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醫療協議書

時(shi)間:2021-06-24 18:21:03 協議書 我要投稿
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有關醫療協議書三篇

  在當今社會生(sheng)活中,協(xie)(xie)議書的(de)使用成為日(ri)常生(sheng)活的(de)常態,簽訂簽訂協(xie)(xie)議書是最有效的(de)法(fa)律依據之一。那(nei)么(me)什么(me)樣的(de)協(xie)(xie)議書才是有效的(de)呢?以(yi)下是小編收集整理的(de)醫療協(xie)(xie)議書3篇,供大家參考借鑒,希望可以(yi)幫助到有需要的(de)朋友。

有關醫療協議書三篇

醫療協議書 篇1

  為(wei)(wei)保(bao)(bao)證(zheng)廣大城鎮醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險參保(bao)(bao)人員享受城鎮醫(yi)療(liao)(liao)(liao)服務(wu),促(cu)進社會保(bao)(bao)障及衛生事業(ye)的(de)發展,按照《赤峰市(shi)城鎮職(zhi)工基本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險辦法》和《赤峰市(shi)城鎮職(zhi)工基本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險定(ding)(ding)點醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)(gou)管理辦法》的(de)有關(guan)規定(ding)(ding),甲方(fang)(fang)確定(ding)(ding)乙方(fang)(fang)為(wei)(wei)城鎮醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)險定(ding)(ding)點醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)(gou),經雙(shuang)方(fang)(fang)協商一(yi)致,簽訂如下協議。

  第一章 總 則

  第一(yi)條 甲乙雙方應嚴格貫徹(che)執行國家(jia)的有關醫療保險規定,嚴格執行市政(zheng)府頒發的《赤峰市城(cheng)鎮職工基本醫療保險辦法》及各(ge)項配套規定和本協議條款。

  第(di)二條 甲乙雙方(fang)應教育參保(bao)人(ren)員(yuan)、醫務工作(zuo)者及經辦人(ren)員(yuan)自覺遵守(shou)醫療保(bao)險的(de)各(ge)項(xiang)規定,認真處理(li)好醫、患、保(bao)三方(fang)的(de)關(guan)系,推動醫保(bao)事業(ye)的(de)發(fa)展。甲乙雙方(fang)有權向對方(fang)提(ti)出(chu)合理(li)化建議,有權檢舉和投訴對方(fang)工作(zuo)人(ren)員(yuan)的(de)違(wei)規行為。

  第三條(tiao) 甲方應(ying)履(lv)行的義務

  (一) 甲方應及(ji)時向(xiang)乙方提供有關參保(bao)人員的相關資料。

  (二(er)) 甲(jia)方(fang)應按規定及時(shi)向(xiang)乙方(fang)撥(bo)付符(fu)合城鎮(zhen)醫(yi)療保險規定的醫(yi)療費用(yong)。

  (三) 甲方(fang)應及時向乙方(fang)傳達新的(de)醫療保險(xian)政策(ce)及管理制度、操作規程。

  (四) 甲方負責對乙(yi)方醫保計算機信息系(xi)統相關(guan)操(cao)作人員的業(ye)務指(zhi)導。

  第四條 乙方應履行的(de)義務

  (一) 乙方根據本協議制(zhi)定(ding)完善(shan)管(guan)理制(zhi)度和措施,應有一名(ming)院級領導負責城鎮醫(yi)療保(bao)(bao)險工作,并配備專(zhuan)職(zhi)管(guan)理人(ren)員,成立醫(yi)療保(bao)(bao)險辦公室,加強內部管(guan)理。

  (二) 乙(yi)方(fang)須積極配合(he)甲方(fang)實地稽核參(can)保(bao)人員住院(yuan)情況,查閱(yue)病(bing)歷及有關資料監督(du)醫(yi)療服務(wu)過程,并(bing)可拍照、錄音、復印相關資料,提供相關的藥品、診療項目(mu)、醫(yi)用(yong)材(cai)(cai)料價(jia)格(ge)等(deng)與城鎮醫(yi)療保(bao)險有關的材(cai)(cai)料和數據。

  (三) 乙方應免(mian)費(fei)為參保人員提供(gong)政策咨詢(xun)、IC卡的查詢(xun)等服務,為住院(yuan)病人提供(gong)明細費(fei)用查詢(xun)服務。

  (四) 乙方(fang)(fang)應在本單位顯要位置懸(xuan)掛甲(jia)方(fang)(fang)統(tong)一制作的(de)定點醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構標牌,設置“城鎮醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)政(zheng)(zheng)策(ce)宣(xuan)傳欄”,將城鎮醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)主要政(zheng)(zheng)策(ce)規定和醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)服務的(de)內容、就(jiu)診(zhen)流(liu)程向參保(bao)就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)人員宣(xuan)傳說(shuo)明。公(gong)布(bu)主要診(zhen)療(liao)項目(mu)、服務設施和藥品的(de)價格(ge)及自付比例。設立導醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)臺和導醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)員,并(bing)設立“醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)險(xian)投訴箱”和投訴電(dian)話(hua)。

  第二章 醫療保險信息管理

  第五條 乙方(fang)(fang)必須配備與(yu)城鎮醫(yi)療保險相匹配的計算機管理系統,并用專線與(yu)甲方(fang)(fang)連接,及(ji)時(shi)接受、維護(hu)相關(guan)數(shu)(shu)據。當醫(yi)保軟件(jian)出現差錯時(shi),乙方(fang)(fang)應積(ji)極與(yu)甲方(fang)(fang)等有關(guan)單位協商解決,確(que)保乙方(fang)(fang)數(shu)(shu)據及(ji)時(shi)準確(que)上(shang)傳(chuan),雙方(fang)(fang)數(shu)(shu)據一致。

  第六條 乙方應使用(yong)由甲方認(ren)可的醫療(liao)保(bao)險支付(fu)系(xi)統,為參保(bao)人員(yuan)打印醫療(liao)(醫藥)費用(yong)專用(yong)收(shou)據,并保(bao)留(liu)供甲方抽查(cha)。

  第七條 甲乙(yi)雙方都必(bi)須保(bao)證醫療(liao)保(bao)險(xian)參保(bao)病(bing)人的(de)基本信息、醫療(liao)消費信息的(de)完整(zheng)性(xing)和安全性(xing)。甲乙(yi)雙方都應(ying)自覺(jue)維(wei)護醫療(liao)保(bao)險(xian)計算機系統的(de)正(zheng)常運(yun)行(xing)。

  第三章 就 診

  第八(ba)條 乙方診療過程中(zhong)應嚴格(ge)執(zhi)行(xing)因(yin)病施治的(de)原(yuan)則,合(he)(he)理檢查、合(he)(he)理治療、合(he)(he)理用藥、合(he)(he)理收費,不斷提高醫(yi)療質量。

  第九條 乙方應堅持“以(yi)病人為中心”的服務準(zhun)則(ze),熱心為參保人員(yuan)服務,在診療過程(cheng)中,嚴格(ge)執(zhi)行(xing)首診負責制,嚴格(ge)掌握住(zhu)院(yuan)指(zhi)征(zheng),嚴禁參保人員(yuan)住(zhu)院(yuan)體檢。參保人員(yuan)投訴乙方工作人員(yuan)態度惡劣的,乙方要認真查處(chu)。

  第十條 參保患者平均住院日三級醫院應(ying)(ying)小于(yu)(yu)或等于(yu)(yu)16天(tian),二級醫院應(ying)(ying)小于(yu)(yu)或等于(yu)(yu)21天(tian)。

  第十一(yi)條(tiao) 參保人員(yuan)在(zai)乙(yi)方(fang)(fang)就(jiu)診發(fa)生醫療(liao)(liao)(liao)事(shi)故時,按現(xian)行的(de)醫療(liao)(liao)(liao)事(shi)故處(chu)理(li)程序和辦法(fa)處(chu)理(li),乙(yi)方(fang)(fang)需(xu)在(zai)鑒(jian)定為事(shi)故之日通(tong)知甲方(fang)(fang),不得將醫療(liao)(liao)(liao)事(shi)故及因(yin)此引(yin)起(qi)的(de)后遺(yi)癥所發(fa)生的(de)醫療(liao)(liao)(liao)費用在(zai)醫療(liao)(liao)(liao)保險基金里結算。乙(yi)方(fang)(fang)多次(ci)發(fa)生醫療(liao)(liao)(liao)責任事(shi)故并造成嚴重后果的(de),甲方(fang)(fang)可單(dan)方(fang)(fang)面(mian)解除協議,并取消(xiao)定點醫療(liao)(liao)(liao)機(ji)構資格。

  第十二條 乙方在參(can)保(bao)人員就診(zhen)時應認(ren)真進行(xing)身份和證件識(shi)別,保(bao)證人、卡(ka)、證一(yi)致。參(can)保(bao)人員住院期間,醫保(bao)卡(ka)或(huo)醫療保(bao)險證由醫保(bao)辦保(bao)管,以備稽查。

  (一(yi))乙方(fang)在參保(bao)人員辦理住(zhu)院(yuan)登記手(shou)續(xu)時應認真審(shen)查醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險證和卡,并按住(zhu)院(yuan)流程完整地辦理有關手(shou)續(xu)。急(ji)診住(zhu)院(yuan)須在三個工作日內補(bu)辦相(xiang)關手(shou)續(xu),否則甲(jia)方(fang)不予認可(ke)本次醫(yi)療(liao)(liao)費。發(fa)現冒名頂替者時應拒絕記賬,并及時通知(zhi)甲(jia)方(fang)。如被甲(jia)方(fang)稽(ji)查出冒名頂替者,甲(jia)方(fang)將(jiang)按有關規定處罰(fa)乙方(fang)及責(ze)任人。

  (二)確有特殊情況非劃卡患者(zhe)住院(yuan)(yuan),乙方在辦理完有關手續后,填寫《赤(chi)峰(feng)市參保人員(yuan)住院(yuan)(yuan)備案(an)表》,并告(gao)知參保人員(yuan)三(san)日內到(dao)甲方備案(an)。

  (三)甲方(fang)不允許外(wai)傷(shang)(shang)患者(zhe)劃卡結算,外(wai)傷(shang)(shang)患者(zhe)住院按非劃卡患者(zhe)住院辦(ban)理住院手(shou)續(xu)。經治(zhi)醫生(sheng)要在(zai)病歷中如(ru)實(shi)寫清外(wai)傷(shang)(shang)原因(yin),如(ru)將(jiang)違法(fa)犯罪(zui)、他(ta)傷(shang)(shang)、自殘(can)、交通事故、工傷(shang)(shang)、醉(zui)酒等發生(sheng)的(de)醫療費用(yong)(yong)列入醫療保險基金支付范圍,甲方(fang)將(jiang)在(zai)結算費用(yong)(yong)時(shi)不予(yu)支付,并按有(you)關(guan)規定對乙方(fang)及(ji)責任人進行處罰。

  第十(shi)三(san)條 乙(yi)方應為參保人(ren)員建立住院病(bing)(bing)(bing)歷(li),就診記錄要清晰、準確、完(wan)整,病(bing)(bing)(bing)歷(li)應在病(bing)(bing)(bing)人(ren)出院后(hou)在規定的時(shi)間內移交病(bing)(bing)(bing)案室(shi),并(bing)妥善保存(cun),以備甲(jia)方查閱,住院病(bing)(bing)(bing)歷(li)至少(shao)要保存(cun)15年(nian)。如甲(jia)方查不(bu)到病(bing)(bing)(bing)歷(li)或病(bing)(bing)(bing)歷(li)不(bu)完(wan)整,結算時(shi)甲(jia)方將扣除(chu)無(wu)病(bing)(bing)(bing)歷(li)或病(bing)(bing)(bing)歷(li)不(bu)完(wan)整住院人(ren)員的醫療(liao)費(fei)用。

  第十四條 乙方必須(xu)保證為參保人員提供符合城(cheng)鎮醫療服務范(fan)圍的住(zhu)院床(chuang)位(wei)。

  第十五條 參保患者住(zhu)院應實(shi)行一人一床制(zhi),甲方稽查(cha)時患者未(wei)在病房、未(wei)履行請假手(shou)續,病歷(li)中無記載、無患者本人簽字(zi),

  兩次不在(zai)的(de)視同掛床住院,甲(jia)方不予支(zhi)付醫(yi)療費(fei)并(bing)對(dui)乙方及責任(ren)人進行處罰。如患者(zhe)無床住院(指有住院信息(xi),無住院床位),甲(jia)方除不予支(zhi)付醫(yi)療費(fei)外,甲(jia)方對(dui)乙方處醫(yi)療費(fei)的(de)3至5倍的(de)罰款。

  第十六條(tiao) 乙方因限于技術和設(she)備條(tiao)件(jian)不能診治的疾(ji)病(bing),應按有關規定及時為參保人員辦理轉(zhuan)診手(shou)續,轉(zhuan)院(yuan)率(lv)應控制在(zai)3%以下,轉(zhuan)出地僅(jin)限北京、沈(shen)陽兩地三級以上公立醫院(yuan)。

  第(di)十七條 參保人員或其(qi)家屬提出不符合(he)城鎮醫療保險規定的要求時,醫護人員應予以(yi)拒絕(jue),并做好解釋工作。

  第十八(ba)條 乙方應尊重患者的知情權,因治療需(xu)要確需(xu)使用超出城鎮醫療保(bao)險支付范(fan)圍的.藥品及診療項目的,需(xu)由參(can)保(bao)人員(yuan)(yuan)承擔費用時,要征得參(can)保(bao)人員(yuan)(yuan)或(huo)其家屬同意并辦理確認手續。

  第十九條 特殊門診(zhen)參(can)保(bao)病人就診(zhen)時,乙(yi)方(fang)按小號住院(yuan)管理,就診(zhen)過程(cheng)中應嚴格按病情用藥(yao),堅持因病施治,并(bing)使用甲方(fang)提供的門診(zhen)病歷本,完整記錄診(zhen)療過程(cheng),否則甲方(fang)不予(yu)報銷。

  第二十條 乙方應(ying)嚴格執(zhi)行(xing)國家、自治區及我市的診療范圍和(he)收費(fei)(fei)(fei)標準(zhun)。不按(an)收費(fei)(fei)(fei)標準(zhun)收費(fei)(fei)(fei)、超標準(zhun)收費(fei)(fei)(fei)、擅自開展診療項目收費(fei)(fei)(fei)的,甲方不予(yu)支付(fu)費(fei)(fei)(fei)用,并按(an)亂收費(fei)(fei)(fei)處(chu)罰。

  第二十一條(tiao) 參保(bao)人員在甲方其他定點醫(yi)療機構所(suo)做檢查的(de)結果,乙(yi)方應(ying)充分利用,避(bi)免不必要的(de)重(zhong)復檢查。參保(bao)人員住院期間,百元以(yi)上化(hua)驗和大型(xing)設(she)備檢查陽性率,二級醫(yi)院不低(di)于(yu)65%,三級醫(yi)院不低(di)于(yu)70%。

醫療協議書 篇2

  甲方:

  法定代表人:

  住所:

  電話:

  統一社會信用代碼:

  資質證書號碼:

  乙方:

  法定代表人:

  住所:

  電話:

  統一社會信用代碼:

  資質證書號碼:

  經甲乙雙方協(xie)商同(tong)意,達成(cheng)如下(xia)協(xie)議(yi),以(yi)此共同(tong)遵(zun)守(shou)。

  一、 乙方(fang)為(wei)甲方(fang)職工醫療、急診急救、健康體(ti)檢(jian)、職業健康體(ti)檢(jian)定點醫院。

  二(er)、 甲方(fang)(fang)如有礦難等急診急救(jiu)患者,乙方(fang)(fang)接到甲方(fang)(fang)電話告知后,應立即派120救(jiu)護(hu)車及(ji)醫(yi)護(hu)人員在最短的(de)時間(jian)內到達現(xian)場救(jiu)治(zhi)。

  三、 甲方(fang)患(huan)者(zhe)在乙方(fang)診(zhen)治期間要遵(zun)紀守(shou)法,遵(zun)守(shou)乙方(fang)的各項(xiang)規章制度。并按照乙方(fang)的醫療、急診(zhen)急救(jiu)、健(jian)康體檢(jian)和職(zhi)業健(jian)康體檢(jian)流程進行診(zhen)治和體檢(jian)。

  四、 甲(jia)方在乙(yi)方醫院(yuan)進行一般醫療急診(zhen)急救要先交(jiao)費后看病。遇有特殊情況甲(jia)方未帶現金需救治的,乙(yi)方應根據甲(jia)方的介紹信(xin)或聯(lian)系人的意見(jian)先搶救后交(jiao)費。

  五、 甲(jia)方(fang)在乙(yi)方(fang)體(ti)(ti)檢(jian)(jian)(jian),要(yao)先和乙(yi)方(fang)體(ti)(ti)檢(jian)(jian)(jian)中心協商體(ti)(ti)檢(jian)(jian)(jian)相關(guan)內(nei)(nei)容、人數、時間等。體(ti)(ti)檢(jian)(jian)(jian)完成后 日(ri)內(nei)(nei)結清相關(guan)費用。

  六、 甲方(fang)在(zai)乙方(fang)就診或體(ti)檢,醫療(liao)服(fu)務和收費標準均按照乙方(fang)公司員工等(deng)同(tong)對待(dai)。

  七、 根據甲方所需,乙(yi)方要及時向(xiang)甲方通報搶(qiang)救、治療進展情況,以(yi)便醫患(huan)雙(shuang)方掌握相關信息。

  八、爭議的解決

  1、本協(xie)(xie)議的(de)(de)制定、解釋及其在(zai)執行過(guo)程(cheng)中(zhong)出現的(de)(de)、或與本協(xie)(xie)議有(you)關(guan)的(de)(de)糾紛之解決,受中(zhong)華人(ren)民共(gong)和國現行有(you)效的(de)(de)法律(lv)的(de)(de)約束。

  2、本合同在履行過(guo)程(cheng)中發生的爭(zheng)議,由雙方當事人協(xie)商(shang)解(jie)決,也可由有關部門調解(jie);協(xie)商(shang)或調解(jie)不成的,按下列第 種(zhong)(zhong)方式解(jie)決(只能選擇一種(zhong)(zhong)):

  (1)提交(jiao) 仲(zhong)裁(cai)委員會仲(zhong)裁(cai);

  (2)依法(fa)向 人(ren)民法(fa)院起訴。

  九、 本(ben)協議(yi)自(zi)雙方(fang)簽字蓋章(zhang)之日起生效,一式兩份,雙方(fang)各執一份。

  甲方(簽章):

  乙方(簽章):

  法定代表人:

  法定代表人:

  簽訂日期: 年 月(yue) 日

  簽訂日期: 年(nian) 月 日

  簽訂地點:

  簽訂地點:

醫療協議書 篇3

  甲方:xxx部

  乙方:xxx公司

  為促進(jin)醫療事(shi)業(ye)發展,更(geng)好服務(wu)軍內外廣大患者,經雙(shuang)方協(xie)商同意,在互(hu)利(li)互(hu)惠(hui)的基礎上,由乙(yi)方投(tou)資(zi)醫療器械設(she)備和資(zi)金擴(kuo)大門診醫療服務(wu)范圍,并達成下面(mian)有關協(xie)議:

  第一條(tiao) 甲方(fang)(fang)提供(gong)門(men)診(zhen)(zhen)部大樓(lou)一樓(lou)二間(jian)藥庫和二樓(lou)(除b超、牙科診(zhen)(zhen)室(shi)外)全部診(zhen)(zhen)室(shi)。所有(you)甲方(fang)(fang)所屬(shu)辦公用品由甲方(fang)(fang)登(deng)記(ji)在冊,合作期間(jian)如(ru)有(you)損壞,乙方(fang)(fang)應照價賠償。

  第二條(tiao) 乙方暫(zan)開設:1、泌(mi)尿性病科(ke)(ke);2、男性科(ke)(ke);3、婦科(ke)(ke)等專科(ke)(ke)門診。

  第三條(tiao) 乙(yi)方每年上(shang)交甲方房租費(fei)16萬,付(fu)款方式:分(fen)月(yue)支付(fu),乙(yi)方每月(yue)初必須(xu)上(shang)交甲方當月(yue)所應上(shang)交的費(fei)用,乙(yi)方不(bu)得以(yi)任(ren)何理(li)由拖欠。

  第四條 乙(yi)方(fang)在(zai)開(kai)展專(zhuan)科業務門(men)診過程中,由(you)甲(jia)方(fang)協(xie)調正常工(gong)作的開(kai)展,但乙(yi)方(fang)經濟獨立核(he)算、自負(fu)盈虧,甲(jia)方(fang)概不負(fu)責;乙(yi)方(fang)自己負(fu)責掛號、收費、設立藥房。

  第五條 乙方(fang)專科門診(zhen)提供(gong)的藥(yao)品及項(xiang)目收費,應(ying)符合(he)地方(fang)及軍隊(dui)醫藥(yao)衛生(sheng)法規(gui),嚴格執(zhi)行物(wu)價政(zheng)策。

  第六(liu)條 乙方必須遵守(shou)財經規定,建(jian)立建(jian)全有(you)(you)關(guan)帳目,并提供有(you)(you)效(xiao)相關(guan)票(piao)據,接受有(you)(you)關(guan)部門的檢查、監(jian)督。

  第七條 甲乙雙方在合作過程(cheng)中應遵紀守法,按(an)醫院(yuan)規章制度辦事,雙方應主動(dong)配合,為(wei)病人早日康復著(zhu)想。實事求是、文明行醫、不收紅包、講(jiang)醫德、講(jiang)信譽。凡(fan)因(yin)乙方門診所出(chu)現的醫療(liao)事故及醫療(liao)責(ze)(ze)(ze)任糾紛,影響門診部(bu)聲(sheng)譽或(huo)經(jing)濟責(ze)(ze)(ze)任的,其責(ze)(ze)(ze)任應由(you)乙方全權負責(ze)(ze)(ze)。甲方應出(chu)面予以(yi)協調,所需費(fei)用由(you)乙方負擔(dan)。

  第八條 甲方應協(xie)助乙(yi)方辦理(li)刊登宣傳廣告業務(wu)的(de)審批和對上級領導部門的(de)檢查接待工作(zuo),但所需(xu)各種費用由乙(yi)方負擔。

  第九條 甲乙雙方(fang)互不接診對方(fang)相關科室病號。

  第十條 乙(yi)方聘用(yong)的醫務人員必須符合部隊及地方政(zheng)府規定的行醫條件,雙方協商同(tong)意后先(xian)履行相關手(shou)續(xu)方可上崗,發(fa)生費用(yong)由乙(yi)方負(fu)擔。

  第十一條(tiao) 乙方所(suo)有從業人員(yuan)應向甲方出示有效身(shen)份證件(jian)并由甲方審(shen)核登記(ji),以便(bian)管理。

  第十二條 本協(xie)(xie)(xie)議暫定為叁年(nian),自XX年(nian)四(si)月(yue)十九日至XX年(nian)四(si)月(yue)十八日,在(zai)履(lv)行合同(tong)期內,雙(shuang)方(fang)(fang)均(jun)遵守(shou)政府與軍隊有(you)關法(fa)規(gui)(gui)及政策(ce)規(gui)(gui)定,甲方(fang)(fang)因軍事及地方(fang)(fang)城(cheng)市規(gui)(gui)劃建(jian)設需要,有(you)權提前終止合同(tong),乙方(fang)(fang)在(zai)接到(dao)甲方(fang)(fang)通知之日起一(yi)個月(yue)內無條件交回房產。期滿后,如協(xie)(xie)(xie)作雙(shuang)方(fang)(fang)均(jun)取滿意,可續(xu)簽(qian)協(xie)(xie)(xie)議。不能續(xu)簽(qian),乙方(fang)(fang)所(suo)投資的醫療器械等(deng)固定資產仍(reng)歸乙方(fang)(fang)所(suo)有(you)。

  第(di)十三條 本協議自雙(shuang)方簽字(zi)之日起生(sheng)效(xiao);本協議一式四份,雙(shuang)方各執兩(liang)份。

  甲方:xxx部

  負(fu)責人簽字(蓋章):

  乙方(fang):xxx公司(si)

  負(fu)責(ze)人(ren)簽字(蓋章):

  XX年xx月xx日

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