家庭醫生服務協議書

　　隨著社會(hui)一(yi)步步向前發展，協議與(yu)我們的(de)(de)生活息息相關，簽(qian)訂(ding)簽(qian)訂(ding)協議是最有效的(de)(de)法律依據之(zhi)一(yi)。想寫協議卻(que)不知道(dao)該請(qing)教誰？以下是小(xiao)編為大家收(shou)集的(de)(de)家庭醫(yi)生服務(wu)協議書，歡(huan)迎閱讀與(yu)收(shou)藏(zang)。

家庭醫生服務協議書1

　　甲方：

　　村衛生室：

　　村醫姓名：

　　聯系電話：

　　乙方：

　　戶主姓名：

　　家庭人口數：

　　聯系電話：

　　為提高建檔立卡貧困戶(hu)的醫療、預防、保(bao)健(jian)、康(kang)(kang)復等衛生(sheng)服(fu)務(wu)和健(jian)康(kang)(kang)幫(bang)扶(fu)水平，充(chong)分(fen)發揮簽(qian)(qian)約家庭醫生(sheng)和幫(bang)扶(fu)干部在健(jian)康(kang)(kang)扶(fu)貧工(gong)作(zuo)中的作(zuo)用，本著平等、自(zi)愿的原(yuan)則，乙(yi)方(fang)自(zi)愿聘(pin)請甲(jia)方(fang)為本家庭的簽(qian)(qian)約服(fu)務(wu)醫生(sheng)和幫(bang)扶(fu)干部，成為甲(jia)方(fang)的服(fu)務(wu)對象。經甲(jia)乙(yi)雙方(fang)及(ji)指導單位(wei)四者協商，簽(qian)(qian)訂本協議。

　　一 、甲方職責

　　甲方為乙方提供(gong)以(yi)下服務：

　　1.按照指導(dao)單位的統一時(shi)間(jian)安排(pai)，負責通知乙方到指定地點(dian)接受公共衛(wei)生(sheng)(sheng)服務。每(mei)年對(dui)簽約(yue)家庭進行1次(ci)家庭健(jian)康(kang)狀況(kuang)評估(gu)，并(bing)根據評估(gu)結果，制訂個性化(hua)的健(jian)康(kang)規劃。鄉村醫(yi)生(sheng)(sheng)至少每(mei)周開展(zhan)一次(ci)隨(sui)訪，鄉鎮衛(wei)生(sheng)(sheng)院人員至少每(mei)月開展(zhan)一次(ci)隨(sui)訪，縣級醫(yi)生(sheng)(sheng)負責健(jian)康(kang)咨(zi)詢、就診引(yin)導(dao)等(deng)服務。各(ge)級簽約(yue)醫(yi)生(sheng)(sheng)要做(zuo)好隨(sui)訪記錄，建立工(gong)作臺賬。

　　2.免費發放健(jian)(jian)康(kang)教(jiao)育(yu)處方及(ji)醫學科普資(zi)料(liao)。及(ji)時(shi)(shi)將健(jian)(jian)教(jiao)材料(liao)發放到(dao)簽約(yue)居民，每年(nian)不(bu)少于1份；及(ji)時(shi)(shi)將健(jian)(jian)康(kang)大課堂(tang)或健(jian)(jian)康(kang)教(jiao)育(yu)講(jiang)座等健(jian)(jian)康(kang)活動信(xin)息和季節性、突發性公共衛生(sheng)事件(jian)信(xin)息告知簽約(yue)居民，每年(nian)不(bu)少于1次。

　　3.免費為所有建(jian)檔立卡貧困戶建(jian)立健(jian)康(kang)檔案（含電子檔案），并實(shi)施動態(tai)管(guan)理(li)(li)。根據(ju)居(ju)民健(jian)康(kang)狀況和(he)需求，每(mei)年(nian)(nian)免費為家(jia)庭(ting)中65歲以上(shang)成員體檢一次(ci)，對0-6歲兒(er)童(tong)進行(xing)預防接種管(guan)理(li)(li)，對孕產(chan)婦進行(xing)產(chan)前、產(chan)后的(de)系統管(guan)理(li)(li)，對高血壓、糖尿病(bing)等慢(man)性病(bing)患(huan)者及(ji)重型精(jing)神(shen)病(bing)患(huan)者提供每(mei)年(nian)(nian)不少于6次(ci)的(de)主(zhu)動健(jian)康(kang)咨(zi)(zi)詢(xun)和(he)分類指導服(fu)務(wu)(wu)。咨(zi)(zi)詢(xun)結(jie)果和(he)服(fu)務(wu)(wu)信(xin)息及(ji)時錄入(ru)農村居(ju)民健(jian)康(kang)管(guan)理(li)(li)信(xin)息系統或上(shang)報給指導單位。各類人員的(de)體檢及(ji)管(guan)理(li)(li)按照《城鄉基本(ben)公共衛生服(fu)務(wu)(wu)項目(mu)實(shi)施方案》的(de)要求進行(xing)。

　　4.提(ti)供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指(zhi)導。

　　5.定期通過(guo)門(men)診(zhen)、電話、上門(men)等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和(he)(he)管理，為其制定健康生活(huo)措施和(he)(he)疾病防治方案。緊(jin)急情況時幫助聯(lian)系轉診(zhen)。

　　6.各幫扶(fu)干(gan)部(bu)要大力(li)宣(xuan)傳建檔(dang)立卡貧(pin)困(kun)人口五道(dao)醫療(liao)保障(zhang)線，即“基本醫保+大病保險+疾(ji)病醫療(liao)補(bu)充保險+醫療(liao)救助(zhu)+民(min)政救急難”醫療(liao)保障(zhang)體系，提供醫療(liao)費用報(bao)銷政策、流(liu)程及健(jian)康扶(fu)貧(pin)相關政策咨詢。

　　7.各幫扶干部每半個月需主動(dong)了(le)解(jie)幫扶對(dui)(dui)象的健康狀況，對(dui)(dui)有疾(ji)病的及(ji)時開(kai)展(zhan)就(jiu)診(zhen)指導，并幫助其(qi)聯系對(dui)(dui)口簽(qian)約醫生、跟蹤疾(ji)病治療和醫療費(fei)用報(bao)銷(xiao)情況。對(dui)(dui)貧困戶醫療費(fei)用經(jing)基本(ben)醫保(bao)、大病保(bao)險(xian)、疾(ji)病醫療補充保(bao)險(xian)和醫療救(jiu)助報(bao)銷(xiao)后還出現高額(e)自付費(fei)用、可能會(hui)導致因(yin)病致貧因(yin)病返貧的聯系對(dui)(dui)象，幫扶干部要及(ji)時向所在(zai)鄉（鎮(zhen)）匯報(bao)。

　　以(yi)上(shang)7項(xiang)(xiang)服務(wu)為基(ji)本(ben)服務(wu)項(xiang)(xiang)目，不收取費(fei)用。協(xie)(xie)議雙(shuang)方可通過協(xie)(xie)商，增加、細化(hua)服務(wu)項(xiang)(xiang)目。對乙方中(zhong)行(xing)動不便的(de)家(jia)(jia)庭成員，可以(yi)提供上(shang)門服務(wu)，建立家(jia)(jia)庭病床(chuang)。甲(jia)方向(xiang)乙方告知在家(jia)(jia)診療有(you)醫療風險的(de)前提下，經甲(jia)乙雙(shuang)方同(tong)意(yi)，開展(zhan)家(jia)(jia)庭式治療，其收費(fei)按照國家(jia)(jia)有(you)關文(wen)件(jian)標準執(zhi)行(xing)。如涉及特殊收費(fei)項(xiang)(xiang)目，由雙(shuang)方協(xie)(xie)商確定。

　　為了保(bao)障乙方(fang)及時(shi)得(de)到家庭簽約(yue)服(fu)務(wu)，甲方(fang)在接(jie)到乙方(fang)的求助(zhu)申請(qing)后，應及時(shi)提供服(fu)務(wu)。在甲方(fang)有特殊醫(yi)療任務(wu)或因其(qi)他原因難(nan)以保(bao)證上門服(fu)務(wu)時(shi)，可(ke)以請(qing)指(zhi)導單位指(zhi)派其(qi)他鄉村醫(yi)生(sheng)上門服(fu)務(wu)。

　　二、乙方職責

　　1.乙方(fang)(fang)所有(you)家庭成員(yuan)主動配合(he)甲方(fang)(fang)開展(zhan)上(shang)述服務，將身體健康(kang)狀況(kuang)、變(bian)化情況(kuang)及(ji)與健康(kang)相關的(de)信息、資(zi)料及(ji)時、準確告知甲方(fang)(fang)，并保證相關信息、資(zi)料的(de)真實(shi)性、合(he)法(fa)性。

　　2.需甲方(fang)上門(men)服務時，乙方(fang)應提前與甲方(fang)預約(yue)。

　　3.積極參與、配合甲方(fang)開展(zhan)的與疾病(bing)(bing)防治相關的各(ge)種活動(dong)，認真執行甲方(fang)或指導單位為其制定(ding)的防病(bing)(bing)治病(bing)(bing)的相關措(cuo)施。

　　三、指導單(dan)位(wei)應加強對甲方的管(guan)理，做(zuo)好宣傳材料(liao)印發(fa)、體檢時(shi)間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保(bao)障。

　　四、乙方如對甲方服(fu)務不滿(man)意，可向指導單位(wei)投訴，也可請指導單位(wei)協調解(jie)決，乃至申請更換簽約醫生(sheng)。

　　五、甲(jia)方(fang)給乙方(fang)提供(gong)服(fu)務的(de)過程中，因(yin)乙方(fang)對甲(jia)方(fang)隱瞞(man)病史信息、或不執行甲(jia)方(fang)制定的(de)防治方(fang)案、不聽從指導意見而影響到服(fu)務質(zhi)量，其(qi)產(chan)生(sheng)的(de)后果由乙方(fang)承擔。

　　六、本(ben)協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲(jia)、乙、指導(dao)單位三方各執壹份，有(you)效期(qi)壹年(nian)，期(qi)滿(man)后(hou)自動(dong)解約。

　　七、本協議為試點版(ban)本，如與國(guo)家(jia)相關法律法規有抵觸者，以國(guo)家(jia)法律法規為準。

　　甲(jia)方(fang)：鄉村醫生簽(qian)名(ming)： 乙(yi)方(fang)(簽(qian)名(ming))：

　　鄉鎮醫生簽名：

　　縣級醫生簽名：

　　幫扶干部簽字：

　　年月 日

家庭醫生服務協議書2

　　甲方(fang)： 醫師 聯系電話：

　　乙(yi)方（家(jia)庭(ting)代表）： 身份證(zheng)號：

　　固定電(dian)話： 移動(dong)電(dian)話：

　　家庭地址：

　　丙(bing)方：連平縣 衛生院(yuan)

　　根據連平縣(xian)家庭(ting)醫(yi)生(sheng)服(fu)(fu)務的(de)有關規(gui)定(ding)，甲、乙、丙三方協商，乙方全家有_______人，自(zi)愿聘(pin)請_____________為家庭(ting)醫(yi)生(sheng)，成為甲方的(de)服(fu)(fu)務對(dui)象。

　　一、甲方（家庭醫生）職責：

　　按衛計部門的規(gui)定提供規(gui)范的基本(ben)(ben)醫(yi)療和基本(ben)(ben)的公共衛生服(fu)務。具體(ti)服(fu)務項目內容(rong)如下：

　　（一）建立家庭健康檔案(an)，為檔案(an)隱私盡保護(hu)責(ze)任。

　　（二(er)）為簽約家(jia)庭提(ti)供(gong)電話咨詢(xun)服務，服務時間為：

　　星期一到星期五上(shang)午（8時 / 分至12時_/_分）

　　下午（14時30分至17時30分）

　　（三(san)）為家庭成員的(de)以下不同人群，提供針對性的(de)服務：

　　1、對家庭(ting)(ting)成員中65歲及(ji)以上(shang)老年人開展每年一次常規(gui)體檢(jian)，及(ji)心理健康指導、家庭(ting)(ting)照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。

　　2、為家(jia)庭成員中0—6歲的兒童開(kai)展(zhan)系統(tong)保健(jian)(jian)管(guan)理指導服務（如定期健(jian)(jian)康(kang)體(ti)檢(jian)、發育評(ping)價、保健(jian)(jian)指導、預防接(jie)種指導），為新生兒進(jin)行家(jia)庭訪(fang)視。

　　3、為(wei)家庭成員(yuan)中孕(yun)期婦女(nv)提供(gong)5次孕(yun)期指導(dao)(dao)(dao)及2次產后的(de)`訪視指導(dao)(dao)(dao)、為(wei)婦女(nv)提供(gong)保健咨(zi)詢指導(dao)(dao)(dao)（計劃(hua)生育(yu)的(de)咨(zi)詢指導(dao)(dao)(dao)、孕(yun)前(qian)保健、生殖健康、心理(li)健康指導(dao)(dao)(dao)等）。

　　4、為(wei)家庭成(cheng)員中有(you)需求的(de)兒童和婦女(nv)提供健(jian)康教(jiao)育和保健(jian)指導。

　　5、為家庭成員中高血壓、糖尿病(bing)等慢(man)性病(bing)患者(zhe)提供健(jian)康系(xi)統管(guan)理及轉介服務。

　　（四）為建立(li)契約的家(jia)(jia)庭(ting)(ting)提供家(jia)(jia)庭(ting)(ting)生命周期指導，家(jia)(jia)庭(ting)(ting)功能評估，家(jia)(jia)庭(ting)(ting)健康(kang)干(gan)預計(ji)劃等健康(kang)自助管理服務。

　　（五）為建立契約(yue)的(de)家庭提(ti)供電子病歷、保健(jian)體檢信息等(deng)健(jian)康檔案的(de)存(cun)儲(chu)和查詢。為建立契約(yue)的(de)家庭提(ti)供健(jian)康教育資料(liao)信息的(de)索閱(yue)和網絡閱(yue)讀（發放健(jian)康處方）。

　　（六）為建立契約的家庭提(ti)供預(yu)約就診(zhen)、家庭病(bing)床和轉(zhuan)介(jie)會診(zhen)等項目的醫療、咨詢服務。

　　（七）為(wei)建立(li)契約的(de)家庭的(de)成員(yuan)提供(gong)常(chang)見病(bing)、多(duo)發病(bing)的(de)有償診斷治療服務。

　　（八）乙方(fang)出現緊(jin)急情況時(shi)應及時(shi)報(bao)120急救，甲方(fang)協(xie)助120進(jin)行(xing)急救。特需上門服(fu)務應在(zai)約定時(shi)間內(nei)進(jin)行(xing)，但不(bu)做任何(he)有創(chuang)治療。同(tong)時(shi)不(bu)承擔乙方(fang)病情變化引起的法(fa)律責(ze)任。

　　（九）履(lv)行健康信息的告知義(yi)務(wu)。

　　二、乙方（社區居民）責任與義務：

　　（一）提供(gong)詳實的住址信息和(he)個人資料(liao)。

　　（二）提供真(zhen)實的個人健康資料。

　　（三）為每一次預約登記提供(gong)保證(zheng)。

　　（四）對預(yu)約上門訪視的(de)家庭(ting)醫生給予足(zu)夠的(de)便利。

　　（五）定期管(guan)理和維護(hu)個(ge)人及家庭的(de)信息。

　　（六）按(an)照家庭醫生要求進行周期性體檢。

　　（七）在醫療救治時，服從甲方的安排(pai)。

　　（八）及時為付費(fei)項目結賬(zhang)。

　　三、丙方（基層衛生院）責任：

　　（一）加強對甲方的(de)管理(li)，并為(wei)(wei)甲方在為(wei)(wei)乙方服(fu)務過程提供其(qi)他科(ke)室的(de)支持和后勤保障。

　　（二）承擔甲方轉介病人的診(zhen)斷、治療工作、并按規定收費。

　　四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務，亦有權力不續約。

　　本協(xie)(xie)(xie)議(yi)自簽訂之日(ri)起生效，協(xie)(xie)(xie)議(yi)書與附件(jian)具有(you)同等法律效力，有(you)效期一(yi)(yi)年。本協(xie)(xie)(xie)議(yi)一(yi)(yi)式三份，甲、乙、丙(bing)三方各(ge)執一(yi)(yi)份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙(bing)方(fang)簽字（蓋(gai)章）：

　　簽訂日(ri)(ri)期： 年 月(yue) 日(ri)(ri)

家庭醫生服務協議書3

　　甲方：_____社區(qu)衛生服務(wu)中心

　　乙方：（戶主姓名）：

　　聯系電話： 地址： 成員姓名：

　　甲、乙雙方(fang)共同確定 為(wei)乙方(fang)的(de)家庭醫生。

　　家庭醫生(sheng)姓名： 手機：

　　小組成員：

　　甲、乙雙方本著(zhu)平(ping)等(deng)、尊重和(he)自愿(yuan)的原則(ze)，簽(qian)訂以下條款：

　　甲方(fang)作為服(fu)務的提(ti)供(gong)者，在提(ti)供(gong)基本(ben)醫療和(he)基本(ben)公共衛生(sheng)服(fu)務的基礎上，在乙方(fang)自愿的情(qing)況下，向乙方(fang)及其家庭成員提(ti)供(gong)以下個性化服(fu)務：

　　乙方: 服務項目(mu)：（寫序號）

　　成員: 服(fu)務項目(mu)：（寫序(xu)號）

　　成員(yuan): 服務項(xiang)目(mu)：（寫(xie)序(xu)號(hao)）

　　一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區衛生服務項目和內容。

　　1、為家庭成(cheng)員(yuan)建立健康檔(dang)案，個人健康狀況評估一年1次。

　　2、發放健康教育資料每(mei)月(yue)1次(ci)，更換宣(xuan)傳(chuan)欄每(mei)2月(yue)一(yi)次(ci)，開展(zhan)健康教育講座1季(ji)度(du)一(yi)次(ci)。

　　3、高血(xue)壓、2型糖尿病患者提供主動健(jian)(jian)康(kang)咨詢和(he)規(gui)范的健(jian)(jian)康(kang)管理(li)，每(mei)年一次健(jian)(jian)康(kang)體檢，每(mei)年不少于4次面對(dui)面的健(jian)(jian)康(kang)管理(li)服務(wu)，糖尿病患者每(mei)月1次免費血(xue)糖測定。

　　4、對(dui)殘(can)疾人(ren)制定(ding)康復計劃(hua)，指(zhi)導和(he)督促康復訓練。

　　5、對腫(zhong)瘤、精神(shen)病(bing)患者(zhe)每季(ji)度1次隨訪，了解(jie)病(bing)情和服藥情況，從而進行康復指導。

　　6、60歲以(yi)上老年人每(mei)年提供1次(ci)健康(kang)體檢，1次(ci)個性化中(zhong)醫(yi)體質辨識，開(kai)展個性化中(zhong)醫(yi)養生保(bao)健。

　　7、對(dui)空巢和(he)行(xing)動不便的(de)有需(xu)求的(de)老年人提供上門健(jian)康(kang)咨詢和(he)指(zhi)導服務。

　　8、對(dui)(dui)孕產婦實施系統(tong)健(jian)康(kang)管理(li)；對(dui)(dui)0-6歲兒童進行預(yu)防接種和健(jian)康(kang)保健(jian)服務(wu)。

　　9、接受家庭成員電話(hua)咨詢、進行健康、營養、保健咨詢和指導(dao)，并(bing)每季度1次電話(hua)隨訪家庭健康情況。

　　10、幫助(zhu)有需(xu)要者聯系(xi)轉診服務。

　　二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

　　本協議一(yi)式兩份，甲方、乙(yi)方各(ge)執一(yi)份，自雙(shuang)方簽字之日(ri)生效(xiao)(xiao)，有效(xiao)(xiao)期(qi)1年。期(qi)滿后如需(xu)解(jie)約(yue)，雙(shuang)方須提前1個月告知對方，雙(shuang)方簽字確認。雙(shuang)方不(bu)提解(jie)約(yue)視為自動(dong)續約(yue)。

　　甲(jia)方(fang)（蓋章） 乙方(fang)簽字

　　年 月 日 年 月 日

家庭醫生服務協議書4

　　甲方：

　　 村衛生(sheng)室(shi) 村醫姓名： 聯系(xi)(xi)電(dian)話(hua)(hua)：1 橫江(jiang) 鎮衛生(sheng)院 鄉鎮醫生(sheng)姓名：聯系(xi)(xi)電(dian)話(hua)(hua)：

　　縣級醫(yi)(yi)療機構：醫(yi)(yi)生姓(xing)名(ming)：聯(lian)系(xi)電話(hua)：

　　幫(bang)扶干(gan)部姓名：所在單位：聯系電話：

　　乙方(fang)：行政村村民小組(zu) 戶(hu)主(zhu)姓(xing)名：

　　家庭人(ren)口數：聯系電話：

　　指導單位：橫江（鎮）衛生(sheng)院 聯系(xi)電話：0797-XXX

　　為提高建(jian)檔立卡貧困(kun)戶(hu)的(de)醫療、預防、保健、康復(fu)等衛生(sheng)服務(wu)和(he)(he)健康幫(bang)扶(fu)水平，充分發揮(hui)簽約家庭(ting)醫生(sheng)和(he)(he)幫(bang)扶(fu)干部在健康扶(fu)貧工作中的(de)作用(yong)，本(ben)著平等、自愿(yuan)的(de)原則，乙方自愿(yuan)聘請甲方為本(ben)家庭(ting)的(de)簽約服務(wu)醫生(sheng)和(he)(he)幫(bang)扶(fu)干部，成(cheng)為甲方的(de)服務(wu)對象(xiang)。經甲乙雙方及指導單位四(si)者協商，簽訂本(ben)協議。

　　一 、甲方職責

　　甲方為(wei)乙方提供(gong)以下服務：

　　 1.按照指導單位的統一(yi)(yi)時間安排，負責(ze)通知乙方(fang)到(dao)指定地點(dian)接受公共衛生(sheng)服(fu)務。每年對(dui)簽約(yue)家庭進行1次家庭健(jian)康狀況評估，并根據評估結(jie)果，制訂(ding)個性化的健(jian)康規劃。鄉村醫(yi)生(sheng)至(zhi)少(shao)每周開展(zhan)一(yi)(yi)次隨(sui)訪，鄉鎮衛生(sheng)院人(ren)員至(zhi)少(shao)每月開展(zhan)一(yi)(yi)次隨(sui)訪，縣級醫(yi)生(sheng)負責(ze)健(jian)康咨詢、就診引導等服(fu)務。各級簽約(yue)醫(yi)生(sheng)要做好隨(sui)訪記錄，建(jian)立工作臺賬。

　　 2.免(mian)費發放健(jian)康教(jiao)育處方及醫學(xue)科普資料(liao)。及時將健(jian)教(jiao)材料(liao)發放到簽約居民，每年(nian)(nian)不(bu)少于1份；及時將健(jian)康大課堂(tang)或健(jian)康教(jiao)育講座等健(jian)康活動信息(xi)和季(ji)節(jie)性、突(tu)發性公共衛生事件信息(xi)告(gao)知簽約居民，每年(nian)(nian)不(bu)少于1次。

　　3.免費(fei)為(wei)所有建檔立卡貧困戶建立健(jian)(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)檔案(an)（含電子檔案(an)），并實施動態管理(li)(li)。根(gen)據居民健(jian)(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)狀(zhuang)況和需求，每(mei)(mei)年(nian)免費(fei)為(wei)家庭(ting)中65歲以上成員體檢一次，對(dui)0-6歲兒(er)童進行(xing)預防(fang)接種管理(li)(li)，對(dui)孕產婦進行(xing)產前、產后的系(xi)統管理(li)(li)，對(dui)高血壓、糖尿病等慢性病患者(zhe)及(ji)重型精神病患者(zhe)提供每(mei)(mei)年(nian)不少于6次的主(zhu)動健(jian)(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)咨(zi)詢(xun)和分(fen)類指(zhi)導(dao)服務。咨(zi)詢(xun)結果和服務信(xin)息及(ji)時錄(lu)入農村居民健(jian)(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)管理(li)(li)信(xin)息系(xi)統或上報(bao)給指(zhi)導(dao)單(dan)位(wei)。各類人員的體檢及(ji)管理(li)(li)按(an)照《城鄉基本公共(gong)衛生服務項目(mu)實施方案(an)》的要求進行(xing)。

　　4.提供24小時免費電話咨詢，給予健(jian)(jian)康、預(yu)防、保健(jian)(jian)等方面(mian)指導。

　　5.定期通(tong)過門診(zhen)(zhen)、電(dian)話、上門等方式對乙方及(ji)其成(cheng)員的健(jian)康狀況進行調查和(he)(he)管理，為(wei)其制定健(jian)康生活措施和(he)(he)疾病防治方案(an)。緊急情況時幫助聯系(xi)轉診(zhen)(zhen)。

　　6.各幫扶(fu)干部要大(da)(da)力宣傳建檔立卡貧困人口五(wu)道醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)線，即“基本(ben)醫(yi)保(bao)(bao)+大(da)(da)病保(bao)(bao)險+疾病醫(yi)療(liao)補充(chong)保(bao)(bao)險+醫(yi)療(liao)救助+民政救急難”醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)體系，提供醫(yi)療(liao)費用報(bao)銷政策、流(liu)程及健康扶(fu)貧相關政策咨詢。

　　7.各幫(bang)扶干(gan)部(bu)每半個(ge)月需主動了(le)解幫(bang)扶對(dui)(dui)象的健康(kang)狀況，對(dui)(dui)有(you)疾(ji)病(bing)的及時開展就診指導(dao)，并幫(bang)助(zhu)其聯系對(dui)(dui)口(kou)簽(qian)約(yue)醫(yi)生、跟蹤疾(ji)病(bing)治(zhi)療和醫(yi)療費用報(bao)銷(xiao)情況。對(dui)(dui)貧困(kun)戶醫(yi)療費用經(jing)基本醫(yi)保(bao)、大病(bing)保(bao)險、疾(ji)病(bing)醫(yi)療補(bu)充保(bao)險和醫(yi)療救助(zhu)報(bao)銷(xiao)后還出現高額自付費用、可能(neng)會導(dao)致(zhi)因(yin)病(bing)致(zhi)貧因(yin)病(bing)返貧的聯系對(dui)(dui)象，幫(bang)扶干(gan)部(bu)要及時向所在(zai)鄉（鎮）匯報(bao)。

　　以(yi)上(shang)(shang)7項服(fu)(fu)務為基本服(fu)(fu)務項目，不收(shou)取費用。協(xie)(xie)議雙方(fang)可通過協(xie)(xie)商(shang)，增加、細化服(fu)(fu)務項目。對乙(yi)(yi)方(fang)中行動不便的(de)家(jia)庭成員，可以(yi)提供上(shang)(shang)門服(fu)(fu)務，建立(li)家(jia)庭病(bing)床。甲方(fang)向乙(yi)(yi)方(fang)告知在家(jia)診療(liao)有醫療(liao)風險的(de)前提下，經甲乙(yi)(yi)雙方(fang)同意，開展家(jia)庭式治療(liao)，其收(shou)費按照國(guo)家(jia)有關文件標準(zhun)執行。如涉及(ji)特(te)殊收(shou)費項目，由雙方(fang)協(xie)(xie)商(shang)確(que)定。

　　為了保障(zhang)乙方及時得到(dao)家庭簽(qian)約(yue)服(fu)務，甲方在接到(dao)乙方的求(qiu)助申請(qing)后(hou)，應(ying)及時提(ti)供(gong)服(fu)務。在甲方有特(te)殊醫療任務或因其他原(yuan)因難(nan)以保證上門服(fu)務時，可以請(qing)指(zhi)導單位指(zhi)派其他鄉村醫生(sheng)上門服(fu)務。

　　二、乙方職責

　　1.乙方所有家庭(ting)成員主動配合甲(jia)方開展上述服(fu)務，將身體健(jian)(jian)康(kang)狀況(kuang)、變化情況(kuang)及與健(jian)(jian)康(kang)相關的信(xin)息(xi)、資料及時、準確告(gao)知甲(jia)方，并保證(zheng)相關信(xin)息(xi)、資料的真實性、合法性。

　　2.需甲(jia)方上門(men)服務(wu)時，乙方應(ying)提前與甲(jia)方預約(yue)。

　　3.積極參與、配合甲方開展的(de)(de)與疾病(bing)防(fang)治(zhi)相(xiang)關的(de)(de)各種活動，認真執行甲方或(huo)指導單位為其(qi)制(zhi)定的(de)(de)防(fang)病(bing)治(zhi)病(bing)的(de)(de)相(xiang)關措施。

　　三、指導單位應加(jia)強對(dui)甲(jia)方的(de)管(guan)理，做好(hao)宣傳材料印發、體檢時(shi)間安排等規劃，并為(wei)甲(jia)方在為(wei)乙(yi)方服務過程中提供技術支撐和后勤保障(zhang)。

　　四(si)、乙方如對甲方服務不滿(man)意(yi)，可向指導單(dan)位投訴(su)，也可請指導單(dan)位協調解決，乃至(zhi)申請更換簽約醫生。

　　五、甲方(fang)給乙(yi)方(fang)提供(gong)服務的過程中，因乙(yi)方(fang)對甲方(fang)隱瞞病史信(xin)息(xi)、或(huo)不(bu)執行甲方(fang)制(zhi)定(ding)的防治(zhi)方(fang)案、不(bu)聽從指導意見而影(ying)響(xiang)到服務質量，其產生的后果由乙(yi)方(fang)承擔。

　　六、本協(xie)議自(zi)簽(qian)訂之日起(qi)生(sheng)效(xiao)，協(xie)議壹式叁份(fen)，甲、乙(yi)、指導單位三方(fang)各執壹份(fen)，有效(xiao)期壹年(nian)，期滿后(hou)自(zi)動解約(yue)。

　　七(qi)、本協議(yi)為試(shi)點(dian)版本，如與國家(jia)相(xiang)關法律法規有抵觸者，以國家(jia)法律法規為準。

　　甲(jia)方：鄉村(cun)醫生(sheng)簽(qian)名： 乙(yi)方(簽(qian)名)：

　　 鄉鎮醫(yi)生簽名：

　　 縣級醫(yi)生簽名：

　　 幫(bang)扶(fu)干部(bu)簽字：

　　 年月 日

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