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勞動爭議仲裁申請書

時間：2023-02-24 16:11:59 申請書我要投稿

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勞動爭議仲裁申請書精選15篇

　　在市場經濟發展迅速的今天，我們會使用上申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編整理的勞動爭議仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

勞動爭議仲裁申請書精選15篇

勞動爭議仲裁申請書1

　　申請人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日生，身份證號碼_________，住_________，電話_________

　　被申請人：_______________，地址：________，法定代表人：_________，電話：_________

　　申請要求：

　　1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

　　2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);

　　3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

　　4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

　　5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會_____并辦理相關手續;

　　6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

　　事實和理由：

　　_________年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。_________年9月18日，申請人患腦出血住院治療;_________年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的'勞動合同。在勞動關系存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會_____，因此應承擔各項責任。

　　第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。

　　_____

　　_______年____月____日

勞動爭議仲裁申請書2

　　事實和理由：_________________

　　申請人于20xx年_____月_____日進被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，(最后一份)勞動合同期限至20xx年_____月_____日……。20xx年_____月_____日，被申請人以……為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經濟補償金。20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元，支付申請人20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

　　申請人_______________(簽名)

　　_____________年__________月__________日

勞動爭議仲裁申請書3

　　申請人，xxxx男，19年月日出生，漢族，住xxxx市xxxx區xxxx路xxxx號。

　　被申請人xxxx有限公司，住所xxxx市xxxx區xxxx路xxxx號。法定代表人，xxxx有限公司董事長。

　　申請事項：

　　1、請求強制執行勞人仲裁字[]第號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金元人民幣，支付失業金損失元人民幣，帶薪年休假工資元人民幣。以上共計元人民幣。

　　2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。

　　3、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人勞動關系發生爭議一案，年月日市勞動人事爭議仲裁委員會做出勞人仲裁字[]第xxxx號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的.賠償金xxxx元人民幣，支付失業金損失xxxx元人民幣，帶薪年休假工資xxxx元人民幣。以上共計xxxx元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時也不給申請人出具《解除勞動合同證明》以至申請人至今社保無法續保。為維護申請人的合法權益，特申請貴院強制執行該裁決。

此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　xxxx年xxxx月xxxx日

勞動爭議仲裁申請書4

　　申請人：_________________(姓名)，性別：______________，年齡：______________，民族：______________，身份證號碼：________________，聯系電話：_________________，家庭住址：________________。

　　委托代理人：________________。

　　被申請人：_________________(單位名稱)，單位類型：_________________，法定代表人：_________________，聯系電話：_________________，單位住所：________________。

　　請求事項：

　　1、請求支付工資共計人民幣________________元整;

　　2、請求支付經濟補償金共計人民幣________________元整;

　　事實與理由：

此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：__________

勞動爭議仲裁申請書5

　　申請人：饒XX，男，19XX年X月出生，湖北省XX市人，原XX有限責任公司員工，住XX市XX區XX號。

　　被申請人：XX有限責任公司，住XX市XX區XX。

　　法定代表人：王XX，董事長聯系電話：XX

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明;

　　4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

　　6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442。6元;補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的.社保費用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：XXX

　　20xx年X月X日

勞動爭議仲裁申請書6

　　申請人：李**，男，漢族，19**年**月**日生，住**省**縣******號，身份證號：*****************，聯系電話：***********。

　　被申請人：廣州********有限公司，地址：廣州市**區**********號，法定代表人：***，聯系電話：**********。

　　仲裁請求

　　一、請求裁決確認申請人與被申請人自20xx年3月21日至20xx年6月10日期間存在勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽勞動合同的二倍工資差額，計人民幣******元(20xx年**月**日-20xx年*月**日);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金，計人民幣*****元。

　　事實與理由

　　申請人于20xx年**月**日入職被申請人處，任********一職，工資為*****月。被申請人于20xx年**月**日無故辭退申請人，雙方勞動關系終止。期間，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未依法為申請人繳納社會保險費。申請人為維護其合法權益，委托律師向被申請人發函，要求出具書面《解雇/辭退通知書》并協商解決相關糾紛，被申請人逾期不予理會。現申請人特向貴委申請勞動仲裁，尋求法律救濟，望作出公正裁決。

　　此致

　　廣州市**區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

勞動爭議仲裁申請書7

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________。郵編：_________________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20xx年1月至20xx年10月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　(略)

　　申請人：________

　　_____年_____月_____日

勞動爭議仲裁申請書8

　　申請人：（姓名）XXX

　　性別：XXX民族：XXX出生：XXX

　　原籍：XXX

　　現住址：XXX

　　聯系電話：XXX

　　通訊地址：XXX

　　郵政編碼：XXX

　　委托代理人：（姓名）XXX

　　性別：XXX民族：XXX出生：XXX

　　原籍：XXX

　　工作單位：XXX職務：XXX

　　現住址：XXX

　　聯系電話：XXX

　　被申請人：XXX

　　法定代表人：（姓名）XXX 職務： XXX

　　住所：XXX

　　仲裁請求：

　　XXX未按國家和XXX的有關法律法規繳納XXX的社會基本養老保險費，侵犯了XXX的社會保險權益。現提出以下要求：

　　1、要求XXX補繳XXX在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間的社會基本養老保險費。

　　2、按照有關法律法規規定要求XXX繳納因未辦理XXX的社會基本養老保險而產生的XXX和XXX應繳的滯納金，罰款等一切費用。

　　3、XXX在XXX的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求XXX按照有關法律法規正確計算社會基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

　　事實和理由：

　　XXX與XXX20xx年9月簽訂了XXX事業單位聘用合同，20xx年8月XXX申請解除聘用合同，自20xx年9月1日起解聘。XXX從20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間XXX未履行社會基本養老保險費征繳義務。

　　中華人民共和國勞動法第七十二條社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

　　中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

　　中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。

　　XXX事業單位聘用合同書第六條規定甲乙雙方應當根據國家和自治區的.有關法律、法規、規章和政策參加社會保險。甲方按規定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔的社會保險費；同時，按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

　　證據清單及有關證據材料

　　1、XXX

　　2、XXX

　　3、XXX

　　4、XXX

　　申請人：

　　年月日

勞動爭議仲裁申請書9

　　申請人：××，女，漢族，出生xx年xx月xx日，住址

　　被申請人：×××公司

　　地址：××

　　法定代表人：××，電話：×××

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20xx0元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的`保險費用產生了高額的滯納金

　　，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　X年X月XX日

勞動爭議仲裁申請書10

　　一、勞動者申請仲裁時

　　申請人一欄應填寫勞動者的個人信息。（包括：姓名、性別、年齡、民族、家庭住址、聯系電話、郵政編碼）

　　被申請人一欄應填寫用人單位的基本信息。（包括：用人單位全稱、法定代表人姓名、職務、性別、年齡、民族、單位地址、聯系電話、郵政編碼）

　　二、用人單位申請時

　　申請人一欄應填寫用人單位的基本信息。（包括：用人單位全稱、法定代表人姓名、職務、性別、年齡、民族、單位地址、聯系電話、郵政編碼）

　　被申請人一欄應填寫勞動者的個人信息。（包括：姓名、性別、年齡、民族、家庭住址、聯系電話、郵政編碼）

　　三、仲裁請求

　　在請求事項中申請人應當逐條列明所主張的法定權利（如，工資、加班費、社會保險、經濟補償金等），爭議權利所涉及的期間必須注明起止年月，爭議的標地數額應當核算準確。

　　例如：

　　1、要求被申請人支付xxxx年xx月至xxxx年xx月工資人民幣xxxx元

　　2、要求被申請人支付xxxx年xx月至xxxx年xx月加班費人民幣xxxx元

　　3、要求被申請人支付解除勞動合同的經濟補償金人民幣xxxx元。以上1至3項共計人民幣xxxx元。

　　四、事實理由

　　用簡明扼要的語言進行陳述，主要填寫勞動者在用人單位工作的1

　　基本情況（包括入職時間、工作地點、勞動合同情況等），敘述發生爭議的狀況，涉及到解除（終止）勞動關系的.必須注明具體的年月，并且申請人應當闡述仲裁請求的相關法律依據。如果涉及到拖欠工資、支付雙倍工資、解除或終止勞動合同請求的，還須注明爭議發生前本人12個月的平均工資。

　　五、最后

　　申請人應當本人簽名（用人單位加蓋公章），

　　的日期。

　　同時注明提交申請書

　　授權委托書填寫說明

　　申請人或者被申請人需要委托代理人參加庭審活動的，應當填寫授權委托書，按照規定時間提交，委托代理人為一到兩人，具體填寫為：

　　委托人應當填寫案件的爭議雙方或者案件編號；

　　委托人應當填寫代理人的基本信息（包括姓名，性別，年齡，工作單位，職務，聯系電話，地址，郵編）；

　　委托事項和權限填寫分為一般授權和特別授權。

　　為一般受權的委托人應填寫“一般授權”；

　　為特別授權的委托人應填寫“特別授權”，并列明特別授權的具體內容，包括：

　　1、有權和解、調解；

　　2、有權代為承認、放棄、變更仲裁請求；

　　3、有權提出反訴。

　　最后授權委托書經過委托人和受委托人最后雙方簽字按手印或加蓋公章生效，并注明填寫年月日。

　　證據材料目錄清單填寫說明

　　申請人或被申請人在提交證據時應當同時填寫并提交證據材料目錄清單，書面證據材料應當統一復印A4紙張，按照復印件數排序編號。填寫內容為：

　　1.案件編號；

　　2.相關證據按照順序排列的編號（如，1.2.3.4……）；

　　3.當事人所提交證據的具體名稱（如，勞動合同、押金收據、工資條、解除（終止）勞動合同通知書、社會保險清單等）；

　　4.證明事項為當事人提交的證據材料對于案件中所主張權利的文字性說明（如，證明勞動者與用人單位存在勞動關系、證明用人單位收取勞動者押金、證明勞動者從用人單位按月領取勞動報酬的金額、證明勞動者與用人單位解除（終止）勞動關系）；

　　5.頁數為單項證據復印件的頁數，份數為整套證據提交的1或2份。

　　例如：

　　（1）勞動合同，證明與企業存在勞動關系，X頁（合同的頁數），X份。

　　（2）工資條，證明勞動者勞動報酬的具體金額，X頁（工資條的頁數），X份。

　　（3）解除勞動合同說明書，證明用人單位何時與勞動者解除勞動合同，X頁（解除勞動合同說明書的頁數），X份。

　　如有書證以外的證據提交，如影音資料、工作服等，應當在目錄清單上排序填寫，并且注明“當庭提交”。

　　6.勞動者提交時應當在提交人處簽名并注明提交日期；用人單位提交時應當在提交人處加蓋公章、注明提交人姓名及提交日期。

勞動爭議仲裁申請書11

　　申請人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區xx路。電話： xxxx。郵編:1xxxxxxx0

　　被申請人:xx藥業集團公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：xxx xxx。郵編：1xxxxxxx1

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

　　事實與理由:

　　申訴人于xxx3年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。xxx3年8月1日至14日在北醫三院住院治療，xxx3年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，xxx3年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥****)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于xxx3年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、xxx3年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的'補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

　　申請人在xxx3年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市xxx3年度職工月平均工資為24045元/12個月=xxx3.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

　　申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　北京市tt區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書12

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_________________510440

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的`勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳年月至年月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　年月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。年月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中年月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。年月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　廣州市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　年月日

勞動爭議仲裁申請書13

　　申請人：______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務：_________________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_________元(大寫_________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　20xx年_____月_____日

勞動爭議仲裁申請書14

　　申請人xx，男，19xx年x月xx日出生，漢族，住xx市xxx區xx路xxx號。

　　被申請人xxx有限公司，住所xx市xx區xxx路xxx號。法定代表人xxx，xxx有限公司董事長。

　　申請事項：

　　1、請求強制執行xx勞人仲裁字[xxxx]第xxx號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的`賠償金xxxxx元人民幣，支付失業金損失xxxxxx元人民幣，帶薪年休假工資xxxx元人民幣。以上共計xxxxxx元人民幣。

　　2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。

　　3、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人勞動關系發生爭議一案，xxxx年xx月xx日xxx市勞動人事爭議仲裁委員會做出xx勞人仲裁字[xxxx]第xxx號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金xxxxx元人民幣，支付失業金損失xxxxx元人民幣，帶薪年休假工資xxxx元人民幣。以上共計xxxxx元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時也不給申請人出具《解除勞動合同

　　證明》以至申請人至今社保無法續保。為維護申請人的合法權益，特申請貴院強制執行該裁決。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日