，但我想這五千元對你們來說可能并不算什么，可對我卻可以救活一個家庭，因此今天特向你們申請，希望能以借款的方式為我提供這五千元錢，另外希望在經濟上可以給點困難補助。我想，作為一位在單位干了19年的老職工，你們會考慮的，衷心地感謝你們。
我知道，此次貧困扶助是國家關心，領導重視和老師幫助下發起的旨在為我們貧困學生提供一定經濟援助，以幫助貧寒學子實現夢想的助學工程。我保證，在此后的求學生涯中，一定孜孜不倦，力爭上游！努力學習科學文化知識，完善自身品格。做一個有文化，有素質，有道德，有理想的新時代青年！爭取成為一個對國家對社會有用的人才！為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們！此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇3
尊敬的學院領導：
你們好!
我是xx屆xx班級的xx同學，因家庭經濟條件貧困窘迫，也因想要減輕父母身上的經濟重擔，特在此不得不明確提出“國家助學金”的要求，以資助我的學業生活開支。
首先，我想先陳述一下我的家庭經濟狀況。我家住在地處郊區的農村，村中只有不足100戶人家，村民大多數以務農為生，平均收入普遍較低。我的家庭是一個四口之家，父母哥哥和我，父母常年在外打工，每年回家的次數比較少，我和哥哥在家，在這一點上，我們看似是像留守兒童。父母的收入偏低，只能勉勉強強的維持住家里的生活。
哥哥曾因家中經濟困難上了中專，前段時間在一個小工廠工作，成為了一名低端產品加工工人，但由于廠里面的一些變動，現在面臨著失業的嚴重問題，因此作為收入頗微的哥哥并不能緩解家中緊張窘迫的`經濟。
這一些，原本看上去還能勉強支撐下去的經濟狀況卻因為我上學的開支而被打破了平衡，我的學費和生活費成了這一個收入頗微的四口之家的一個重大開銷，因此，想為家人減輕經濟負擔，是我明確提出此申請的主要原因。
再者，因為刻苦學習，在經歷過大一一年的不懈努力，我的學習成績也是比較優異的，對此，我還會將這種對學習的不懈努力的精神繼續發揚下去，更會在以后的學習中取得更好的成績。
基于以上兩點原因，當然，對于“國家助學金”的諸多要求，本人都符合條件，特希望各位領導能給與此申請批準，我頂將倍加珍惜這一重要的資助，也將倍加的努力學習，不負眾望。謝謝!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇4
尊敬的學院領導：
我名xx，女，xxx院大一學生，來自xxx村。家鄉地處山村，是重點扶貧基地，這里仍是小戶耕作的傳統農業生產方式，地方經濟較落后。我家有五口人：年邁的奶奶、為生活奔波的爸爸、體弱多病需長年服藥的母親、讀初中的妹妹和我。家庭主要經濟來源全憑父親在兩畝田里種植水稻和農閑打短工。農村的`生存環境和家庭的特殊狀況使之年入不敷出，債臺高壘。憔悴的老爸為了供我姐妹倆讀書、為了給母親治病、為了家的基本生活開支而四處告借，現已欠債四萬余元。這個數字好像一塊沉重的怪石壓在全家人的心頭。代表著家的老土屋早已破爛不堪，因無力修建，一家人寄居舅舅家已四年多了。
如今我雖已入學，但學費是親朋資助、自己暑期打工和貸款才湊齊的。我想讀書，我的家庭更需要我讀書，可我時時刻刻都在為明天的學雜費擔憂。為此，特向院提出助學金申請，望賜批準。
此致
敬禮
xxx
20xx年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇5
尊敬的院領導：
您們好！我是文學與傳媒學院x級語文教育三班的同學，現在已經大三了，在過去的兩年里，我成熟了很多，也學會了很多的東西，在思想和能力上都有了很大的進步和提高。在生活方面讓我懂得了現實生活的不易與艱辛，使我更加懂得珍惜現在這來之不易的學習機會！讓我體會到了父母的良苦用心，使我學會了感恩父母，感恩社會！
我是來自河南省信陽市息縣的一個小農村里，家里一向都以耕種作為家里的主要收入，有兩畝多的地，全靠父親耕種和偶爾的。在鄉里做工來維持生計。家里有五口人，由父母撫養我和妹妹兩個人的成長，現在家里還有一位60多歲的.爺爺，身體欠佳。由于家庭經濟較困難，我從高中起，就開始利用暑假在外面打零工，來賺取下年的生活費，以此來減少家里的經濟負擔。現在在大學也經常利用雙休日做兼職，來貼補我在大學的生活費用，但是大學學費的昂貴，再加上現在妹妹也上了高中，家里的經濟負擔突然加重！光靠種農作物已不足夠支撐家里的開支和我與妹妹的學費，再加上爺爺現在年邁多病，身體狀況欠佳，行動不是很方便，使家里的經濟狀況更是雪上添霜！
今年，由于天氣原因，大部分農作物被雨水淋淹，導致農作物大量減產，使本來就困難的家庭更是捉襟見肘，父親為了我和妹妹的學費不得不外出務工，家庭的重擔全部落在母親一人身上，在家實習的這些日子我深深體會到了母親的艱辛與不易，讓我感受到了這么些年父母為了我姐妹二人所付出的一切，我很想幫助父母來減輕家里的經濟負擔，所以希望國家能夠給與我幫助，幫助我能夠順利的完成學業。我會更加努力學習，努力學好科學文化知識，更加嚴格的要求自己，希望能在今后幫助家里解決經濟負擔，同時也能為我們社會和國家做一點我微薄的貢獻。
以上是我的基本情況，望各位領導加以審核！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇6
尊敬的學校領導：
您好!
我叫xxx，男，出生于1997年7月31日，現年15歲，家住新xxxxxxxxxx居委會。
全家共五口人，奶奶、父母、我和弟弟，年邁的奶奶長年有病，父親在煤礦打工，母親務業在家照顧奶奶和小弟，家庭收入來源全靠父親打工維持，近兩年來由于煤礦整合長期停產放假，父親只好打點零工來維持生活。今年我考上了鄭州市商業技師學校，爸媽知道只靠家里這點微薄的收入是無法付得起弟弟和我的學費，家里的奶奶身體欠佳常年生病，對于奶奶的身體，爸媽雖然也很頭疼，但是更多的卻是心疼，總是無微不至的'照顧，無論醫療費多貴，爸媽也從來不在乎，只希望奶奶身體能夠健健康康!
接到入學通知書的那一天，我們全家人都高興地喜出望外，我們盼來盼去終于盼到了這一天，但是爸媽卻又很苦惱。或許，對于一般的家庭，這都不是問題，可是對于我，對于我家，如此一個貧困的家庭有多難，也或許只有爸媽心里最清楚。雖然爸媽很快恢復高興地神態，毅然的說一定會讓我走進我們大學的校門，但是爸媽眼里那一閃的無奈卻永遠的定格在了我的心里。爸媽都是小學畢業，沒有太多的文化知識，他們從小吃了不少虧，所以爸媽都希望我和弟弟能夠好好學習，學習更多的文化知識。
也許，大學的生活對于別人來說是輕松安逸的，但，對我來說卻不是。因為，我要勤工儉學，在減輕家里的經濟負擔的同時也鍛煉了自己。得知國家有這么一項政策，我仿若看到了希望，我會非常感謝國家和學校對我們貧困生的照顧。用在大學里學到的知識來回報國家，回報這個社會!
此致
敬禮
申請人：xxx
x年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇7
尊敬的老師各位領導：
我是會計11級01班學生xxx，因家庭經濟困難，特申請貧困生。我來自濟寧魚臺一個貧困的家庭，一家四口人，家還有上學的弟弟和年邁的奶奶。父母均在家務農，靠種地為生。由于年收入平均起來只有八千多點，還要顧及到正在讀中學的弟弟和我，爸媽知道只靠家里這點收入是無法付得起弟弟和我的著高昂的學費的，也只能趁農活比較清閑的時候偶爾的去鎮里給別人打打零工掙點錢來維系家用，家里的奶奶身體也是欠佳，經常生病，對于奶奶的身體，爸媽雖然也很頭疼，但是更多的卻是心疼，總是無微不至的照顧，無論醫療費多貴，爸媽也從來不在乎，只希望奶奶身體能夠健健康康!
接到入學通知書的'那一天，我們全家人都高興地喜出望外，我們盼來盼去終于盼到了這一天，可是，當爸爸問我學費時，我猶豫了，吞吞吐吐的把8000元的學費說出來時，爸媽都愣住了。或許，對于一般的家庭，這都不是問題，可是對于我，對于我家，如此一個貧困的家庭有多難，也或許只有爸媽心里最清楚。雖然爸媽很快恢復高興地神態，毅然的說一定會讓我走進這個大學的校門，但是爸媽眼里那一閃的無奈卻永遠的定格在了我的心里。爸媽都是小學畢業，沒有太多的文化知識，他們從小吃了不少虧，所以爸媽都希望我和弟弟能夠好好學習，學習更多多的文化知識。雖然，我沒有很順利的考上本科院校，但是，無論怎樣，我都不會放棄自己，因為爸媽從來沒有放棄我，不為自己，我也要為了在家流血流汗的爸媽。我心里暗暗告訴自己：“xxx，你一定要爭氣，一定好好學習專業知識，找個好工作”!也許，大學的生活對于別人來說是輕松安逸的，但，對我來說卻不是。因為，我要勤工儉學，在減輕家里的經濟負擔的同時也鍛煉了自己。得知國家有這么一項政策，我仿若看到了希望，無論自己能不能申請到這個貧困補助，我都會非常感謝國家和學校對我們貧困生的照顧。
最后我想說：對于這個未知的大學，無論以后的生活是怎樣的，我都會堅強的走過去，用在大學里學到的知識來回報國家，回報這個社會!
此致
敬禮
申請人：xxx
日期：20xx年XX月XX
貧困補助學生申請書 篇8
尊敬的學校領導：
我是x學院x系的學生x，我希望申請國家助學金來緩解經濟問題。我家地理位置偏僻，交通落后，導致經濟落后，文化貧窮，教育設施有待完善。雖然我無法選擇我的出身，但我堅信這一切都是可以改變的。因為知識可以改變命運，我深信通過老師的指導和自身的努力我一定會成功的。在上初中的時候就有很多同學因為貧困被迫外出謀生，我也曾動搖過，但是在親戚的'幫助下我堅持了下來。我能夠有足夠的學費那都是靠父母血汗賺來的，一分一毫都賺得很艱辛。在我的記憶里，父母除了務農外，也總會去做其他工作來補貼家用。
現在，我的父母都四十多歲我能明顯的看見他們頭上多了很多白發，或許相對于城市的同齡父母來說，他們的樣貌看起來要比實際大很多，生活的重擔壓得他們喘不過氣來，也在我的記憶中留下了難以抹去的貧窮的痕跡，我是如此的想改變這種狀況。我也曾打過工，起早抹黑的，也賺不了多少錢，讓我深刻地體會到了賺錢的不容易。
我很需要這筆國家助學金來完成學業，畢業后，我將積極投身社會實踐，回饋母校！這些都是我最真誠的想法，再次真摯的感謝學校的各位領導！希望領導能批準我的助學金申請書。
此致
敬禮！
申請人：x
20xx年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇9
尊敬的各級領導，老師：
你們好！
我是來自四川省xx市xx縣xx鎮xx村x組的貧困學生xx，xx年xx月xx日出生于xx村xx社。家有6口人，爺爺奶奶，爸媽，哥哥和我。爺爺奶奶年過八十，身子虛弱，長期臥病在床，需要人照料；爸爸媽媽長期在xx鎮xx村四組務農，憑此微薄收入維持家庭日用；哥哥也不得不因此輟學，外出務工，以求補貼家用但現下，我的繼續求學為家庭帶來了新的經濟負擔，高額的`學費和生活費無從著落，因此特向你們申請貧困扶助！
我知道，此次貧困扶助是國家關心，領導重視和老師幫助下發起的旨在為我們貧困學生提供一定經濟援助，以幫助貧寒學子實現夢想的助學工程。我保證，在此后的求學生涯中，一定孜孜不倦，力爭上游！努力學習科學文化知識，完善自身品格。做一個有文化，有素質，有道德，有理想的新時代青年！爭取成為一個對國家對社會有用的人才！
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇10
敬愛的校領導老師：
我是本校11級酒店管理系航空管理專業學生x，我是抱著無限的憧憬來到這個美麗的學校，從來的第一天開始我就抱著一個決心，要以自己的實際行動，改變家庭的現狀，這對于一個出門在外的女生來說是多么的具有挑戰，但是我堅信，既然選擇了奮斗，我就不會害怕路程的坎坷.
我來自于三門峽一個不算富裕的小縣城，家里六口人：我，爸爸，媽媽，弟弟還有爺爺奶奶.我上大學，弟弟年齡尚小，爺爺奶奶體弱多病，所有家庭的重擔都落在父母的身上，真是禍不單行，今年我考上大學前兩個月，年邁的奶奶得了一場重病，在x縣人民醫院重病住院，高額的醫藥費讓原本生活就緊巴的我們無力承擔，弟弟是一個懂事的孩子每當看到我傷心落淚的時候，他總會告訴我，“姐姐，姐姐等我長大了，一定掙好多好多的錢，讓媽媽，爸爸，爺爺奶奶，還有姐姐過上好的生活”，我哭了，感嘆遭遇的同時，我沒有失去奮斗的信心，每次看到父母日漸發白的頭發，還有慢慢爬上臉的皺紋，更激起了我奮發圖強的意志.
《滕王閣序》里面曾經有一句話，窮且益堅，不墜青云之志，我不會把女生這個字眼寫進我的字典，不會讓軟弱成為我的代名詞，對于突遭磨難的家庭而言我們已經無力維持，去年夏天，為了減輕父母的負擔，我去了本縣的仰韶大峽谷景區做了兩個月的服務員和導游員，當我拿到了微薄的工資遞給爸爸的時候，我分明看到爸爸渾濁的眼淚，我知道他們是為我這個女兒而驕傲，這個家庭我多希望通過我自己的努力能夠得到改善.
XXXX年9月7日，我來到學校，我永遠不會忘記那天，父母東挪西借終于把我的學費湊齊，當我接到這些錢的.時候，我流淚了，因為我真真切切的看到父母為我所做的一切，可憐天下父母心，那天我沒讓爸爸送我來，只身一人從一個縣城來到這個陌生的城市，因為我知道，如果不能讓自己堅強就不能迎接畢業以后越來越多的挑戰，
當來到學校以后，我聽說政府和學校對貧困學生的這些扶持的政策，我心里充滿感激，多希望通過這一途徑暫時緩解一下家庭負擔，作為一個大一學生，生活的磨難讓我明白為人兒女的責任，我知道這些錢只是暫時的，我所要做的是通過這個機遇，更快的充實自己和武裝自己的頭腦，更快的適應變化愈來愈快的社會，在上大學以前我就已經做好了一整年的規劃，作為一個學生應該時刻以學業為重，我要盡快的適應學校的生活，學校給我們提供這么好的條件，我會經常去圖書館，以了解更多的知識，讓自己的涵養得到補充，課外之余，我要多參加一些勤工儉學的活動，以自給自足，減輕家庭壓力，并更快的與社會接軌，了解本專業需要的素養和技能.種種的種種，機會轉瞬即逝，青春不容揮霍，這是一個不同境遇女生的自白，也是我立下的誓言.
最后感謝學校給予我們的支持，我會以實際行動報答學校，感恩社會!用自己的實際行動證明：我能!
此致
敬禮!
申請人：XXX
XX年XX月XX日
貧困補助學生申請書 篇11
尊敬的系領導、老師：
您們好!
我是xx學院裝飾x班學生xxx。我來自農村，對于當地當時的情況，親朋好友都為我感到高興能有機會上大學。懷著滿腔的熱情，我離開了我鐘愛的故土來到他鄉求學。帶著家鄉們的自豪與執著，我一直在努力的做著我應該做的事情——學習。可是在我求學的路上，父母省吃檢用的錢把錢寄給我。他們希望我能過的好。父母只想讓我好好學習，我只能用學習成績來回報他們，每次向家里報告好成績的'時候，都可以感受到父母舒心的笑容，還有他們的囑咐，讓我再接再勵!
早年就靠父母們遠走他鄉去打工掙錢為我找學費并且一直持續到現在。也許是父母們對與兒女的關愛，他們總是要我們不要太薄對自己，總是把東西留給我們，他們自己說“錢我們倆回努力去掙的，你盡管按你的需要去做你的事情吧!只要你將來能夠有所作為。”每當我聽到這句話，我都回感到鎮鎮心痛。一種欲擺無奈的心情。我只愿為他們減輕些。這xx的助學金對我來說能解決家里的困難，我想給父母減輕一些負擔。
大學階段是我人生中一個極為重要的階段。在這兩年中，我在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。我也要特別感謝院里的大力培養以及老師在專業方面的深入指導和同學們在工作、生活中給我的支持和幫助。非常感謝國家給予我們大學生的幫助，資助優秀大學生完成學業。今天我得到了幫助，我會在以后的日子里更加嚴格要求自己，學好專業知識，爭取早日服務社會，為國家奉獻一份力量。
敬請各位領導、老師加以評判審核!
敬禮!
xxx
xx年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇12
老師：
您好!
我是***我們家是普通的農村家庭，在初中的時候上學是免費的，住校也會發補助金。現在我上了高中，不再屬于九年義務的范圍哥哥又上了技校，姐姐身體不好打工掙的錢，只能顧她自己。
前幾個月哥哥在廣州實習的時候，生了病需要動個小手術，可在外省住院治病是不能報銷的，那一次就花了六千塊錢，這讓我們原本不富裕的`農村家庭又增加了負擔。有要到新年了，想起父母那斑白的鬢角，我不盡心酸。可想起自己那不堪入目的成績單，我十分慚愧，我還在努力，還在路上。
我只想減輕父母的一點負擔，希望老師經過綜合考察后，能批準我的申請。
貧困補助學生申請書 篇13
敬愛的學校領導：
本人xx系20xx級學生，因家庭經濟困難，特申請貧困補助。
我家住、，家鄉是一個生活簡單的邊遠山區。父母皆為農民。父親患有嚴重的.腿病，不能干體重活;妹妹和弟弟正在上高中，一家五口人生活的重擔全都落在母親一個人微弱的肩膀上，加上近幾年為了盤我們姐弟三人讀書，欠下了近8萬余元的外債，目前連正常的生活開支都十分困難。
為了能緩解家庭經濟負擔，為了能順利完成學業，我帶著弟妹曾嘗試著在假期打工，養成勤勞的品格和簡樸的生活習慣，但微薄的收入，對于超負荷的家庭經濟狀況來說只是杯水車薪。
以上就是我現在的家庭情況，因此希望能夠得到學院的補助，緩解一點經濟壓力。但如果有更需要的同學，請把補助留給他們，謝謝!
此致
敬禮!
申請人：
x年xx月xx日
貧困補助學生申請書 篇14
尊敬的領導：
你們好！
我xx學院xx級xx班的一名學生，來自湘西的一個小山村。由于目前家庭經濟壓力大，完成學業缺乏必要的保障，特申請貧困補助。
現在家中有七口人，世代都是土生土長的農民。爺爺奶奶在家靠干農活維持生計，同時還要照顧九十多歲的太奶奶，就在今年六月份爺爺被查出有血液病，脖子下面長了東西，醫生說有每隔一個月要進行化療，只能減輕癥狀而不能徹底清除，因此每個月都要上千元的治療費，錢不夠又向親戚們借。祖輩們把讀書的心愿寄托在我和妹妹的身上，希望咱們姐妹倆能有出息。而爸媽兩個人就只能負擔起我倆的學費和生活費。爸爸在建筑工地給包頭打零工，得一天是一天，工作不穩定，再加上那又是極為艱苦的.工作，特別是炎炎夏日，出早貪黑曝曬在太陽下做工，有好幾次退腿傷了，回家只能擦點藥酒，第二天又要繼續工作。媽媽同樣辛苦，她也要起早貪黑到菜市場去買菜，她比我們讀書起來的時間早多了，單薄的雙肩承受著得不但是扁擔的重量，還有子女的重擔。我的父母從未覺得我們是負擔，為我們子女不斷堅強著，雖然艱難，卻不逃避。值得慶幸的是妹妹今年不負眾望考上了西南民族大學，在高興之余，我的父親十分發愁。在開學的時候，得到學校及廣大愛心人士的幫助，學費終于湊齊了，按時繳上了。可是明年的學費又在哪里呢？父親時刻激勵著我們，“考大學不是用來享受的，是用來改變你人生的”。我一直牢記著，因此我在路上，正在創造未來的路上。
我深知著上學的機會來之不易。我省吃簡用，化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均達到優良水平，爭取拿到獎學金，補助金，甚至帶著妹妹一起打暑假工。我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用不錯的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。
此刻我的家庭正面臨著又一次的困難，我想盡量減少家庭的負擔，這時我想到學校和國家對像我這樣貧困生的關懷和照顧，他們不但為我們提供教學設施和優秀的教師，還關注我們的生活。每個學期學校會給貧困家庭的學生給以一定的物質上的補助以此鼓勵我們再接再厲。我很感激國家和社會對我們的幫助，我同時也以實際行動和優異成績回報。我知道個人的力量是不夠的，如果更多的人和集體結合起來，我相信一定會以“星星之火可以燎原”之勢讓更多人得到溫暖。現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。
家里確實貧困，除了收入低負擔大，還是兩女結扎戶和低保家庭。我知道這也是暫時的辦法，以后的生活會面臨更多的困難，不管怎樣都要以積極的態度面對，用自身的能力盡量改善這種處境。寫完這封貧困申請書，感慨很多，我會加倍努力不讓家人和老師失望。希望能得到批準。
此致
敬禮！
申請人：xxx
x年x月X日
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