大病補助申請書

　　篇一：會員重大疾病申請補助金程序及手續

　　◆ 申請補助金程序及手續◆

　　醫療互助補助金的申報和審批，是一項極為嚴謹、公正、認真的工作，各級代辦站均有初審的責任。

　　一、基層工會向會員索要材料：

　　1、申請會員本人大病醫療互助補助金需要以下材料：

　　省內三級醫院首次診斷并確診所患病種住院期間的全部病歷復印件，應到該院病案室進行復印，并且加蓋該醫院病案室的紅色印章（蓋章應規范），無紅章者不予受理。如有相關的片子，同時上報。

　　以下病種除以上全部病歷外，還應必須出示的材料：（1）惡性腫瘤：必須提供《病理報告》，如沒有《病理報告》，需提供CT加強片及相關化驗單。

　　（2）急性心肌梗塞：必須提供發病時的全部心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白化驗單。

　　（3）慢性腎功能衰竭：必需提供透析前病情分析及相關化驗單。

　　另外醫療互助辦事機構認為必要的其他證明文件。申請人《醫療互助登記證》及復印件；身份證原件和復印件。填寫《補助金申請審批表》（即表四）四份。

　　2、申請工會會員二、三期補助金需要以下材料：

　　身份證原件及復印件；登記證原件和復印件；戶口原件和復印件，另外填寫《補助金申請審批表》（即表四）四份。

　　3、申請領取未成年子女大病補助金需要以下材料：

　　除出示省內三級醫院首次確診的住院期間的全部病歷外，還要出示戶口薄原件和復印件；系獨生子女的應出示《獨生子女證》；填寫《補助金申請審批表》（即表四）四份。如夫妻雙方均參加互助活動請在《補助金申請審批表》（即表四）相應欄內按要求填寫。

　　4、疾病身故或意外身故（實施辦法規定重大疾病之外）：提供當地派出所出具的死亡證明及復印件。

　　二、基層單位工會審核內容：

　　查閱《人員名冊》核對身份，查其是否參加該項活動，身份證號是否與《人員名冊》相符，如不相符，不予上報，等落實取證后才可上報。

　　2、首次診斷患病是否在責任期內；

　　3、病種歸類，是否屬于約定的重大疾病；

　　4、提供的病案材料是否齊全有效。

　　如以上各項符合規定初審合格，基層工會填寫《補助金申請表》（表4-1）一式四份，簽字蓋章，報上級工會代辦站。

　　篇二：大病醫療互助保障一次性補助申請(審批、支付)通知書

　　大病醫療互助保障一次性補助申請

　　1、（審批、支付）通知書

　　2、交此表時應提供相關的證明材料；

　　3、此表一式三份，審批后由基層單位、公司“三不讓”承諾辦公室、公司工會財務各存留一份。

　　篇三：關于請求大病救助的報告

　　關于請求大病救助的報告

　　工會領導：

　　我叫肖廣英，系原金竹山煤礦職工醫院的退休職工，現年60歲，現住冷水江煤礦13棟。

　　2011年春節期間，我經長沙腫瘤醫院確診患上了晚期乳腺癌，兩年期間共花費醫療費用25萬余元，雖醫保承擔了一定費用，但由于我們退休金低，導致家庭生活十分困難。然而禍不單行，2012年底，我的病情突然急轉直下，由乳腺癌轉變成骨癌。更雪上加霜的是，家里的經濟狀況同樣出現了嚴重的危機，兒子生意持續虧損，至今未見起色，最主要的治療費用來源就此切斷，女兒也失業在家。靠我和丈夫的退休金已經無力承擔日益高昂的治療費用，只能靠親戚朋友的支援才能維持治療。至今已經欠下十余萬元的債務而無力償還。故此，敬請公司領導予以關照，解決我的大病救助，深表致謝。

　　申請人：肖廣英

　　年月日

　　篇四：大病救助申請書

　　大病救助申請書范文

　　xxx人民政府民政辦：

　　申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xx村民委xx小組14號。本人 因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發作，先后各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進行檢查治療。最終在xx州醫院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。最后在xx州醫藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20071.3元。因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進行保守治療。現本人已經欠下了重重債務。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。因此，本人特向xx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將激不盡！

　　此敬 敬禮 ！

　　申請人：xxx

　　年月日

　　篇五：工會困難補助申請書

　　工會困難補助申請書

　　一、職工困難補助申請書范文

　　尊敬***教育工會的領導：

　　您好！

　　我叫***，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結合本人的實際情況，考慮到單位的難處，經過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

　　1、由于家庭困難，全家只能住在四十幾平米的房子里，參加工作到現在已經七年了，由于家里負擔較重，一直沒有余錢購房，雖然住房狹小，也只能將就著過。

　　2、由于家庭困難，年邁的父母仍然住在老家，每月還得結余錢寄回去做他們的生活費，妹妹還在讀書，生活費、學費都得靠我擔負。

　　3、上個月，父親由于風心病發，誘發腦梗塞，導致左半身癱瘓，現在仍然在遵義專區醫院住院治療，無疑給我的家庭帶來了沉重的打擊，也給我帶來了沉重的經濟負擔。目前已經用去近2萬元。對于我每月的2千元的工資，無疑是杯水車薪，生活上更加困難，冬天連一件像樣的衣服都沒有，還得四處籌錢，讓父親繼續治療。

　　在萬般無奈的情況下我想到了你們，相信你們會考慮我的難處的，因此今天特向你們申請，希望能在經濟上可以給點困難補助。

　　綜上所述，望領導審核批準為謝！

　　申請人：***

　　**年**月**日

　　二、公會困難補助申請書模板

　　尊敬的公會領導：

　　（正文）

　　正文要求闡明自己申請的理由。寫困難補助申請需將自己的生活情況、家庭負擔、下崗情況等一些困難都寫出來，該部分要有理有據地寫。正文的最后還要寫出自己的希望或寫出“特此申請”字樣。

　　如：本人XXX，性別，民族，出生年月；妻子（注明出生年月）；子女（注明出生年月）我們均住XXX。（家庭成員都要寫）

　　本人在XXX工作（或者務農），妻子（工作），子女（學習院校，或者工作單位）

　　家中貧困（具體的原因可以具體寫，最好聲情并茂）家中無固定經濟來源，我們目前只能靠親朋好友幫助過日子，現我們無法生活，懇請公會領導們能給予我們困難補助。讓我們能過上正常的生活，我們全家萬分感謝。特此申請。

　　此致

　　申請人：XXX（由于是以家庭的名義寫的，可以寫上家庭成員名字）

　　XX年XX月XX日（申請日期）

　　三、困難職工申請書范文

　　尊敬的領導：

　　我叫XXX，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結合本人的實際情況，考慮到單位的難處，經過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

　　1.由于家庭困難，全家三口一日三餐只能靠大魚大肉維持，根本無錢購買五谷雜糧，無法進行營養的粗細搭配。為此，全家人長期處于高度營養不良狀態，并不得不靠人參等高級補品維持營養平衡，時間一長，現在經濟已經達到入不敷出的地步。

　　2.由于長期的大魚大肉，造成本人患有嚴重的三高癥，身體健康狀況急轉直下。前兩天單位組織旅游，我連爬四座大山就出現了胸悶氣短等不良癥狀，身體是革命的本錢，沒有好的身體，不能更好的工作，又怎么能掙到足夠的錢來擺脫現在的經濟危機呢？

　　3.由于家庭困難，本人僅僅飼養了三只波斯貓，四只貴賓犬，但就是這幾只可憐的寵物，也因為無錢購買貓糧狗糧而造成投喂不及時，看著它們日漸消瘦的小樣兒，我實在是心疼不已！在這個富有愛心的世界里，我怎么能以家庭困難為由舍棄它們呢？

　　4.由于家庭困難，加之離單位較遠(即使步行也要三分鐘才能到達)，為了每天能按時上班，把有限的時間投入到無限的工作中去，我經常坐公交車上班。即使這樣，也因最近家庭異常困難而無錢購買公交IC卡，現在只能打的上下班，這對于我來說，無疑是雪上加霜！

　　5.由于家庭困難，我基本無錢購買像樣而得體的衣服，這一點也是有目共睹的。我經常穿乞丐服上班，雖然那是一個品牌服裝，一件就1000多，但試想一下，要是家里不困難，又有誰愿意穿乞丐服上班呢？

　　6.由于家庭困難，我們一家三口不得不住在100多平米的樓房里。前兩天到鄉下考察，我發現當地最困難的五保戶人均占用土地(含承包田)都在1畝以上，而我家人均占地僅為可憐的33米，從這個角度來說，我現在連鄉下最困難的五保戶都不如呀！

　　綜上所述，我認為我完全符合申請補助的條件，如無不妥，請予批準。

　　申請人：XXX

　　X年X月X日

　　四、困難補助申請

　　困難補助：

　　因各種原因導致生活困難的職工，可由本人向所在部門工會提出申請，填寫工會會員困難補助申請表（申請表從校工會辦公室領取），由基層工會簽署意見后交至校工會登記。教代會生活福利小組每年6月和12月討論職工困難補助事宜。經教代會生活福利工作小組討論后，由主管工會的校領導審核并簽字后到校財務領取。

　　特殊困難職工年終需要補助的，由特困職工本人提交書面申請，必要時也可由特困職工所在基層單位提名，交校工會，由教代會生活福利工作小組、主管工會的校領導、人事處及校工會共同商定特困職工具體補助金額。

　　職工父母去世補助：

　　職工父母死亡喪葬費一次性補助200元/人次；由職工本人向所在部門工會提出申請，填寫補助申請表（申請表從校工會辦公室領取），由所在分工會主席簽署意見，由主管工會的校領導審核并簽字后到校財務領取。

　　五、困難補助申請書

　　尊敬的領導：

　　我叫xxx，是xx部門的員工。

　　我家庭有三口人，父親在xx工作，月收入1200元，母親沒有工作，我每月收入1800元，家庭人均月收入1000元。

　　我本來有個弟弟，隱患白血病x年醫治無效，與xx年病逝，多年來，為挽救弟弟的生命，我家變賣了所有之前的物品，最后還是欠下xx萬元的借款。借款還未還清，最近我又被查出患有xx病，需要長期治療，每月的醫藥費需要xxx元，除了醫療保險報銷外，個人還需負擔xx元。這使得原本就生活困難的家庭又雪上加霜，我幾乎失去的'生活的勇氣。我想到了單位的領導經常對我的關懷，使我鼓足勇氣，向領導提出請求，懇請領導在經濟上幫我一把，我會在實際工作中報答領導對我的關懷的。

　　申請人：xxx

　　篇六：大病救濟申請書

　　合肥市勞模協會

　　現有三角線居委會居民操傳蘭，女，77歲，系原國有企業合肥輪胎翻新廠老職工，企業改制后退休。于2011年3月患重病經安徽省立醫院心血管專科、合肥市第一人民醫院的檢查，后于2011年6月2日最終經“組織切片”化驗，標本送往上海腫瘤醫院確診為惡性淋巴腫瘤。

　　自3月份及隨后四個多月住院治療期間，共計已用(除醫保墊付)自付費用35000元。截止到8月12日申請人操傳蘭及其家庭，實在無法再行支付后期巨額治療費用。

　　目前申請人的病情還在發展中，一直入院在安徽醫學院附屬醫院進行治療。醫院告知需要放射性化學治療6次，現已做過2次化療，每次需要自付費用12000．13000元。申請人及家庭在目前的治療費用上實在無法支撐下去，需要工會及民政部門給予大力救濟以解決申請人的困難。

　　申請人及家庭只有二人，丈夫李義裕現年82歲，是交通系統老職工，早年退休。二人退休養老金每月只有2700元，維持日常生活還尚可。但如果因腫瘤治療，而再支付后期巨額醫療費用，實在無法生存下去了。

　　申請人家屬李義裕，目前不是因妻子患重病無法生存，也不會向工會及政府提出請提出申請救濟，實屬沒有辦法解決現實困難。

　　為此懇請市協會領導可否支持、關心恩施救濟，使得申請人能繼續治療下去。

　　此致

　　申請人：李義裕 操傳蘭

　　年月日

　　篇七：大病醫療救助如何申請

　　一、大病醫療救助對象：

　　(一)城鄉居民最低生活保障對象；

　　(二)城鎮無勞動能力、無經濟收入來源、無法定贍(撫)扶養人的人員；

　　(三)農村五保對象；

　　(四)享受民政部門定期定量生活補助的60年代精減退職職工；

　　(五)總工會核定的特困職工；

　　(六)享受民政部門定期撫恤補助的重點優撫對象；

　　(七)城鄉低收入家庭成員。

　　二、大病醫療救助的病種包括：

　　(一)大病醫療救助的范圍：

　　1、尿毒癥；2、惡性腫瘤；3、急性心肌梗塞；4、急性腦中風；5、重癥肝炎；6、急性壞死性胰腺炎；7、苯丙酮尿癥(PKU)；8、各種心臟病合并心功能不全三級；9、高血壓III級(高危)；10、心肌病；11、肝硬化失代償期；12、糖尿病(需胰島素維持)；13、器官移植后排異治療；14、重癥類風濕性關節炎；15、脊髓損傷合并截癱；16、系統性紅斑狼瘡；17、精神分裂癥。

　　(二)不屬于大病救助的范圍：

　　1、不能提供有效收據或有效原始證明；

　　2、跨年度累計的醫療費用；

　　3、超出醫療保險藥品、診斷項目、服務設施標準“三個目錄”范圍的費用；

　　4、交通肇事、打架斗毆、吸毒、酗酒和賭博等不法行為致傷發生的醫療費用；

　　5、由第三方承擔賠償責任的醫療費用。

　　三、大病醫療救助形式：

　　以“資助參合參保、基本診療費用減免、特殊門診定額救助、住院醫療救助、重病慈善救助”五位一體作為大病醫療救助方式，救助對象無需再實行個人申請、審核、審批，可直接納入城鄉醫療保險和醫療救助數據庫，全面實行基本診療費減免、醫療保險補償、醫療救助、個人自負“一單清”的同步結算服務。

　　四、大病醫療救助的標準：

　　1、醫療資助金的起付標準為500元；

　　2、實行總額控制，資助對象享受的醫療資助金每人每年累計最高限額不超過3萬元。

　　3、醫療資助金對起付標準以上的醫療費用的資助比例：低保對象醫療資助額不超過80%；

　　五、大病醫療救助待遇的申請按屬地管理原則，申請過程如下：

　　1、申請。患有指定大病的貧困居民，向戶籍所在社區提出書面申請，填寫《醫療救助申請審批表》，并提供相關證明資料。

　　2、登記。社區指導申請人填寫有關表格，驗收需要申請人提交的證明材料和單據，對申請人的基本情況進行登記，申請人持社區出具介紹信及相關證明材料，到區衛生局進行集中鑒定。

　　3、調查。社區由三人以上(含三人)工作人員對救助對象情況進行調查核實。

　　4、評議。社區召開評議會議，對救助對象進行評議。

　　5、初審。通過集體討論研究，對認為符合享受救助條件的，在申請人的申請表上簽署意見(要求寫明具體審批意見)。對不符合條件的說明理由，并對情況進行公示。

　　6、審核。街道辦事處接到材料后，對社區初審合格的，按規定核實申請人的醫療費用支出情況和患病程度，公示無異議后對符合條件的報送區民政局審批。

　　7、審批。區民政部門會同區勞動部門對街道辦事處上報的已簽署意見的材料及醫療票據進行復審核實并公示。

　　8、發放。城市大病醫療救助金的發放由銀行機構代為發放。

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