高中貧困生助學金申請書(優秀15篇)

　　在現在社會，有各項事務需要申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的高中貧困生助學金申請書，希望能夠幫助到大家。

高中貧困生助學金申請書1

尊敬的校領導老師：

　　您們好!

　　我叫XXX，系XX學院XX級XXXXX專業X班的學生。自從進入大學的第一天起，我就懷著“學不成名誓不還”的堅定信念刻苦讀書，努力鉆研，生活素來節儉，因此還可以勉強維持。但是自從今年年初，由于物價飛漲，我就面臨著嚴峻的挑戰，即使再節儉也是難以維持的，所以經過慎重考慮我決定向學校申請國家助學金，希望在我大學里能夠順利的學習，圓滿的完成各項學習任務，以求將來能夠更好的回報社會!希望領導批準!

　　下面我就簡要的介紹一下個人的基本情況：

　　我是于XXXX年從XX省XX縣XXXX中學考入我校軟件測試專業就讀的。我來自于一個不慎發達的城鎮，家里有四口人，我和姐姐同時上大學，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。知道自己大學學習機會的'來之不易，所以在學校里我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自己，并妥善處理好學習和生活兩者之間的關系，努力做到全面發展，不辜負父母的期望和學院領導及

　　老師的幫助。我深知學生在學習上始終應以學業為主，所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業知識水平;課下虛心向同學請教，認真預習及完成老師所留的作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，通過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

　　我曾經無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現在我做到了，可是在鄭州這樣的城市，就必須得承受很高的物價。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販或商販爭論半天，我曾經覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。

　　可是自從今年年初，物價飛漲，我突然發現曾經餓肚子的時候那種無助甚至是絕望的感覺又死灰復燃了。雖然上個學期我以儉樸的作風能勉強應付，但是在飛漲的物價面前對保持我的生活水平來說已經是無濟于事。

　　雖然我的家庭經濟情況不是很好，但是我一直沒有放棄過努力，始終相信有努力就會有收獲。為了能夠圓滿地完成各項學習任務，也為了將來能夠更好地回報父母、回報社會，我鄭重地向學校遞交申請—申請國家勵志獎學金，請院領導給予審核!在今后的日子里,我將以更加嚴格的標準和要求來激勵自己、鞭策自己，以求有更優異的表現!

此致

敬禮!

　　申請人：

高中貧困生助學金申請書2

尊敬的校領導和老師：

　　你們好。我是來自高一(2)班的學生xx，由于家庭比較困難，所以想學校提出申請助學金。

　　我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的.勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一直過著貧困的生活。

　　在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。

　　加入能夠獲得助學金，我將在今后的學習中投入更多的精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今后的學業做準備。

　　特此申請，望予批準。

　　申請人：讀書人網

　　20xx年2月28日

高中貧困生助學金申請書3

　　尊敬的各位領導：

　　我是Xx縣孟壩中學高二級學生，我家在x縣x渠鄉x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走；因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五保”經費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的`。

　　我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助，在校期間，我會以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。

　　我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”， ‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。 我會更努力！！

　　因此希望能夠得到政府的補助，緩解一點經濟壓力。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　時間：

高中貧困生助學金申請書4

尊敬的校領導和老師：

　　你們好，我是來自高一(2)班的學生xxx，由于家庭比較困難，所以向學校提出申請助學金。

　　我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好做苦工和短工為生，十幾年來一直過著貧困的生活。

　　在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。

　　假如能夠獲得助學金，我將在今后的學習中投入更多的`精力，來努力完成學業，爭取優秀三好學生，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎，也為今后的學業做準備。

　　特此申請，望予批準。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　日期：

高中貧困生助學金申請書5

尊敬的校領導：

　　您好！

　　我叫xx，是xx中學20xx級應屆畢業生；我今年中考成績xx分，已達到貴校錄取分數線。我一直仰慕貴校優美的辦學環境，雄厚的師資力量；我希望能進入貴校學習，完成我的高中學業，進而實現自己的人生理想。

　　在此我懷著十分激動的心情，鄭重地申請在貴校就讀高中。請求三中各位領導批準。我的目標是考上理想的大學；我相信有三中各位老師的辛勤教誨，有三中各位領導的竭誠管理；我有信心實現自己的愿望。

　　在初中三年的學習生活中，我嚴格遵守校校紀校規，堅持認真完成學習任務，積極和同學老師搞好關系，養成了良好的學習生活習慣；學習中，我勤學好問；在生活中，我積極向上；在快樂中學習，在學習中找到快樂，是我的學習生活原則。在將來的三中學習中我會堅持奮發圖強，多問多思；生活中我會堅持獨立自強，多學多想。

　　在將來的.三中學習生活中，我一定會繼承初中時期養成的良好習慣，改正以往形成的不良習慣；認真努力完成學習任務，堅持養成良好的生活習慣。力爭做一名優秀的三中學生。最后，再次懇請三中各位領導批準。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

高中貧困生助學金申請書6

尊敬的校領導：

　　您好！

　　我叫ｘｘｘ，現年ｘｘ歲，家住ｘｘ縣ｘｘ鎮ｘｘ村，是我校高二(ｘｘ)班的一名女生。由于家庭經濟困難，在此我特向學校提出申請，希望學校能為我提供ｘｘｘ助學金，以助我順利完成學業，望批準！

　　我家除父母、妹妹和我之外，還有年近七旬的爺爺、奶奶需要贍養，家庭負擔很重。由于父母文化程度有限，只能從事簡單繁重的體力勞動，收入非常微薄，而維持家庭日常生計和各種開支常常使這點兒微薄的收入顯得捉襟見肘，甚至入不敷出，加之妹妹和我的學習和生活費用，本已貧困的家庭根本無法承受。因此，我迫切希望得到學校的幫助，希望能解決自己以及家庭的燃眉之急。

　　自從進入ｘｘ學習以來，我深知機會來之不易，自己嚴格要求自己，努力學習，刻苦奮斗；在生活是，我勤儉節約，尊敬師長，且能夠與同學們建立融洽的關系，關心集體活動，努力的讓自己變得更加堅強。在寒暑假期，我還做兼職、勤工儉學以補貼自己的生活費用。但我深知自己做得還不夠，還要更加刻苦努力。

　　作為一名貧困生，真誠希望學校和領導能給我一次機會，解決我求學路上的`燃眉之急。若我能得到幫助，我會投入更多的精力好好學習，為自己的將來打下堅實的基礎，力爭成為國家的有用之才。

　　申請人：ｘｘｘ

　　20ｘｘ年ｘ月ｘ日

高中貧困生助學金申請書7

尊敬的學校的領導：

　　您好！

　　我是來自ｘｘ中學ｘｘ班的ｘｘ，性別：男，現就讀于ｘｘ中學，中考不計體育分為ｘｘ分，因家庭經濟困難，特申請此次的專項助學金補助。

　　我來自一個四口之家，父親在一家工廠上班，但因某種原因，父親每月的工資十分微薄，但一家人憑借勤儉節約，也能夠算的上是一般的幸福家庭。然而，我即將升入高中的高昂學雜費以及生活費讓父親的壓力很大，才畢業正在找工作的姐姐，也需要家里經濟上的.支持，加上母親因腎衰竭，不能工作且抵抗能力又差，故常年生病，需要藥物長期支持，她的醫藥費用更是壓的父親直不起身來，由于姐姐的生活費，我的學雜費及生活費和母親的醫藥費花銷太大，父親的身體也垮了，父親的身體不時的出現一些毛病，因為身體的原因，他已經無法長時間工作，現在只能在工廠做零工。

　　并且我現在就要就讀高中了，學費比初學而言花費更重，以前就讀初中的的時候，到每年期末考試的時候，父親必須東拼西湊才能將學費給我湊夠。但今年家里的情況并不是很好，母親的身體每況日下，必須用更好的藥物才能繼續支撐，而高中的學費讓家里經濟更加困難，就在這學期的開學，父親雖然已經為我湊到了學費，但家里的經濟已經油盡燈枯，日常生活開支也已無法承擔，所以當我忽然聽到學校可以申請助學金的時候，我心里很高興，雖然我不知道我能不能申請到，但我想只要我試了，才會有機會。

　　在我看來，貧困生也不是什么壞事，反倒認為，貧困能更磨練我的意志，我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困并沒有給我帶來什么阻礙，我最大的阻礙在我的心中，只有我克服了自己的貧困心理，我會做的更好，“人窮志不窮”這么一句古語已經告訴我了，我想我自己不會被貧困擊倒，正因如此，我從小就努力學習，在家幫助父母做家務，減輕父母負擔，雖然我知道現在我并不能改變什么，但我相信只要努力學習，貧困并不是問題，只要自己去努力學習，將來才能來改變現狀，才能真正幫助到家里，這才是一名貧困生應該做的。

　　因此希望能夠得到這次學校的補助，緩解一點經濟壓力。

　　申請人：ｘｘｘ

　　20ｘｘ年ｘ月ｘ日

高中貧困生助學金申請書8

尊敬的校領導：

　　您好！

　　我是高一（2）班的xx，因家庭原因，現申請獲得xxxx年國家貧困生補助金，希望學校能予批準。

　　我家有6口人，年過60的.爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學四年級的妹妹。于是擔負起這個家的重任就落在爸爸和媽媽的身上。爸爸是修車工人，收入極不穩定，有時能賺一些錢，有時卻只有空手而歸。爺爺是中共黨員，年輕時是村里的干部，本來有退休金，可近幾年，不知是何原因，退休金越來越少。

　　好在媽媽剛找到一份工作，雖然很辛苦，媽媽還是很高興，因為那是一份穩定的工作，又穩定的收入。但是媽媽的工作始終還在實習期，工資也不是很多，所以我想為家人分擔這份重任。因此提出申請國家貧困補助。

　　我平常在生活中，勤儉樸素，廣交好友，并在xxxx年憑借在老師和同學記憶中的深刻印象。加入了中國共產主義青年團，現希望憑借自己的力量為家庭承擔重任，與家人一起共渡難關。希望領導予以批準。

申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

高中貧困生助學金申請書9

尊敬的xx校領導：

　　我是高一(2)班的xx，因家庭原因，現申請獲得XX年國家貧困生補助金，希望學校能予批準。

　　我家有6口人，年過60的爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學四年級的妹妹。于是擔負起這個家的重任就落在爸爸和媽媽的身上。爸爸是修車工人，收入極不穩定，有時能賺一些錢，有時卻只有空手而歸。爺爺是中共黨員，年輕時是村里的干部，本來有退休金，可近幾年，不知是何原因，退休金越來越少。好在媽媽剛找到一份工作，雖然很辛苦，媽媽還是很高興，因為那是一份穩定的工作，又穩定的收入。但是媽媽的'工作始終還在實習期，工資也不是很多，所以我想為家人分擔這份重任。因此提出申請國家貧困補助。

　　我平常在生活中，勤儉樸素，廣交好友，并在XX年憑借在老師和同學記憶中的深刻印象。加入了中國共產主義青年團，現希望憑借自己的力量為家庭承擔重任，與家人一起共渡難關。希望領導予以批準。

　　此致

敬禮

　　申請人：x

xx年xx月xx日

高中貧困生助學金申請書10

尊敬的校領導老師：

　　您們好!

　　我叫XXX，系XX學院XX級XXXXX專業X班的學生。自從進入大學的第一天起，我就懷著“學不成名誓不還”的堅定信念刻苦讀書，努力鉆研，生活素來節儉，因此還可以勉強維持。但是自從今年年初，由于物價飛漲，我就面臨著嚴峻的挑戰，即使再節儉也是難以維持的，所以經過慎重考慮我決定向學校申請國家助學金，希望在我大學里能夠順利的學習，圓滿的完成各項學習任務，以求將來能夠更好的回報社會!希望領導批準!

　　下面我就簡要的介紹一下個人的基本情況：

　　我是于XXXX年從XX省XX縣XXXX中學考入我校軟件測試專業就讀的。我來自于一個不慎發達的城鎮，家里有四口人，我和姐姐同時上大學，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。知道自己大學學習機會的來之不易，所以在學校里我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自己，并妥善處理好學習和生活兩者之間的關系，努力做到全面發展，不辜負父母的`期望和學院領導及老師的幫助。我深知學生在學習上始終應以學業為主，所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業知識水平;課下虛心向同學請教，認真預習及完成

　　老師所留的作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，通過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

高中貧困生助學金申請書11

尊敬的各位領導：

　　我是xx中學高二級學生。現在因家庭出現困難特向政府申請貧困助學金。

　　我家在xxx。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走；因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五保”經費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

　　我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的`幫助。

　　在校期間，我會以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。

　　我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒，而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力！！

　　因此希望能夠得到學校的補助，緩解一點經濟壓力。

此致

敬禮！

XXX

20xx年XX月XX日

高中貧困生助學金申請書12

尊敬的各位領導：

　　你們好。我是來自高一（5）班的學生xxx，由于家庭比較困難，所以想學校提出申請助學金。

　　我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的`勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一直過著貧困的生活。

　　在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。

　　加入能夠獲得助學金，我將在今后的學習中投入更多的精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今后的學業做準備。

　　特此申請，望予批準。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　申請時間：xxx

高中貧困生助學金申請書13

尊敬的校領導：

　　您好！

　　我是一名來自xx縣的一個小山村的學生，現就讀于咱們xx中學xx班，綜合自身實際情況，特向組織提出“優秀學生貧困補助”的，肯請學校可以核對并給予批準。

　　我家有六口人。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學費也不低，現如今我也成為了一名高三學生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

　　父母辛辛苦苦勞作，但每年開支那么大，支撐這個家庭確實很困難。看著父母為了我勞累，為了整個家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學習，不要辜負父母對自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的'勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負擔。

　　一直以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自己，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，積極主動學習專業文化知識。成績優秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實是我們的動力。

　　同時，我非常感謝我們學校和各位領導給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴格要求自己，學好科學文化知識，爭取早日服務社會，為國家奉獻一份力量。

　　我能獲得助學金，就能替家里分擔一些感到很高興，我想我現在能做的就是好好學習不辜負任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

高中貧困生助學金申請書14

尊敬的各位領導：

　　我叫xxx，是高一二班的一名新生。本人品行優良，學習努力，積極向上，生活儉樸。

　　因為爸爸下崗多年，四處打工，工資微薄，媽媽是一名普通的職員，收入也不多。我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒有收入，年紀也大了，又有各種疾病纏身。我外公今年暑假又生病住院，花費了8000元醫藥費。我剛剛升入高中，又是擇校生，報名費比以前增加了許多，家庭的經濟負擔又重了。看著爸爸、媽媽漸漸花白的頭發，我的.心里酸酸的。

　　本人希望能拿到助學金，減輕些家里的負擔，長大后能夠回報社會，成為一個有知識、有愛心的人。在這里我衷心感謝校領導和老師對我的幫助。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　申請時間：xxx

高中貧困生助學金申請書15

　　尊敬的xx校領導:

　　我是高一(2)班的**,因家庭原因,現申請獲得20xx年國家貧困生補助金,希望學校能予批準.

　　我家有6口人,年過60的爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學四年級的妹妹.于是擔負起這個家的重任就落在爸爸和媽媽的身上.爸爸是修車工人,收入極不穩定,有時能賺一些錢,有時卻只有空手而歸.爺爺是中共黨員,年輕時是村里的干部,本來有退休金,可近幾年,不知是何原因,退休金越來越少.好在媽媽剛找到一份工作,雖然很辛苦,媽媽還是很高興,因為那是一份穩定的'工作,又穩定的收入.但是媽媽的工作始終還在實習期,工資也不是很多,所以我想為家人分擔這份重任.因此提出申請國家貧困補助.

　　我平常在生活中,勤儉樸素,廣交好友,并在20xx年憑借在老師和同學記憶中的深刻印象.加入了中國共產主義青年團,現希望憑借自己的力量為家庭承擔重任,與家人一起共渡難關.希望領導予以批準.

此致

　　敬禮

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

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