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保險索賠的申請書
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保險索賠的申請書1
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份(fen)證(zheng)號碼是(shi)：××××××××××××××××××系(xi)××縣××鎮××村五組村民，是(shi)××中學(xue)九年(nian)級學(xue)生×××（男，身份(fen)證(zheng)號碼是(shi)：××××××××××××××××××，××××年(nian)××月參加貴公司學(xue)生團體平安(an)保險）()的父(fu)親，被(bei)保險人×××在×××醫(yi)院被(bei)確診(zhen)患(huan)××××××病(bing)，經(jing)多方醫(yi)治(zhi)無效，于(yu)××××年(nian)×月××日死(si)亡。
今(jin)委托被保(bao)(bao)險(xian)人×××的母(mu)親×××，女，系(xi)××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號(hao)碼：××××××××××××××××××， 辦理(li)被保(bao)(bao)險(xian)人×××的保(bao)(bao)險(xian)理(li)賠(pei)事宜(yi)，特提(ti)出理(li)賠(pei)申(shen)請 望(wang)予(yu)以(yi)接(jie)納辦理(li)
此致
敬禮
申請人：×××
**年(nian)**月**日困難職工(gong)申(shen)請(qing)(qing)書(shu)(shu)貧困戶申(shen)請(qing)(qing)書(shu)(shu)
保險索賠的申請書2
申請(qing)人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市(shi)越秀區廣善街1號403房。
申(shen)請(qing)事項(xiang)：請(qing)求中國人(ren)民保險公司廣州市白云(yun)支公司按照機(ji)動車輛保險單的約定向申(shen)請(qing)人(ren)支付(fu)車輛損(sun)失險與(yu)第(di)三者(zhe)責(ze)任險。 事實與(yu)理由：
20xx年1月29日18時(shi)10分，申(shen)請(qing)人(ren)朱(zhu)曉偉駕(jia)駛粵(yue)(yue)A4K473號(hao)小(xiao)客車(che)(che)沿著107線(xian)由北往南(nan)方向(xiang)行(xing)駛，行(xing)至(zhi)107線(xian)2289KM+800M時(shi)，碰刮同向(xiang)行(xing)駛由右(you)側主(zhu)(zhu)車(che)(che)道變線(xian)至(zhi)中間主(zhu)(zhu)車(che)(che)道由梁(liang)炬(ju)清(qing)(qing)駕(jia)駛的(de)(de)粵(yue)(yue)AA9636號(hao)大貨車(che)(che)，隨即造成車(che)(che)輛及花基(ji)損(sun)壞，大貨車(che)(che)上的(de)(de)乘車(che)(che)人(ren)梁(liang)汝宏，梁(liang)金(jin)華受傷的(de)(de)交(jiao)通(tong)(tong)(tong)事(shi)(shi)故(gu)。清(qing)(qing)遠(yuan)市公(gong)安(an)局交(jiao)通(tong)(tong)(tong)警(jing)(jing)支(zhi)察隊(dui)作(zuo)出(chu)(chu)責(ze)(ze)任(ren)認定：一、申(shen)請(qing)人(ren)朱(zhu)曉偉駕(jia)車(che)(che)超速(su)行(xing)駛，其行(xing)為違(wei)反《中華人(ren)民(min)共(gong)和國(guo)道路交(jiao)通(tong)(tong)(tong)管理(li)條例》第(di)三十五條（一）項(xiang)規(gui)定，是造成事(shi)(shi)故(gu)的(de)(de)主(zhu)(zhu)要原因(yin)，負(fu)事(shi)(shi)故(gu)的(de)(de)主(zhu)(zhu)要責(ze)(ze)任(ren)。二(er)、梁(liang)炬(ju)清(qing)(qing)駕(jia)車(che)(che)變更(geng)車(che)(che)道時(shi)未注意安(an)全及讓行(xing)，其行(xing)為違(wei)反《中華人(ren)民(min)共(gong)和國(guo)道路交(jiao)通(tong)(tong)(tong)管理(li)條例》第(di)七條一款規(gui)定，是造成事(shi)(shi)故(gu)的(de)(de)次要原因(yin)，負(fu)事(shi)(shi)故(gu)的(de)(de)次要責(ze)(ze)任(ren)。三、乘車(che)(che)人(ren)梁(liang)汝宏，梁(liang)金(jin)華不負(fu)事(shi)(shi)故(gu)責(ze)(ze)任(ren)。事(shi)(shi)后，申(shen)請(qing)人(ren)向(xiang)清(qing)(qing)遠(yuan)市公(gong)安(an)局交(jiao)通(tong)(tong)(tong)警(jing)(jing)支(zhi)察隊(dui)提(ti)出(chu)(chu)重新認定責(ze)(ze)任(ren)的(de)(de)申(shen)請(qing)，清(qing)(qing)遠(yuan)市公(gong)安(an)局交(jiao)通(tong)(tong)(tong)警(jing)(jing)察支(zhi)隊(dui)維持了(le)首次認定的(de)(de)結(jie)果。申(shen)請(qing)人(ren)為此支(zhi)出(chu)(chu)的(de)(de)事(shi)(shi)故(gu)修理(li)費等相關(guan)費用近九萬(wan)元(yuan)(yuan)，為傷者(zhe)墊(dian)付了(le)十二(er)萬(wan)元(yuan)(yuan)的(de)(de)醫療費。事(shi)(shi)故(gu)發生后，申(shen)請(qing)人(ren)向(xiang)貴司(si)提(ti)出(chu)(chu)車(che)(che)輛損(sun)失與第(di)三者(zhe)責(ze)(ze)任(ren)保險理(li)賠(pei)請(qing)求，貴司(si)受理(li)并且(qie)作(zuo)出(chu)(chu)了(le)車(che)(che)輛零部件詢
報價單，貴(gui)司(si)告(gao)知(zhi)申(shen)(shen)請(qing)人(ren)(ren)，申(shen)(shen)請(qing)人(ren)(ren)應(ying)該首(shou)先處理(li)與(yu)(yu)傷(shang)者(zhe)的醫療賠(pei)償(chang)糾紛，申(shen)(shen)請(qing)人(ren)(ren)取得申(shen)(shen)請(qing)人(ren)(ren)與(yu)(yu)傷(shang)者(zhe)的調解(jie)書或法院的判決書后，貴(gui)司(si)會一并對車輛(liang)損失(shi)與(yu)(yu)第(di)三(san)者(zhe)責任(ren)險進行(xing)理(li)賠(pei)。
貴司的(de)工作人員并強調：一起交(jiao)通事故針(zhen)對一張保(bao)單的(de)多項理(li)賠事項只進行一次理(li)賠，多個理(li)賠項目一并處理(li)。
傷者梁(liang)汝(ru)宏，梁(liang)金華(hua)直到20xx年10月才向廣州市白云(yun)區人(ren)(ren)民法(fa)(fa)院(yuan)提(ti)(ti)起民事訴訟，法(fa)(fa)院(yuan)分別(bie)判(pan)決申(shen)請人(ren)(ren)承(cheng)(cheng)擔梁(liang)汝(ru)宏285726元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)，并(bing)(bing)(bing)對總額(e)為419608元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)承(cheng)(cheng)擔連帶(dai)責任(ren)(ren)(ren)；承(cheng)(cheng)擔梁(liang)金華(hua)8498元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)，并(bing)(bing)(bing)對總額(e)為12127元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)承(cheng)(cheng)擔連帶(dai)責任(ren)(ren)(ren)。隨后申(shen)請人(ren)(ren)向廣州市中級(ji)(ji)人(ren)(ren)民法(fa)(fa)院(yuan)提(ti)(ti)起上訴，廣州市中級(ji)(ji)人(ren)(ren)民法(fa)(fa)院(yuan)于20xx年2月13日(ri)作出如下判(pan)決，申(shen)請人(ren)(ren)承(cheng)(cheng)擔梁(liang)汝(ru)宏254212元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)，并(bing)(bing)(bing)對總額(e)為374588元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)承(cheng)(cheng)擔連帶(dai)責任(ren)(ren)(ren)；承(cheng)(cheng)擔梁(liang)金華(hua)8128元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)，并(bing)(bing)(bing)對總額(e)為11611元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)承(cheng)(cheng)擔連帶(dai)責任(ren)(ren)(ren)。
在訴訟(song)期(qi)間，申(shen)請(qing)人(ren)(ren)還(huan)到(dao)了貴(gui)(gui)司(si)位(wei)于德政(zheng)路的營業場所進行(xing)(xing)理(li)賠(pei)(pei)，貴(gui)(gui)司(si)的工(gong)作(zuo)人(ren)(ren)員(yuan)再次(ci)告知申(shen)請(qing)人(ren)(ren)等(deng)待(dai)此案(an)審結(jie)(jie)后再對車(che)輛損(sun)失與第三(san)者責(ze)任險進行(xing)(xing)理(li)賠(pei)(pei)。申(shen)請(qing)人(ren)(ren)認為目前此案(an)已經結(jie)(jie)案(an)，客觀條件已完(wan)全具(ju)備貴(gui)(gui)司(si)要(yao)求的理(li)賠(pei)(pei)條件，煩請(qing)貴(gui)(gui)司(si)審核申(shen)請(qing)人(ren)(ren)所提交的附件，盡快對申(shen)請(qing)人(ren)(ren)作(zuo)出理(li)賠(pei)(pei)。
申請人：
二OXX年三月九日
保險索賠的申請書3
申(shen)請人(ren)：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申(shen)請人向申(shen)請人支(zhi)付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支(zhi)付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月(yue)13日，申請人(ren)就公司的(de)混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人(ren)公司投保(bao)(bao)(bao)了(le)機動車交通事故責(ze)任(ren)強制(zhi)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)單(dan)和損失保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)。保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)單(dan)號分別為(wei):PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)種為(wei)機動車損失保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)、第三(san)者責(ze)任(ren)險(xian)(xian)、車上人(ren)員責(ze)任(ren)險(xian)(xian)(司機(D11))起重、裝(zhuang)卸、挖掘車輛損失擴(kuo)展條(tiao)款(K1)特(te)種車輛固定設備、儀器(qi)損壞擴(kuo)展條(tiao)款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)期(qi)間均(jun)為(wei)20xx年X月(yue)XX日零時(shi)起至(zhi)20xx年X月(yue)XX日二十四(si)時(shi)止。
20xx年(nian)10月06日23時11分許,申(shen)請人的司機X駕駛(shi)的贛XXX的重型(xing)專項作(zuo)業車，由XXX鎮(zhen)往XX村方向行駛(shi)，行駛(shi)至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上(shang)，造成車輛損壞的交(jiao)通事故(gu)。經XXX交(jiao)通管理大隊道路交(jiao)通事故(gu)認(ren)定書(簡(jian)易程序(xu))，申(shen)請人公(gong)司的司機XXX承擔此次事故(gu)的全部責任。
事發時，申(shen)請人(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)司(si)(si)的(de)負責(ze)人(ren)(ren)(ren)(ren)一(yi)(yi)直聯系被(bei)申(shen)請人(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)司(si)(si)，但是被(bei)申(shen)請人(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)司(si)(si)一(yi)(yi)直以各種(zhong)借口(kou)推脫(tuo)來(lai)到(dao)事故現(xian)場(chang)，后申(shen)請人(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)司(si)(si)無奈，投訴被(bei)申(shen)請人(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)司(si)(si)員工(gong)，兩(liang)個(ge)小時后，才陸續來(lai)了(le)兩(liang)個(ge)工(gong)作人(ren)(ren)(ren)(ren)員，工(gong)作人(ren)(ren)(ren)(ren)員到(dao)達(da)現(xian)場(chang)后態度相(xiang)(xiang)當惡劣，即不積(ji)極(ji)理解現(xian)場(chang)情況，也不積(ji)極(ji)要(yao)求(qiu)申(shen)請人(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)司(si)(si)出(chu)具相(xiang)(xiang)關的(de)材料。丟下一(yi)(yi)句：你們(men)公(gong)司(si)(si)的(de)車輛屬(shu)于(yu)自燃引起的(de)交(jiao)通(tong)事故，保險公(gong)司(si)(si)不承擔任何的(de)賠償(chang)”就走(zou)了(le)。
20xx年XX月XX日(ri)經江西(xi)XXX服務中(zhong)(zhong)(zhong)心的(de)(de)故障檢(jian)測分析報告，贛(gan)XXXX的(de)(de)混凝土泵(beng)車(che)(che)故障現(xian)(xian)象(xiang)現(xian)(xian)象(xiang)是(shi)線(xian)路(lu)短路(lu)導致(zhi)(zhi)駕(jia)駛(shi)(shi)室(shi)右側燒毀嚴重，故障的(de)(de)原(yuan)因分析為：因左側中(zhong)(zhong)(zhong)部(bu)保(bao)險(xian)杠碰撞斷裂，導致(zhi)(zhi)上裝線(xian)束拉扯(che)斷裂，引起(qi)短路(lu)燃燒。解決的(de)(de)方案：對燒毀線(xian)束及(ji)模(mo)塊(kuai)等進行更換維修(xiu)，維修(xiu)費用(yong)共209509.13元。 根據機動車(che)(che)損失(shi)險(xian)條款中(zhong)(zhong)(zhong)的(de)(de)保(bao)險(xian)責任，即符(fu)合(he)被保(bao)險(xian)人(ren)(ren)(ren)允許的(de)(de)駕(jia)駛(shi)(shi)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)在使用(yong)保(bao)險(xian)車(che)(che)輛過(guo)程中(zhong)(zhong)(zhong)，因火災、爆(bao)炸等引起(qi)的(de)(de)原(yuan)因，造成保(bao)險(xian)車(che)(che)輛的(de)(de)損失(shi)，保(bao)險(xian)人(ren)(ren)(ren)負責賠償。申請人(ren)(ren)(ren)公司駕(jia)駛(shi)(shi)員(yuan)XXX駕(jia)駛(shi)(shi)證準駕(jia)車(che)(che)型是(shi)B2，符(fu)合(he)被保(bao)險(xian)人(ren)(ren)(ren)允許的(de)(de)駕(jia)駛(shi)(shi)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)。
XX市預拌商(shang)品混凝(ning)土協會(hui)價格表(biao)明確的表(biao)示，混凝(ning)土泵車一天(tian)營運價格是3000元(yuan)。于(yu)發(fa)生(sheng)事故(gu)的10月16日至今贛XXXX停用已達24天(tian)之久，故(gu)申請(qing)(qing)人公司(si)應當承(cheng)擔(dan)申請(qing)(qing)人公司(si)未(wei)能在約定時間履(lv)行合同而造成的損(sun)失，共72000元(yuan)。
被(bei)申(shen)(shen)請人(ren)(ren)(ren)公司應(ying)承擔申(shen)(shen)請人(ren)(ren)(ren)支付車輛損(sun)失(shi)保險金209509.13元(yuan)(yuan)，被(bei)申(shen)(shen)請人(ren)(ren)(ren)支付申(shen)(shen)請人(ren)(ren)(ren)間接損(sun)失(shi)72000元(yuan)(yuan)，共(gong)計人(ren)(ren)(ren)民幣281509.13元(yuan)(yuan)。
申請人：XX有限公司(si)
20xx年XX月XX日
保險索賠的申請書4
中國人民財產保險(xian)股(gu)份有限(xian)公(gong)司xxx分公(gong)司：
我司已(yi)向貴(gui)司投保險(xian)，保險(xian)單號為：xxxxxxxx。此次保險(xian)事故的估計(ji)損失金額共計(ji)(大寫)xxxxx(小寫：xxxxx)。
(詳細損失項目另附(fu)清單)
特此向貴司(si)提出索賠。
xxx公司
xxxx年xx月xx日
保險索賠的申請書5
中國人壽保險公司：
我叫(jiao)xx，男，身(shen)份證號碼是(shi)(shi)：xx系xx縣xx鎮(zhen)xx村五組村民，是(shi)(shi)xx中學(xue)九年級(ji)學(xue)生(sheng)xx（男，身(shen)份證號碼是(shi)(shi)：xx，xxx年xx月(yue)參加貴公司學(xue)生(sheng)團體(ti)平安保險(xian)）的(de)父親，被(bei)保險(xian)人xx在xx醫(yi)(yi)院被(bei)確診患(huan)xxxx病，經多方醫(yi)(yi)治無效，于xxx年x月(yue)xx日死亡(wang)。
今(jin)委(wei)托被保(bao)險(xian)人xx的母親xx，女，系xx縣xx鎮(zhen)xx村(cun)五組村(cun)民，身份證(zheng)號碼：xx，辦理(li)被保(bao)險(xian)人xx的保(bao)險(xian)理(li)賠事宜，特提出理(li)賠申請(qing)望予以接納辦理(li)。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
保險索賠的申請書6
申請人：xx
被申請人：xx
申請人(ren)與被申請人(ren)因道路交(jiao)通事(shi)(shi)故(gu)人(ren)身損害賠(pei)償糾(jiu)紛(fen)一案，業(ye)經(jing)xx人(ren)民法院做(zuo)出xxxx號刑事(shi)(shi)附(fu)帶民事(shi)(shi)判(pan)決書。現該(gai)判(pan)決已生效，而(er)被申請人(ren)卻(que)沒遵照判(pan)決書履(lv)行(xing)(xing)義務。為(wei)此，特申請貴院給予強(qiang)制(zhi)執行(xing)(xing)。
請求目的：
1、請求被申請人支(zhi)付經(jing)濟損失賠償(chang)款xxxxx元，并自本判決生效第(di)二日起加倍支(zhi)付遲延履行期間的.利息至全部支(zhi)付完(wan)畢之日止(zhi)；
2、被申請人承擔申請執行費用。
事實(shi)與理由(you)：xxxxx。
申請人：xx
被申請人：xx
日期：xx
保險索賠的申請書7
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份(fen)證號碼(ma)是(shi)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村(cun)五(wu)組村(cun)民，是(shi)xx中學九年(nian)級學生xxx（男，身份(fen)證號碼(ma)是(shi)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年(nian)xx月參加貴(gui)公司學生團體平安保險）的父親，被保險人(ren)xxx在xxx醫(yi)院被確診患xxxxxx病，經多方醫(yi)治無(wu)效(xiao)，于xxxx年(nian)x月xx日(ri)死亡。
今委托被(bei)保險(xian)人(ren)xxx的(de)母親xxx，女(nv)，系(xi)xx縣xxx鎮xxx村(cun)五(wu)組村(cun)民，身(shen)份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦(ban)理被(bei)保險(xian)人(ren)xxx的(de)保險(xian)理賠(pei)事宜，特提出理賠(pei)申(shen)請 望(wang)予以接納辦(ban)理
此致
敬禮！
申請人：
日(ri)期：20xx年(nian)XX月XX日(ri)
保險索賠的申請書8
中國人壽保險公司：
我叫(jiao)xxx，男(nan)，身份(fen)證(zheng)號(hao)碼是(shi)(shi)：xxxxx_系(xi)xx縣(xian)xx鎮xx村(cun)五組村(cun)民，是(shi)(shi)xx中學(xue)(xue)九年(nian)(nian)級學(xue)(xue)生(sheng)xxx（男(nan)，身份(fen)證(zheng)號(hao)碼是(shi)(shi)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年(nian)(nian)xx月參加貴公司學(xue)(xue)生(sheng)團體平安(an)保險xxx的父親，被(bei)保險人xxx在xxx醫(yi)(yi)院被(bei)確診患xxxxx病，經多(duo)方醫(yi)(yi)治無效，于xxxx年(nian)(nian)x月xx日死亡。
今委托被(bei)保險(xian)人(ren)xxx的(de)母(mu)親(qin)xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhen)xxx村(cun)五組(zu)村(cun)民，身份證號碼：xxxxx，辦理被(bei)保險(xian)人(ren)xxx的(de)保險(xian)理賠(pei)事宜，特提(ti)出理賠(pei)申請，望予以接(jie)納辦理。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
保險索賠的申請書9
申請(qing)人：程(cheng)**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林(lin)鎮(zhen)九(jiu)坵排77號(hao)，身份(fen)證號(hao)碼：*****，電話：***。 申請(qing)事項： …
保險理賠申請書
申請人：程**，女(nv)，1971年(nian)12月23日生(sheng)，住址：贛縣梅林鎮(zhen)九坵排(pai)77號，身份(fen)證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付(fu)申(shen)請人保險賠償款(kuan)301600元。
事實與理由：
20xx年(nian)(nian)11月17日(ri)上(shang)午9時許(xu)，申(shen)(shen)請(qing)人經(jing)(jing)贛(gan)B16333車(che)(che)主(zhu)涂全南許(xu)可，在自家家門口駕駛該(gai)車(che)(che)倒車(che)(che)過程中，不(bu)慎撞傷(shang)鐘(zhong)秀(xiu)美(mei)(mei)（農村(cun)戶口，在城市連續居住1年(nian)(nian)以(yi)上(shang)），經(jing)(jing)贛(gan)縣人民醫院(yuan)搶(qiang)救無(wu)效死(si)亡(wang)。贛(gan)縣公(gong)安局立(li)案(an)后以(yi)申(shen)(shen)請(qing)人情節(jie)顯著輕微、危害不(bu)大、不(bu)認為是犯(fan)罪撤銷該(gai)案(an)。事后申(shen)(shen)請(qing)人根據(ju)有關法律規定(ding)，與鐘(zhong)秀(xiu)美(mei)(mei)的(de)(de)父(fu)母(mu)達(da)成(cheng)賠償(chang)(chang)協議，并賠償(chang)(chang)鐘(zhong)秀(xiu)美(mei)(mei)的(de)(de)父(fu)母(mu)各項費用(yong)合計301600元。根據(ju)贛(gan)B16333車(che)(che)主(zhu)涂全南與貴公(gong)司(si)(si)(si)簽(qian)訂的(de)(de)《機動車(che)(che)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(che)(che)保系(xi)列產品保險合同》約定(ding)，貴公(gong)司(si)(si)(si)對申(shen)(shen)請(qing)人賠償(chang)(chang)鐘(zhong)秀(xiu)美(mei)(mei)父(fu)母(mu)以(yi)上(shang)費用(yong)，應在保險賠償(chang)(chang)限額內承擔賠償(chang)(chang)義(yi)務，申(shen)(shen)請(qing)人現依法依約書面(mian)向(xiang)貴公(gong)司(si)(si)(si)提出申(shen)(shen)請(qing)，請(qing)貴公(gong)司(si)(si)(si)履行賠償(chang)(chang)義(yi)務。
此致
申請人：XXX
年 月 日
保險索賠的申請書10
我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。
妥(tuo)否(fou)，請領導批(pi)示。
申請書：
xxxx年xx月xx日
保險索賠的申請書11
xxx保險公司：
我叫×××，男，身(shen)份(fen)(fen)證號碼(ma)是(shi)(shi)：××××××××××××××××××系(xi)××縣××鎮××村五組村民，是(shi)(shi)××中學(xue)九年(nian)(nian)級學(xue)生×××（男，身(shen)份(fen)(fen)證號碼(ma)是(shi)(shi)：××××××××××××××××××，××××年(nian)(nian)××月(yue)參加貴公司學(xue)生團體平安保(bao)險）()的(de)父親，被保(bao)險人×××在×××醫(yi)院被確診患××××××病(bing)，經(jing)多(duo)方醫(yi)治無(wu)效，于××××年(nian)(nian)×月(yue)××日死亡。
今委(wei)托被保險(xian)人(ren)×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組(zu)村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦(ban)理(li)(li)被保險(xian)人(ren)×××的保險(xian)理(li)(li)賠事宜，特提(ti)出理(li)(li)賠申請 望予以接納(na)辦(ban)理(li)(li)
此致
申請人：×××
保險索賠的申請書12
申請人(ren)：xx有限公(gong)司
住所地：
被申請人：中國xx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申(shen)請(qing)人向申(shen)請(qing)人支付(fu)車輛損失保險金209509.13元。
2、被申(shen)請人(ren)支付申(shen)請人(ren)間接損失72000元(yuan)。
事實與理由：
20xx年5月(yue)13日(ri)(ri)，申請(qing)人就(jiu)公司的混凝土泵車(che)(che)（使用性質：其他非(fei)營(ying)業車(che)(che)輛(liang)(liang)(liang)）向(xiang)被申請(qing)人公司投保(bao)了機(ji)動車(che)(che)交通事故責任(ren)強制保(bao)險(xian)單(dan)和(he)損失(shi)保(bao)險(xian)。保(bao)險(xian)單(dan)號分別為:PDZA20xxxxxxx047245和(he)PDAA20xxxx0612。承保(bao)險(xian)種(zhong)為機(ji)動車(che)(che)損失(shi)保(bao)險(xian)、第三者責任(ren)險(xian)、車(che)(che)上(shang)人員(yuan)責任(ren)險(xian)（司機(ji)（D11））起(qi)重、裝卸、挖掘(jue)車(che)(che)輛(liang)(liang)(liang)損失(shi)擴(kuo)展條(tiao)款(kuan)（K1）特種(zhong)車(che)(che)輛(liang)(liang)(liang)固定設備、儀(yi)器損壞擴(kuo)展條(tiao)款(kuan)（K2）、不計免賠覆(fu)蓋(gai)A/B/D11.保(bao)險(xian)期間均為20xx年x月(yue)xx日(ri)(ri)零時起(qi)至20xx年x月(yue)xx日(ri)(ri)二十四時止(zhi)。
20xx年10月(yue)06日23時11分(fen)許,申請人(ren)的(de)(de)司機xxx駕駛的(de)(de)贛xxx的(de)(de)重型(xing)專項作業車(che)，由xxx鎮(zhen)往xx村方向(xiang)行(xing)駛，行(xing)駛至事(shi)發(fa)地時，撞(zhuang)在(zai)了(le)道(dao)路旁邊的(de)(de)石墩(dun)上，造成車(che)輛(liang)損壞的(de)(de)交通(tong)事(shi)故(gu)。經xxx交通(tong)管理大隊道(dao)路交通(tong)事(shi)故(gu)認定書（簡易程序），申請人(ren)公(gong)司的(de)(de)司機xxx承擔此次事(shi)故(gu)的(de)(de)全(quan)部責任。
事發時(shi)，申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)的(de)(de)負(fu)責人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)一直(zhi)聯(lian)系(xi)被(bei)(bei)申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)，但是被(bei)(bei)申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)一直(zhi)以各種借口推(tui)脫來(lai)(lai)到事故現(xian)場(chang)，后申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)無奈(nai)，投訴被(bei)(bei)申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)員(yuan)工(gong)，兩(liang)個小(xiao)時(shi)后，才陸續(xu)來(lai)(lai)了兩(liang)個工(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)，工(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)到達(da)現(xian)場(chang)后態度(du)相當(dang)惡劣(lie)，即(ji)不積極理解現(xian)場(chang)情況，也不積極要(yao)求(qiu)申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)出具相關的(de)(de)材料(liao)。丟下一句：你們公(gong)(gong)司(si)(si)(si)的(de)(de)車(che)輛(liang)屬于自(zi)燃引起的(de)(de)交通事故，保(bao)險(xian)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)不承(cheng)擔任何(he)的(de)(de)賠償”就(jiu)走了。后申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)積極的(de)(de)聯(lian)系(xi)保(bao)險(xian)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)，要(yao)求(qiu)配(pei)合進行車(che)輛(liang)事故原因的(de)(de)鑒定，被(bei)(bei)保(bao)險(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)一直(zhi)沒有(you)任何(he)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)出面。申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)(si)無奈(nai)，只(zhi)能自(zi)己聯(lian)系(xi)汽車(che)4S店，將發生(sheng)事故的(de)(de)xxx的(de)(de)混(hun)凝(ning)土泵車(che)送去檢測。
20xx年xx月xx日經江西xxxxx服務(wu)中(zhong)心(xin)的(de)故障檢測分析報(bao)告(gao)，贛xx的(de)混凝土(tu)泵車故障現象(xiang)現象(xiang)是線路(lu)(lu)(lu)短(duan)路(lu)(lu)(lu)導(dao)致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的(de)原因分析為：因左側中(zhong)部保險杠碰撞斷裂，導(dao)致上裝線束拉扯斷裂，引起短(duan)路(lu)(lu)(lu)燃燒。解決的(de)方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修(xiu)(xiu)，維修(xiu)(xiu)費用共209509.13元。
根(gen)據機動車損(sun)(sun)失險(xian)(xian)條款(kuan)中的保險(xian)(xian)責(ze)任(ren)，即符(fu)合被保險(xian)(xian)人(ren)允許的駕駛人(ren)員在使用(yong)保險(xian)(xian)車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險(xian)(xian)車輛的損(sun)(sun)失，保險(xian)(xian)人(ren)負(fu)責(ze)賠償。申請(qing)人(ren)公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是B2，符(fu)合被保險(xian)(xian)人(ren)允許的駕駛人(ren)員。
機動(dong)車損失(shi)險中第七條，自燃以及不(bu)明原因(yin)引(yin)起火災造成的(de)損失(shi)，保(bao)險公司不(bu)承擔任(ren)何賠(pei)償責任(ren)。該條款(kuan)對自燃的(de)定義是(shi)指保(bao)險車輛在沒有外界(jie)火源，也沒有發(fa)生碰撞、傾(qing)覆的(de)情況(kuang)下，因(yin)本車電(dian)器、線路、供油等(deng)系(xi)統發(fa)生故障或貨物自身原因(yin)起火燃燒(shao)引(yin)起的(de)火災。
自(zi)(zi)燃(ran)(ran)(ran)強調的(de)是(shi)(shi)(shi)在無任(ren)何外力情況(kuang)下，因(yin)(yin)自(zi)(zi)身(shen)原因(yin)(yin)發(fa)生(sheng)的(de)起(qi)火燃(ran)(ran)(ran)燒(shao)(shao)(shao)。而導致(zhi)申(shen)請人公司(si)車(che)輛(liang)的(de)損(sun)壞(huai)，雖說(shuo)是(shi)(shi)(shi)存在短路(lu)燃(ran)(ran)(ran)燒(shao)(shao)(shao)的(de)現象(xiang)，但(dan)是(shi)(shi)(shi)這不是(shi)(shi)(shi)導致(zhi)車(che)損(sun)事故的(de)前(qian)提條件，根據檢測(ce)報(bao)告，主要原因(yin)(yin)的(de)前(qian)提是(shi)(shi)(shi)因(yin)(yin)為司(si)機在行駛中，先是(shi)(shi)(shi)發(fa)生(sheng)了碰撞，由于碰撞石(shi)墩(dun)，才(cai)導致(zhi)左(zuo)側(ce)中部保(bao)(bao)險(xian)(xian)桿斷(duan)裂，從而導致(zhi)上(shang)裝線束拉扯斷(duan)裂，引起(qi)短路(lu)燃(ran)(ran)(ran)燒(shao)(shao)(shao)。申(shen)請人在投保(bao)(bao)中除機動車(che)損(sun)失(shi)險(xian)(xian)，還購買了特種(zhong)車(che)輛(liang)固(gu)定(ding)設備、儀器(qi)損(sun)壞(huai)擴展條款(kuan)，該(gai)條款(kuan)明確指出(chu)：本保(bao)(bao)險(xian)(xian)合同擴展承保(bao)(bao)被保(bao)(bao)險(xian)(xian)機動車(che)上(shang)固(gu)定(ding)的(de)設備、儀器(qi)因(yin)(yin)超負荷、超電壓或感(gan)應電及其他(ta)電氣原因(yin)(yin)造(zao)成的(de)自(zi)(zi)身(shen)損(sun)失(shi)。申(shen)請人此(ci)次交通事故造(zao)成的(de)車(che)輛(liang)損(sun)失(shi)，完(wan)全(quan)符合被申(shen)請人公司(si)應承擔(dan)的(de)范圍(wei)。
根據《中國(guo)xx保險(xian)股份有(you)(you)(you)限(xian)公(gong)(gong)司(si)(si)機動車保險(xian)條(tiao)(tiao)款》中保險(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)的(de)義(yi)務(wu)，保險(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)應(ying)及(ji)時(shi)受理(li)被(bei)(bei)(bei)(bei)保險(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)的(de)事(shi)故(gu)報案(an)，并(bing)盡快進(jin)行(xing)查勘。申(shen)請(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)在發(fa)生事(shi)故(gu)的(de)第(di)一時(shi)間通知了被(bei)(bei)(bei)(bei)申(shen)請(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)的(de)工作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員，但被(bei)(bei)(bei)(bei)保險(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)消極怠慢，以致后(hou)期申(shen)請(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)自行(xing)聯系汽(qi)車4S維修服務(wu)中心進(jin)行(xing)車輛事(shi)故(gu)原因的(de)檢測。被(bei)(bei)(bei)(bei)申(shen)請(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)根據《中國(guo)xxx保險(xian)股份有(you)(you)(you)限(xian)公(gong)(gong)司(si)(si)機動車第(di)三者責任保險(xian)條(tiao)(tiao)款》中的(de)第(di)十五條(tiao)(tiao)保險(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)接到報案(an)后(hou)48小(xiao)時(shi)內未進(jin)行(xing)查勘且(qie)未給予受理(li)意見，造(zao)成財產損(sun)失(shi)無法確定(ding)的(de)，以被(bei)(bei)(bei)(bei)保險(xian)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)提供的(de)財產損(sun)毀照片(pian)、損(sun)失(shi)清單、事(shi)故(gu)證明和修理(li)發(fa)票作(zuo)為賠付理(li)算(suan)依據。故(gu)被(bei)(bei)(bei)(bei)申(shen)請(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)公(gong)(gong)司(si)(si)應(ying)該以申(shen)請(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)委托的(de)江西華(hua)策經貿有(you)(you)(you)限(xian)公(gong)(gong)司(si)(si)鑒定(ding)的(de)維修費用作(zuo)為賠償依據。
申(shen)請(qing)人(ren)(ren)公(gong)司的(de)(de)車(che)(che)輛(liang)贛(gan)xxx的(de)(de)混凝(ning)(ning)(ning)土(tu)(tu)泵(beng)車(che)(che)，屬于(yu)重型(xing)作業用(yong)車(che)(che)，申(shen)請(qing)人(ren)(ren)公(gong)司已和(he)和(he)贛(gan)州十幾家簽訂了的(de)(de)《xx市預拌(ban)混凝(ning)(ning)(ning)土(tu)(tu)購銷合(he)同(tong)》，履行(xing)(xing)簽訂的(de)(de)合(he)同(tong)都需要用(yong)該車(che)(che)進行(xing)(xing)作業。由于(yu)被申(shen)請(qing)人(ren)(ren)公(gong)司未(wei)(wei)對該起交通(tong)事故進行(xing)(xing)受理，也未(wei)(wei)積極的(de)(de)進行(xing)(xing)勘察，導(dao)致申(shen)請(qing)人(ren)(ren)未(wei)(wei)能及時(shi)的(de)(de)在(zai)第一時(shi)間(jian)進行(xing)(xing)車(che)(che)損鑒定(ding)，車(che)(che)輛(liang)維修，已造成現在(zai)工程的(de)(de)中止。xx市預拌(ban)商(shang)品混凝(ning)(ning)(ning)土(tu)(tu)協會價(jia)格表(biao)明確的(de)(de)表(biao)示，混凝(ning)(ning)(ning)土(tu)(tu)泵(beng)車(che)(che)一天營運價(jia)格是3000元(yuan)。于(yu)發生(sheng)事故的(de)(de)10月16日(ri)至今贛(gan)xx停用(yong)已達(da)24天之久，故申(shen)請(qing)人(ren)(ren)公(gong)司應當(dang)承擔申(shen)請(qing)人(ren)(ren)公(gong)司未(wei)(wei)能在(zai)約定(ding)時(shi)間(jian)履行(xing)(xing)合(he)同(tong)而造成的(de)(de)損失，共72000元(yuan)。
《交(jiao)通事故損(sun)害(hai)賠償司法解釋》第十五(wu)條的規定；“因交(jiao)通事故造成(cheng)下列財產損(sun)失(shi)(shi)，當事人(ren)(ren)請(qing)求侵權人(ren)(ren)賠償的，人(ren)(ren)民(min)法院應該支(zhi)持(chi)：一是維修被(bei)損(sun)壞車輛(liang)所支(zhi)出的費(fei)用，以及依法從事貨(huo)物運輸、旅客運輸等經(jing)營性車輛(liang)因無法繼續使用，所產生(sheng)的合理停運費(fei)損(sun)失(shi)(shi)。故被(bei)申請(qing)人(ren)(ren)公(gong)司應承(cheng)擔申請(qing)人(ren)(ren)支(zhi)付車輛(liang)損(sun)失(shi)(shi)保(bao)險金209509.13元，被(bei)申請(qing)人(ren)(ren)支(zhi)付申請(qing)人(ren)(ren)間(jian)接損(sun)失(shi)(shi)72000元，共計(ji)人(ren)(ren)民(min)幣(bi)281509.13元。
申請人：xx有限公司(si)
20xx年(nian)xx月xx日
保險索賠的申請書13
被保險人：綿陽xxx社區(qu)衛生(sheng)室/醫生(sheng)宋xx
保(bao)險險別：醫療責(ze)任(ren)保(bao)險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時(shi)間：20xx年6月(yue)XX日10時(shi)
出險地點：四川省綿陽(yang)市游仙區魏城鎮蓮花社區衛(wei)生室
患(huan)者：姓名：胡(hu)秀英身份證號(hao)：510702xxxxxxxx8性別(bie)：女年齡：61歲住(zhu)址：四川省綿(mian)陽市游仙區魏城鎮(zhen)七里村
出險原因(yin)、經過：
20xx年6月XX日9:20時，患者(zhe)(zhe)胡秀英（女）61歲，因支氣管(guan)炎(yan)（有肺心病史(shi)）到(dao)蓮花(hua)社區(qu)衛生室(shi)就診，醫生宋良虎給患者(zhe)(zhe)作青霉素過(guo)敏(min)皮(pi)試后開(kai)始輸液，9:50時患者(zhe)(zhe)出(chu)(chu)現青霉素過(guo)敏(min)反應，衛生室(shi)立(li)即呼叫120并同時進行(xing)搶(qiang)(qiang)救，經搶(qiang)(qiang)救無效(xiao)患者(zhe)(zhe)于10時許(xu)在蓮花(hua)社區(qu)衛生室(shi)死亡，死者(zhe)(zhe)親屬(shu)就此提(ti)出(chu)(chu)賠(pei)償要(yao)求。
20xx年(nian)6月(yue)XX日，經綿(mian)陽市(shi)(shi)游(you)(you)仙區衛(wei)(wei)生(sheng)局(ju)(ju)、綿(mian)陽市(shi)(shi)游(you)(you)仙區司法局(ju)(ju)魏城司法所行政調(diao)解，醫方與死(si)(si)(si)者親(qin)屬(shu)代(dai)表(biao)達成協議，宋(song)良(liang)虎(hu)賠償死(si)(si)(si)者親(qin)屬(shu)30000元(yuan)作為該案爭議的終結；6月(yue)XX日，宋(song)良(liang)虎(hu)分2次付給死(si)(si)(si)者親(qin)屬(shu)賠償金(jin)合計30000元(yuan)。此(ci)后醫方向綿(mian)陽市(shi)(shi)衛(wei)(wei)生(sheng)局(ju)(ju)申(shen)請醫療事(shi)故鑒(jian)定(ding)，衛(wei)(wei)生(sheng)局(ju)(ju)要求死(si)(si)(si)者親(qin)屬(shu)代(dai)表(biao)也需(xu)共同(tong)辦(ban)理(li)鑒(jian)定(ding)事(shi)項；對此(ci)死(si)(si)(si)者親(qin)屬(shu)代(dai)表(biao)提(ti)出(chu)，辦(ban)理(li)鑒(jian)定(ding)事(shi)項的條件是醫方再向死(si)(si)(si)者親(qin)屬(shu)支付50萬元(yuan)，這使醫方無法辦(ban)理(li)醫療事(shi)故鑒(jian)定(ding)。為妥善處理(li)本(ben)案及確認醫療事(shi)故責任(ren)，7月(yue)8日綿(mian)陽市(shi)(shi)游(you)(you)仙區衛(wei)(wei)生(sheng)局(ju)(ju)出(chu)具了證明(ming)材料(liao)《關于宋(song)良(liang)虎(hu)接診胡秀(xiu)英(ying)的情況說明(ming)》，主(zhu)要內容為：宋(song)良(liang)虎(hu)在對患(huan)(huan)者實施青(qing)霉素(su)皮試(shi)操作中，錯誤(wu)地將皮試(shi)結果判斷(duan)為陰性(xing)，致使患(huan)(huan)者在輸(shu)液20分鐘后發生(sheng)青(qing)霉素(su)過敏反應，并(bing)最終因搶救無效而死(si)(si)(si)亡(wang)。
依(yi)據醫療(liao)責任保(bao)險(xian)條款、醫療(liao)事故(gu)處理條例及相關法律規(gui)定(ding)，被保(bao)險(xian)人在此提出保(bao)險(xian)索(suo)賠，請(qing)保(bao)險(xian)公司給予賠償(chang)。
第三方索賠金額(e)：30000元(yuan)
損失(shi)估計人身(shen)傷亡：30000元財產損失(shi)：
估計損失(shi)金額總計：XX000元
索(suo)賠方是否(fou)已提出訴訟：是□ 訴訟時間(jian)： 年 月 日 否(fou)□√ 是否(fou)有訴訟意向：是□ 否(fou)□
報案人(ren)姓名(ming)：宋xxx
報案(an)方式：電話(hua)□ 傳真□ 到保險(xian)公(gong)司□
報案時間：20xx年6月XX日XX時
聯系電話：08xxx6
地(di)址： 四川省xxxx城鎮(zhen)
保險索賠的申請書14
安省(sheng)由今年(nian)6月1日(ri)開始實(shi)施新(xin)的(de)汽車(che)保(bao)險規例，不涉及個人(ren)(ren)受傷的(de)輕微交通(tong)意外(wai)，如(ru)果雙方私下(xia)和解而保(bao)險公(gong)(gong)司沒支付(fu)任(ren)何賠償的(de)話(hua)，保(bao)險公(gong)(gong)司不能以此為理由提高保(bao)險費(fei)。資(zi)深保(bao)險經紀(ji)盛(sheng)子(zi)揚表示，汽車(che)保(bao)險費(fei)將(jiang)調降(jiang)，但比率因人(ren)(ren)而異。新(xin)規定更人(ren)(ren)性化，保(bao)費(fei)的(de)地域差異也大幅縮窄。
資深保險(xian)經紀盛(sheng)子揚說，新規定(ding)主(zhu)要是(shi)醫(yi)療護理(li)的(de)調(diao)整，由于理(li)賠(pei)金(jin)額減少(shao)，車主(zhu)如需增額外(wai)保障，可(ke)選提高(gao)投保項目(mu)。最主(zhu)要的(de)變更是(shi)非嚴重(zhong)傷(shang)(shang)害或終(zhong)生(sheng)殘障的(de)賠(pei)償，現(xian)時(shi)的(de)醫(yi)療、康(kang)復及(ji)護理(li)服(fu)務共(gong)86，000元(yuan)(yuan)，新例減至65，000元(yuan)(yuan)；嚴重(zhong)傷(shang)(shang)害的(de)醫(yi)療和康(kang)復及(ji)護理(li)服(fu)務，目(mu)前分(fen)別各有100萬元(yuan)(yuan)，也(ye)降至合計(ji)100萬元(yuan)(yuan)。車主(zhu)可(ke)額外(wai)投保13萬元(yuan)(yuan)的(de)非嚴重(zhong)傷(shang)(shang)害醫(yi)療、康(kang)復及(ji)護理(li)服(fu)務，或100萬元(yuan)(yuan)嚴重(zhong)傷(shang)(shang)害醫(yi)療、康(kang)復及(ji)護理(li)服(fu)務。
申請人：
20xx年10月25日
保險索賠的申請書15
__保險公司：
我叫(jiao)___，年齡_歲，所在(zai)學(xue)校____ 。20__年_月_日_時，在(zai)學(xue)校上體育課(ke)期間打球導(dao)致(zhi)手臂受傷送(song)院(yuan)治療，現已痊愈。在(zai)醫院(yuan)期間花費(fei)醫藥費(fei)X_X_，因我辦理貴司保(bao)險(xian)(xian)，（保(bao)險(xian)(xian)單號__，保(bao)險(xian)(xian)名__，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人___
__年__月(yue)__日(ri)
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