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賠償私了協議書

時間：2024-05-26 12:44:42 協議書我要投稿

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賠償私了協議書

　　在充滿活力，日益開放的今天，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。大家知道協議的格式嗎？以下是小編為大家整理的賠償私了協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

賠償私了協議書

賠償私了協議書1

　　甲方：__________ ，身份證號：____________

　　乙方：__________ ，身份證號：____________

　　乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)

　　20____年____月____日在________市________路________門前發生，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次充分協商后達成以下協議內容：

　　一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

　　二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________)；

　　四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

　　五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任；

　　六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。

　　協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見證人：________

　　協調地址：____________

　　20____年____月____日

賠償私了協議書2

　　甲方：

　　性別：

　　出生年月：年月日

　　身份證碼：

　　家庭住址：

　　電話：

　　乙方：

　　住所地：

　　法人代表：

　　鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的.權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

賠償私了協議書3

　　甲方：身份證號：

　　甲方委托代理人：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　乙方委托代理人：身份證號：

　　20xx年xx月xx日x時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了ct，x光機及b超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣(大寫：叁仟圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等元)。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的`真實性。并出具收條。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：

　　甲方委托代理人：乙方委托代理人：

　　簽約時間：20xx年xx月xx日

賠償私了協議書4

　　甲方：____ 乙方：____，(性別)____，(民族)____，

　　身份證號碼：____，系的(親屬關系)。

　　李____，于____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李____于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：

　　妻子：姓名____年齡____

　　出生日期：____

　　家庭住址：____

　　身份證號碼：________

　　為妥善處理李____死亡的`善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;

　　二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

　　三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李____長女完成學業。

　　四、乙方保證于____年____月____日前對李____遺體進行火葬。

　　五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李____死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

　　十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

　　甲方：____有限公司(蓋章) 乙方：____(捺印)委托代理人：

　　日期：____日期：____

賠償私了協議書5

　　合同編號：

　　甲方：

　　委托代表人：

　　乙方：

　　男

　　漢族

　　年齡______歲

　　身份證號碼：

　　因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合思考乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：

　　第一條：本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的資料，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

　　第二條：乙方系甲方工地雇員，在________年____月____日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。

　　第三條：雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

　　第四條：各方的身份狀況及保證狀況：

　　1、甲方向各方陳述和保證如下：

　　（1）其是一家依法設立并有效存續的有限職責公司；

　　（2）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；

　　（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

　　2、乙方向各方陳述和保證如下：

　　（1）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議；

　　（2）乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的狀況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

　　（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；

　　第五條：違約職責如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的'陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

　　第六條：保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人保密負有保密義務，不得向有關其他

　　第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

　　第七條：本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　委托代表人：

　　________年____月____日

賠償私了協議書6

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　甲方在紙廠與乙方債務糾紛，發生口角爭執，將乙方打傷，經雙方協商一致，現_______（甲方）與_______（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣_______元整（_______元）。

　　二、就此事調解后，乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的權利。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再發生任何矛盾。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：_______

　　乙方簽字：_______

　　_______年________月_______日

　　_______年_______月_______日

賠償私了協議書7

　　甲方(死者兒子)：

　　代理人：

　　代表人(死者其他親戚)：

　　乙方： ______公司

　　代理人：

　　茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方敵對協商分歧，達成如下協定，以期共同恪守。

　　一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性領取甲方補償費用￥ ______元(大寫 ______整)。

　　1、其中￥______ 萬元(大寫______ 整)由乙方以現金方式領取給甲方;

　　2、另￥ ______萬元(大寫 ______整)現金作為解決死者火化等喪葬事宜收入，由乙方具體掌握應用;如果甲方要求進步喪葬標準，則超出￥ ______萬元(大寫 ______整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方贊同自行解決死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方領取給甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他參與事故解決的親戚的交通費等一切費用都蘊含在上述費用中，乙方不另行領取;同時，乙方擔任20______年______月______日之前應該領取給醫院的相干費用，之后的'相干費用由甲方在上述費用中領取。

　　二、本協定書簽訂后甲乙單方應踴躍配合在20______年______月______日之前解決終了傷亡之相干善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協定之外提出任何其他不正當要求。

　　三、甲乙單方商定，在甲乙單方辦理終了本協定第二條商定的事項后，乙方須于20______年______月______日之前，向甲方及其代理人交付上述商定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不依照商定履行付款義務，應該承擔相應的守約責任。

　　四、甲方承諾：乙方履行終了本協定后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面清查任何其他責任，也放棄采取任何其他方式向媒體、政府部門、出版機構等贊揚、反映等權利。乙方如認為需求向無關責任方追償，則由乙方行使追償權利。

　　五、甲方的代表人作為______ 的親戚，參與了整個事故解決過程的協調工作，并見證了甲乙單方事故解決、簽訂本協定的整個過程。

　　六、本協定自單方代表簽字之日起生效。

　　七、本協定一式三份，單方各執一份，由乙方向無關部門備案一份。

　　甲方代表(簽字)：

　　乙方代表(簽字)：

　　20______年______月______日 20______年______月______日

賠償私了協議書8

　　1甲方：________________，身份證號：________________

　　乙方：________________，身份證號：________________

　　茲因雙方于________年________月________日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：

　　一、雙方互相道歉（或有錯方向無錯方道歉），并取得一致諒解。

　　二、________給予________經濟損失或人身損害賠償________元。

　　三、經濟損失一次結清，不得反悔；人身損害（可以選擇一次結清，或在________內因舊傷復發引起的費用由某方承擔）

　　四、其他需要約定的事項。

　　五、本協議生效條件

　　六、本協議________份，雙方各________份，見證人________份。

　　甲方（簽字）：_________________

　　乙方（簽字）：_________________

　　________年________月________日

賠償私了協議書9

　　甲方: 身份證號:

　　乙方: 身份證號:

　　乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝.經其直系親屬提議,自愿與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,并達成如下協議:

　　一本協議雙方確認如下事實:

　　1罹難者姓名: 身份證號:

　　無配偶無子女

　　父親姓名: 身份證號:

　　母親姓名: 身份證號:

　　2雙方確認________因意外事故,經搶救和治療后無效死亡.

　　3雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的`共同一致認可.

　　二協議各方經過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償.補

　　三________在事故發生后的住院醫療期間,所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔.

　　四參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償范圍包括喪葬補助金金.一次性死亡賠償金(工亡補助費).供養親屬撫恤金(被撫養人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________.

　　五上述補償的全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付:1.簽訂本協議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.

　　六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見,本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協議各方各自放棄或承但,其它無爭議.

　　七本協議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔.

　　甲方簽: 乙方簽:

　　見證人簽:

　　本協議書書簽訂地點:

　　簽訂時間: 年月日

賠償私了協議書10

　　甲方：___________________________________

　　乙方：___________________________________

　　鑒于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及____________地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的`精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　（一）賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥____________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥__________元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用）共計人民幣____________元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　（二）付款期限

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付____________年____________月____________日前付人民幣____________元，余款人民幣____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：________________________。

　　（三）甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　（四）自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利。

　　（五）甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。

　　（六）本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　（七）違約責任

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的____________倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天____________元）、公證費、律師費。

　　（八）以上條款雙方均自愿遵守。

　　（九）本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式____________份，雙方各執____________份。

　　甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________

　　聯系電話：______________________________聯系電話：________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

賠償私了協議書11

　　甲方:

　　乙方:

　　甲、乙雙方就年月日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的`基礎上，達成以下調解意見：

　　四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償.乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用.

　　五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。

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　　六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。

　　七、本協議自簽訂之日起生效。

　　甲方: 乙方：

　　年月日年月日

賠償私了協議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　對于年月日發生的，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方賠償給乙方各項損失共計元人民幣(包括已經支付的元)。

　　二、剩余元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成，在醫療補助金的基礎上由甲方補足。

　　三、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　四、本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　年月日年月日

賠償私了協議書13

　　交通事故賠償調解私了協議書

　　乙方：女，48歲.

　　20xx年9月12日早晨，乙方乘坐甲方客運班車去縣城途中發生交通事故.

　　二、出院時，甲方一次性付給乙方損失賠償（包括乙方的.誤工費、住院期間的陪護費、住院期間的伙食費、以及后續治療費、精神損失費、營養補助費等各項費用。)合計元整。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字）:

　　乙方（簽字)：

　　20xx年11月日

賠償私了協議書14

　　賠償人：________，男，________歲，________族，車主，現住________，身份證號碼：________

　　被賠償人：________，男，________歲，________族，農民，現住________，身份證號碼：________

　　________年________月________日，________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的`摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于________年________月________日好轉出院

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：

　　一、由賠償各項醫療費（不包含前期住院已經支付給的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額—已經支付的醫療費元）=現在還需給付的金額元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；

　　三、雙方再無其他爭議；

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：（簽名）________

　　被賠償人：（簽名）________

　　________年________月________日