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困難補助申請書

時間:2022-12-17 09:35:17 申請書 我要投稿
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困難補助申請書精選15篇

  在現在社會,很多事項都需要使用申請書,我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。相信許多人會覺得申請書很難寫吧,以下是小編精心整理的困難補助申請書,希望對大家有所幫助。

困難補助申請書精選15篇

困難補助申請書1

尊敬的黨組織:

  我叫xxx,19xx年7月加入中國共產黨,曾在武警部隊服役,并在xx抗洪中榮立過三等功。退伍后,我進入xx工作,現為副主任職務。

  xx年我結了婚,妻子無業,無收入,xx年得一子。xx年,妻子不幸患脊膜瘤,下肢幾近癱瘓,在哈爾濱歷經兩次大手術,花費近十萬元,家中因此欠下大量債務。現在妻子仍在繼續服藥治療中,每年需去外地復查兩次,用藥及檢查費近萬元,但病情始終未得到根本控制。妻父早逝,妻母精神狀態因此始終不好,也需服藥治療,每月僅靠一百多元的低保費收入維持生計,日常還需我們夫妻幫襯照顧。小兒今年八歲,現在上小學,雖是義務教育,但每年花費也得兩千余元。由于經濟條件所限,現一家三口只能住在不足三十平米的土房里,冬季寒冷,夏天酷熱,孩子也因此常患疾病,身體素質較差。妻子病后無法從事重體力勞動,但為債務所迫也不得不四處打零工貼補家用,每月也僅三百元左右收入,且不能常以為繼。我現在月工資為四百元左右,合家只以這每月并不固定的六七百元收入艱難度日。

  我是一名共產黨員,按理并不應該給組織添麻煩,但家貧、妻病、兒幼種.種艱難,加之債務壓力、物價飛漲,我夫妻微薄收入實在無法支撐。現向組織申請困難黨員補助,以解我家庭燃眉之急。若能獲得組織批準,我必將以加倍的努力投入到糧庫工作中去,以此回報組織的關懷與照顧。

  特此申請!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

困難補助申請書2

縣江池鎮人民政府:

  我叫xx,男,漢族,生于年某月某日;妻子xx,生于年某月某日;女兒xx,生于某年某月某日;女兒xx,生于某年某月某日,我們四人均住縣江池鎮徐坪村二組。

  我與妻子X婚后勤勤懇懇勞動,終于修建土木結構的房屋三間半,另外修有豬圈一間,余剩的有谷子肆仟多斤,添置了電視機二臺,電飯鍋三個,電磁爐一臺,洗衣機一臺,以及房內全部必備家俱。

  在20年八月七日我從重慶打工回家,將工資陸仟多元放在家里,第二天(八月八日)我們全家到同社的馬培山家吃酒,在下午3時許,發現我家房子燃燒起來了,等我們一家回去,家已被全部燒掉了,我們母子四人一人僅有熱天才穿著的衣褲,沒有任何備用物品,現在我們沒有住房,也沒有日用品,也沒有經濟來源,我們目前只能靠親朋好友幫助過日子,現我們無法生活,懇請政府領導能給予我們困難補助。讓我們能早日過上正常的生活,我們全家萬分感謝。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

困難補助申請書3

尊敬的****幼兒園領導:

  您們好!我是大(2)班的****的母親。現在因為家庭經濟困難特向學校申請資助,希望學校予以批準。以下是我的家庭經濟情況。

  我們是青龍滿族自治縣******鄉****村的一個貧困家庭,家中除了孩子年邁的爺爺和奶奶,還要撫養兩個孩子。我及孩子的父親為了負擔家中的經濟開銷,均出外打工,且收入微薄,面對兩個孩子上學需要的各種費用,勉強支付。特向學校申請資助,望批準!

困難補助申請書4

烏審旗民政局:

  我叫XXX,今年98歲,是烏審旗圖克鎮牛地村的一位孤寡老人,由于年事已高,不僅不能從事力所能及的活,而且長年生病,20xx年11月8日不慎摔倒,現一直癱瘓在床,三個兒子都已相繼去世,只能靠孫兒幫助料理生活。

  可是現在孫兒居住太遠,孫媳長期有病纏身,無力再繼續幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。現在,我沒有了任何的經濟來源,無法承受醫藥費用,生活非常拮據。

  為了我這無依無靠的老人今后的生活,請求政府給予解決一些困難補助,望各位領導批發準為感!

  特此申請

  此致

敬禮!

  XXX

  20xx年x月x日

困難補助申請書5

尊敬的老師各位領導:

  我是會計11級01班學生xx,因家庭經濟困難,特申請貧困生。我來自

  濟寧魚臺一個貧困的家庭,一家四口人,家還有上學的弟弟和年邁的奶奶。父母均在家務農,靠種地為生。由于年收入平均起來只有八千多點,還要顧及到正在讀中學的弟弟和我,爸媽知道只靠家里這點收入是無法付得起弟弟和我的著高昂的學費的,也只能趁農活比較清閑的時候偶爾的去鎮里給別人打打零工掙點錢來維系家用,家里的奶奶身體也是欠佳,經常生病,對于奶奶的身體,爸媽雖然也很頭疼,但是更多的卻是心疼,總是無微不至的照顧,無論醫療費多貴,爸媽也從來不在乎,只希望奶奶身體能夠健健康康!

  接到入學通知書的那一天,我們全家人都高興地喜出望外,我們盼來盼去終于盼到了這一天。可是,當爸爸問我學費時,我猶豫了,吞吞吐吐的把8000元的學費說出來時,爸媽都愣住了。或許,對于一般的家庭,這都不是問題,可是對于我,對于我家,如此一個貧困的家庭有多難,也或許只有爸媽心里最

  清楚。雖然爸媽很快恢復高興地神態,毅然的說一定會讓我走進這個大學的校門,但是爸媽眼里那一閃的無奈卻永遠的定格在了我的心里。爸媽都是小學畢業,沒有太多的文化知識,他們從小吃了不少虧,所以爸媽都希望我和弟弟能夠好好學習,學習更多多的文化知識。雖然,我沒有很順利的考上本科院校,但是,無論怎樣,我都不

  會放棄自己,因為爸媽從來沒有放棄我,不為自己,我也要為了在家流血流汗的爸媽。我心里暗暗告訴自己:“xx,你一定要爭氣,一定好好學習專業知識,找個好工作”!

  也許,大學的生活對于別人來說是輕松安逸的,但,對我來說卻不是。因為,我要勤工儉學,在減輕家里的經濟負擔的同時也鍛煉了自己。得知國家有這么一項政策,我仿若看到了希望,無論自己能不能申請到這個貧困補助,我都會非常感謝國家和學校對我們貧困生的照顧。

  最后我想說:對于這個未知的大學,無論以后的生活是怎樣的,xx都會堅強的走過去,用在大學里學到的知識來回報國家,回報這個社會!

此致

敬禮

  申請人:

  xx年月日

困難補助申請書6

尊敬的院、系領導:

  我是湖南xx學院物理與電子信息工程系xx班學生。特向領導申請助學金。

  我名叫xx,來自湖南寧鄉一個偏僻的小鎮。在高中就讀的時候,通過自己不懈的努力終于有機會能夠來到湖南城市學院物理與電信工程系學習深造。對于當地當時的情況,親朋好友都為我感到高興能有機會上大學。懷著滿腔的熱情,我離開了我鐘愛的故土來到他鄉求學。帶著家鄉們的自豪與執著,我一直在努力的做著我應該做的事情——學習。可是在我求學的路上,我遇到了一些困難。

  家里的窮態與父母在他鄉不辭勞苦的工作全是為我著想,甚至連他們自己都不敢花錢的地方,卻是讓著我。他們只是希望我能過的好一點點。父母只想讓我好好學習,我只能用學習成績來回報他們,每次向家里報告好成績的時候,都可以感受到父母舒心的笑容,還有他們的囑咐,讓我再接再厲!而作為一個大學生了當然有義務盡可能的幫助他們減輕負擔。因此,我希望能夠申請的到助學金,為父母分擔一點,讓他們少幾根白頭發,少因積勞而少生幾次病。

  我xxxx年出生在湖南省寧鄉縣xxxxx。一個處于長沙最西部,有著“寧鄉的西藏”之稱的山鄉。父母都為農民,爺爺、奶奶早逝。我的初中、高中都是在外婆家過的。典型的隔代教育者,形成了我不太說話的性格。早年就靠父母們遠走他鄉去打工掙錢為我找學費并且一直持續到現在。也許是父母們對與兒女的關愛,他們總是要我們不要太薄對自己,總是把最好東西留給我們,他們自己說“錢我們倆回努力去掙的,你盡管按你的需要去做你的事情吧!只要你將來能夠有所作為。”每當我聽到這句話,我都回感到鎮鎮心痛。一種欲擺無奈的心情。我只愿為他們減輕些。

  XX年的高考之后,我繼續背上了書包。來到了城市學院物電系。剛剛來到這里我就感覺到了大家庭的溫暖。學長們很熱情的接待了我們,并且很關心。更為我的未來充滿了希望,我想我一定回翱翔的。

  在大一期間,我沒有像其他同學一樣去競選學生會干部,去參加各種各樣的活動。而是在圖書館里悄悄的制定了自己的四年計劃。提早的看過相關的專業書籍,了解當今科技動態和科技英才們,他們的種種事跡激勵著我。也就順理成章的加如了電子信息協會任技術骨干。多多的動動手,好為將來畢業找工作。但是,光是動手不行理論必須跟上去,通過大二大三的不懈的專業學習和課余的學習時間,電子信息領域的基礎學科都有所涉獵。當然,學校組織的期末考試中也不賴。能夠多次拿學校獎學金。也有幸參加大學生電子設計大賽。并且為考研在不斷的追求著。或許我的大學生活并不光環籠罩,但是我覺得很充實。并對將來充滿信心。我只愿學校能給我這個幫助。

  我也知道這一千多的助學金也解決不了家里的多大困難,可我卻真的希望能申請下來,無論是考研還是為畢業考證件,資料費課本費都不用難受的向家里要了,我也想給自己的父母減輕一些負擔。當然,我也知道還有不少同學的家境更困難些,無論我是否申請到了這筆助學金,我都要感謝各位領導老師的培養,也衷心的祝愿各位領導、老師身體健康,工作順利!

  此致

敬禮!

申請人:

xx年月日

困難補助申請書7

研究生處:

  我叫張xx,系法學院九七級刑法學研究生。我來自鬃省鬃市一個貧窮落后的山區,一家七口人。上有爺爺奶奶,下有一個弟弟,一個妹妹,正在上學,而我又在讀研究生,一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生,家里已為我欠下了近萬元的債務,每每念及這些,我總是心存深深的愧疚,惟有以加倍的努力學習來報答他們。

  最近聽說研究生處要發放一筆困難補助金,我本不愿給學校添麻煩,但覺得若能拿到困難補助,也可以減輕些家里的負擔,所以特此提出申請,望能批準。

  此致

敬禮

  學生:張xx

  200*年*月*日

困難補助申請書8

尊敬的xx領導:

  您好!

  本人xx是職工的家屬,老公xx因患肝癌去世。老公xx住院期間,花費了所有積蓄,還欠下了不少外債。本人目前沒有固定工作及收入,加之身體不太好,經常生病。

  現與兒子相依為命,兒子開始讀高中正是屬于用錢的關鍵時期,父母年事已高,體弱多病,整個家庭的經濟壓力都落在我一人身上。

  希望支隊領導酌情考慮本人的困難情況,望予以批準遺屬生活困難補助。

此致

致敬!

申請人:

  20xx年x月xx日

困難補助申請書9

xxx縣民政局:

  我是大水平居民委員會荔枝樹居民小組居民何xx,出生于xxxx年9月,妻子張xx出生于xxxx年xx月。自結婚以來,妻子長期身患疾病,膝下僅有一子,現已結婚,全家共有5口人。由于我妻子長期患病在身,家中田地又少,生活過得十分艱難。

  20xx年4月我妻子在縣醫院檢查后確診患上了肝炎,治療住院需要大筆醫藥費,家中實在無力支付,住了一周后就出院在家靠吃藥治療。20xx年1月15日我不幸又出車禍,車禍導致我左腿粉碎性骨折,在玉溪市中醫院住院治療,花費醫療費達2萬多元,現左腿已終身殘疾,喪失了勞動能力。因沒有得到有效治療,20xx年4月我妻子病情加重,再次到玉溪市人民醫院住院治療,經診斷患肝炎肝硬化、慢性乙型病青性肝炎等五種疾病。到4月21日,因無力再支付醫療費用,只得出院回家,在家忍受病痛的折磨。

  兩年來因我們倆的病家里已花費5萬余元的醫療費用,欠了親戚朋友4萬多元,還欠信用社貸款8000元。近日,我妻子病情又有所加重,急需住院治理,因家中實在無力支付醫療費用,特向元江縣民政局申請給予臨時醫療救助。

申請人:

20xx年3月22日

困難補助申請書10

尊敬的各位校領導、老師:

  你們好!

  我是xx班的學生xx,家住碑格鄉碑格村委會,全家有六口人。其中:爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、另外還有個哥哥,他現在就讀于x。當前,爺爺和奶奶年邁無勞動能力,家里只有爸爸和媽媽的兩個勞動力,他們沒有文化,是一個普普通通的農民。

  由于我家地處偏遠,交通不便,父母的文化水平低,沒有什么經濟頭腦,只有靠雙手在地里勞作,耕地較少,近年來自然災害時常發生,收入較少,家里十分貧困,為了能讓我和哥哥上學,日夜勞碌奔波。盡管家庭貧困,經濟捉襟見肘,但我并不因此而放棄我的上學夢。

  我作為一個x學生,在思想上,積極上進,熱愛社會主義祖國;我有理想,為了實現我的夢想我努力學習各科文化知識,在學習上,我刻苦努力不斷的充實自己,提升自己,在班上學習成績良好,常受到老師的表揚;在生活上,尊敬老師,關愛身邊的同學,勤儉節約,不鋪張浪費,也不亂花一分錢,盡量減少家庭負擔。為今后的生活我有了更明確的目標和追求,積極參加社會實踐活動,保持共青團員的先進性思想,力爭作一名全面發展、合格的x。能否順利完成學我的學業,這是父母的憂愁,這也是我的擔憂。

  因此,特向學校申請一份補助,這也為家里減少一點負擔,我一定會努力學習,不會辜負你們對我的期望,非常謝謝!

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

困難補助申請書11

尊敬的黨組織:

  我叫xxx,1999年7月加入中國共產黨,曾在武警部隊服役,并在98抗洪中榮立過三等功。退伍后,我進入ssss工作,現為副主任職務。

  20xx年我結了婚,妻子無業,無收入,20xx年得一子。20xx年,妻子不幸患脊膜瘤,下肢幾近癱瘓,在哈爾濱歷經兩次大手術,花費近十萬元,家中因此欠下大量債務。現在妻子仍在繼續服藥治療中,每年需去外地復查兩次,用藥及檢查費近萬元,但病情始終未得到根本控制。妻父早逝,妻母精神狀態因此始終不好,也需服藥治療,每月僅靠一百多元的低保費收入維持生計,日常還需我們夫妻幫襯照顧。小兒今年八歲,現在上小學,雖是義務教育,但每年花費也得兩千余元。由于經濟條件所限,現一家三口只能租往在不足三十平米的土房里,冬季寒冷,夏天酷熱,孩子也因此常患疾病,身體素質較差。妻子病后無法從事重體力勞動,但為債務所迫也不得不四處打零工貼補家用,每月也僅三百元左右收入,且不能常以為繼。我現在月工資為四百元左右,合家只以這每月并不固定的六七百元收入艱難度日。

  我是一名共產黨員,按理并不應該給組織添麻煩,但家貧、妻病、兒幼種種艱難,加之債務壓力、物價飛漲,我夫妻微薄收入實在無法支撐。現向組織申請困難黨員補助,以解我家庭燃眉之急。若能獲得組織批準,我必將以加倍的努力投入到糧庫工作中去,以此回報組織的關懷與照顧。

  特此申請中國整理。

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

困難補助申請書12

尊敬的上級領導:

  我叫xx,男,彝族,出生于19xx年1月。家住南沙xx鎮x村,今在工作,我于xx年12月應征入伍,在中國人民解放軍xx部隊服役至xx年12月復員。在部隊服役的5年中,,參加20xx年初抗冰雪災害重大搶險救災任務,參加20xx年5.12汶川特大地震抗震救災 ,榮獲四川省綿陽人民政府搶險救災紀念章一枚,四川省人民政府搶險救災紀念章一枚,優秀士兵二次。

  由于我是在裝甲部隊服役,主要工作是維修裝甲裝備,無論是狂風暴雨還是烈日炎炎,甚至是嚴寒還是酷暑,我從沒有過任何怨言。因為作為軍人,只有任勞任怨,只有服從。由于工種的特殊性和救災期間常臥潮濕帳篷,在服役期間使我落下了嚴重的風濕、類風濕等病癥,復員后履行政府安置政策于xx年2月赴xx學校退伍軍人就業培訓班學習,享用了政府的補貼,在此期間本人自費學得機動車駕駛證和汽車修理資職證,由于學校的關心力度不足從未見得培訓結業證書,學校當初的承諾就業安置未見實現,學校用驅趕的方式結束了學習期間免費住宿軍供站,此后為了生計四處奔波,走了不少彎路,加之風濕就范,一面求職一面求醫,自食其力,退役金不剩好幾,眼見家中老父老母年過半百,仍住父親30年前貸款蓋的土墻水泥房,30年的風吹雨打,寒舍每逢雨季均漏雨幾年有余,嘀嗒雨滴心滴血,心有余力而力不足,空有抱負而無計可施。今趕上農村“美麗家園”建設政府補貼,但條件是必須以二層以上標準,面對高額的費用枕夜難眠。返鄉之初,領導曾說過:民政永遠是你們的家,有困難逐級反映。簡短的話語暖于心窩,曾想為貴單位出微薄之力,不曾想困難有加,懇請縣民政局領導能給予60噸水泥解我之困,其余費用本人向親友求助用微薄的工資來償還,望領導同志在百忙之中抽出寶貴的時間看一下我家的實際情況,而后給予酌情幫助解決困難問題,我將感激不盡 .

此致

敬禮

  申請人:xx

  20xx年x月x日

困難補助申請書13

  尊敬的老師各位領導:

  我是會計11級01班學生邵冉,因家庭經濟困難,特申請貧困生。我來自濟寧魚臺一個貧困的家庭,一家四口人,家還有上學的弟弟和年邁的奶奶。父母均在家務農,靠種地為生。由于年收入平均起來只有八千多點,還要顧及到正在讀中學的弟弟和我,爸媽知道只靠家里這點收入是無法付得起弟弟和我的著高昂的學費的,也只能趁農活比較清閑的時候偶爾的去鎮里給別人打打零工掙點錢來維系家用,家里的奶奶身體也是欠佳,經常生病,對于奶奶的身體,爸媽雖然也很頭疼,但是更多的.卻是心疼,總是無微不至的照顧,無論醫療費多貴,爸媽也從來不在乎,只希望奶奶身體能夠健健康康!

  接到入學通知書的那一天,我們全家人都高興地喜出望外,我們盼來盼去終于盼到了這一天。可是,當爸爸問我學費時,我猶豫了,吞吞吐吐的把8000元的學費說出來時,爸媽都愣住了。或許,對于一般的家庭,這都不是問題,可是對于我,對于我家,如此一個貧困的家庭有多難,也或許只有爸媽心里最清楚。雖然爸媽很快恢復高興地神態,毅然的說一定會讓我走進這個大學的校門,但是爸媽眼里那一閃的無奈卻永遠的定格在了我的心里。爸媽都是小學畢業,沒有太多的文化知識,他們從小吃了不少虧,所以爸媽都希望我和弟弟能夠好好學習,學習更多多的文化知識。雖然,我沒有很順利的考上本科院校,但是,無論怎樣,我都不會放棄自己,因為爸媽從來沒有放棄我,不為自己,我也要為了在家流血流汗的爸媽。我心里暗暗告訴自己:“邵冉,你一定要爭氣,一定好好學習專業知識,找個好工作”!

  也許,大學的生活對于別人來說是輕松安逸的,但,對我來說卻不是。因為,我要勤工儉學,在減輕家里的經濟負擔的同時也鍛煉了自己。得知國家有這么一項政策,我仿若看到了希望,無論自己能不能申請到這個貧困補助,我都會非常感謝國家和學校對我們貧困生的照顧。

  最后我想說:對于這個未知的大學,無論以后的生活是怎樣的,邵冉都會堅強的走過去,用在大學里學到的知識來回報國家,回報這個社會!

  此致

敬禮

  申請人:xxx

  時間:20xx年x月x日

困難補助申請書14

尊敬的學校領導:

  您好!

  我是XX國貿一班的XXX,為了能更好的完成學業,我需要申請助學金!

  我來自河南省商丘市虞城縣(虞城縣是國家級貧困縣)的農村。家境很貧困,由于種種原因,我家沒有田地,只開了一個小店,做點小生意,這是我家唯一的經濟的來源。而且做生意風雨無常,我家的經濟就是這樣,而以壞處居多,平均年收入不足3000,除了家里的花銷之后,所剩無幾。

  家里還有一個弟弟,今年上大二。對于一個農村家庭,同時供應兩個大學生,是非常困難的。家里的經濟更本滿足不了我和弟弟的在學校期間的學費和日常花銷,父母起早貪黑的工作,可是家里的的經濟情況越來越差,出現了越來越大的漏洞。今年我的學費都是父母向親戚朋友借的,在我到校之后才寄來。弟弟的情況也差不多,他的日常花銷是自己打工賺的,以緩解家里的經濟問題。

  學費雖然解決,但是生活費卻沒有著落。大一期間,我的是月消費不到300,一部分是家里面寄來的,另一部分是我在閑時打工賺的。大二學年,學習越來越重,我業余打工的時間也越來越少,生活費出現大的漏洞,以至于影響到我的學習,為了我能夠更專心的學習,能使我的學習更上一層樓,我今年更需要助學金的幫助。

  在大各種活動,團結同學,尊敬老師,努力的學習,各科都取得了優異的成績。無論在上學一整個學年,我遵守學校的紀律,積極的參加班級和學校的期,還是在下學期,我都沒有出現掛科的現象!大二學期,我想更加的努力以取得更好的成績,可是經濟的問題卻成了我最大攔路虎。我需要助學金來幫助我完成學業,以取得更好的成績。

  此致

敬禮

  申請人:XXX

  20xx年12月7日

  

困難補助申請書15

XX市退休辦:

  申請人:XX,男,今年5XX歲,家住。系老職工,于XX年XX月退休。

  因患重病,于XX年XX月在XX醫院XX科檢查,被確診為。(之前的檢查到確診的經過可以簡單描述)

  自XX月份及隨后兩個多月住院治療期間,共計已用(除醫保墊付)自付費用XX元。截止到XX月XX日申請人宋純偉及其家庭,實在無法再行支付后期巨額治療費用。

  目前申請人的病情還在發展中,一直入院在XX醫院進行治療。醫院告知需要放射性化學治療XX次,現已做過XX次化療,每次需要自付費用*元。除了化療費用,申請人還需(每日打針吃藥以維持生命,把實際情況自己寫寫)。申請人及家庭在目前的治療費用上實在無法支撐下去,需要退休辦及民政部門給予大力救濟以解決申請人的困難。

  申請人及家庭有五人,妻子XX歲,是老職工,退休XX年。申請人退休金XX元,妻子退休金XX元,家中兒子收入微薄,兒媳在家里帶孫女還沒有收入。本來申請人的退休金還可以補貼一下子女,維持日常生活還尚可,所以也一直都沒有存款。之前兩個月的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經欠下了重重債務,無法承擔這樣的大病醫療費用,還有后期的化療治療更加昂貴的醫藥費用。現在因癌癥治療,無法支付后期巨額醫療費用,實在無法延續生命。

  申請人為工作已達三四十年,并且兢兢業業,無怨無悔。卻在剛剛退休,頤養天年的時候,病魔纏身,倍感痛心和絕望。申請人家屬,目前不是因丈夫患重病無法生存,也不會向退休辦及政府提出請提出申請救濟,實屬沒有辦法解決現實困難。

  懇請退休辦領導支持、關心恩施救濟,使得申請人能繼續治療下去。本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此致

敬禮!

申請人:XX

  日期:XX年XX月XX日

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