- 相關推薦
私了協議書
在日新月異的現代社會中，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。大家知道協議的格式嗎？下面是小編為大家整理的私了協議書，歡迎閱讀與收藏。
私了協議書1
甲方:______地址:______郵政編碼:______
乙方:______性別:______年齡:______聯系電話:______
與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼: ______)
于______至______因診治，在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)
2、(患者的現狀)
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數額和給付方式:甲方在調解書生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的`全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
7、乙方承諾本協議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
8、違約責任:本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
9、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。
10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人:______身份證號:______
乙方/乙方委托代理人:______身份證號:______
甲方身份證復印件粘貼處:______
乙方身份證復印件粘貼處:______
甲方:______(蓋章)乙方簽字:______(手印)
見證人:______(簽字)
______年______月______日
私了協議書2
甲方：____ 身份證號：____
乙方：____ 身份證號：____
乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝.經其直系親屬提議,自愿與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,并達成如下協議：____ 一本協議雙方確認如下事實：____ 1罹難者姓名：____ 身份證號：____
無配偶無子女
父親姓名：____ 身份證號：____
母親姓名：____ 身份證號：____
2雙方確認________因意外事故,經搶救和治療后無效死亡. 3雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認可.
二協議各方經過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償.補
三________在事故發生后的住院醫療期間,所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔. 四參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償范圍包括喪葬補助金金.一次性死亡賠償金(工亡補助費).供養親屬撫恤金(被撫養人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計：_______________________.
五上述補償的全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付：____1.簽訂本協議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.
六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的.上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見,本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協議各方各自放棄或承但,其它無爭議. 七本協議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔. 甲方簽：____ 乙方簽：____
見證人簽：____
本協議書書簽訂地點：____
簽訂時間：____ 年 月 日
私了協議書3
甲方：___________________________
協議編號：___________________
法定代表人：_____________________
簽訂地址：___________________
乙方：___________________________
簽訂日期：______年____月___日
身份證號碼：_____________________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系一事，經雙方協商，達成以下協議內容，共同遵守：
一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣________元；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的`權利。
六、本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（蓋章）：____________________
乙方（簽字）：____________________
授權代理人：（簽字）_____________
授權代理人：（簽字）______________
地址：____________________________
地址：____________________________
郵政編碼：________________________
郵政編碼：________________________
聯系電話：________________________
聯系電話：________________________
私了協議書4
協議人：____________廠(以下簡稱甲方)
協議人：____________(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的`各項權利;
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
私了協議書5
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
甲方于20xx年1月1日下午十六時許甲方車東風四橋車司機乙方郭羅駕駛（車號為：寧CA0393）在307國道1106km與山西的半拖掛（車號為：晉M62908）相撞，致乙方郭羅司機受傷，現就該事故經交警協商處理，雙方達成如下協議：
1、甲方賠償乙方在院的醫療費一次性壹萬玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。
2、二次手術費、營養費、誤工費、生活費及護理費一次性共計伍仟元，（￥：5000元）整。
3、從即日起乙方再不得追究甲方的.任何責任。
4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時產生法律效力。
5、此協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警隊存留一份。
甲 方（簽字）：
乙 方（簽字）：
證明人（簽字）：
20xx年2月25日
私了協議書6
甲方：________
乙方：________
一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養費共計xxxxx元人民幣（大寫：xxxxx元整）。
二、甲方自愿賠償給乙方營養費、精神損失費等共計xxxx 元人民幣（大寫：xxx元整）(不包括甲方已經支付的醫藥費和交通費xxx元)。
三、乙方從事發到現在任然感到頭部不適，根據醫生建議，后續如果出現與此次交通事故相關的癥狀，再去醫院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：20xx年xx月xx日。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方xxxxx元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的'醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償（除本協議第三條外），甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
私了協議書7
協議人：________________（以下簡稱甲方）
協議人：________________（以下簡稱乙方）
乙方于20________年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20________年03月19日，乙方在工作的北樓六層內裝修時，在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩定性就攀登腳手架，導致架體倒塌，架體壓迫身體（后來乙方敘述的），乙方當時沒有任何癥狀，在甲方施工3天，三天后乙方感覺有問題，甲方在不知情的`情況下帶他到醫院檢查，在醫院也沒有查出任何問題，醫生根據癥狀綜合推定為腰肌勞損，開了幾副藥物，后乙方擅自尋醫治療，過了數日，乙方始終聲明身體不舒服，乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下，被動接受按事實事故處理，前后付乙方5000元治療費用，乙方經過兩個月的擅自治療并要求協商處理。20________年06月21日，乙方共提供醫藥發票20________元左右，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、乙方提出原提供5000元不計，由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整（11000。00元）；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，（現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章）留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。
七、乙方出具收據領取甲方所有的費用。
甲方：________________
乙方：________________
公證方：________________
___年__月__日
___年___月___日
___年___月__日
私了協議書8
甲 方：
身份證號：
甲方委托代理人：
身份證號：
乙 方 ：
身份證號：
乙方委托代理人：
身份證號：
年 5月 25日5時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了CT， 光機及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣（大寫：叁仟圓整）(不包括已經支付的醫藥費，交通費等 元)。
二、損失賠償包括乙方的.交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人：
簽約時間：20 年5月27日
私了協議書9
甲方：___________________________________
乙方：___________________________________
鑒于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及____________地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
（一）賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥____________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥__________元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用）共計人民幣____________元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
（二）付款期限
本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付____________年____________月____________日前付人民幣____________元，余款人民幣____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：________________________。
（三）甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
（四）自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利。
（五）甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的`各項權利。
（六）本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
（七）違約責任
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的____________倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天____________元）、公證費、律師費。
（八）以上條款雙方均自愿遵守。
（九）本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式____________份，雙方各執____________份。
甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________
聯系電話：______________________________聯系電話：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
私了協議書10
甲方：xxx
身份證號：xxxxxx
乙方：xxx
身份證號：xxxxxx
乘坐人：xxx
身份證號：xxxxxx（系乙方配偶）
xxxx年xx月xx日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商后達成以下協議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計xxxxx元人民幣（大寫xxxxx）；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；
六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：xxx
乙方：xxx
乙方乘坐人：xxx
見證人：xxx
協調地址：xxxxxxxxxx
xxxx年xx月xx日
私了協議書11
甲方：____ 乙方：____，(性別)____，(民族)____，
身份證號碼：____，系的(親屬關系)。
李____，于____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李____于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____
出生日期：____
家庭住址：____
身份證號碼：________
為妥善處理李____死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的'原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李____長女完成學業。
四、乙方保證于____年____月____日前對李____遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李____死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章) 乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____
私了協議書12
甲方:____（賠償義務人）
乙方:____（賠償權利人）
乙方系甲方工地雇員，乙方于20________年________月________日在甲方工地受傷，經西藏軍區總醫院治療，復查后現已康復。甲方已經及時支付醫療費、生活費等費用共計人民幣 元（大寫： ）為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方依據有關法律法規之規定，本著平等自愿、互讓互利的原則，經友好協商達成如下協議：
1、本協議是根據國務院《工傷保險條例》《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其它相關規定，甲乙雙方完全知悉理解這兩個條例及相關規定的內容，清楚保險的賠償項目及數額。
2、經甲乙雙方充分協商，乙方同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由甲方參照有關標準給予乙方相應的一次性后續補償。協商后續賠償總額為人民幣21000元（大寫：貳萬壹仟元整）。乙方清楚同意上述賠償款已包括一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助鑫、一次性工傷醫療補助金、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助、必要的營養費、后續治療費、精神損害撫慰金及工地工作期間的工資等一切賠償款。
3、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、生活費等各項費用。由甲方負擔。本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
4、本協議簽訂后3日內，甲方通過銀行匯款向乙方支付后續一次性補助金人民幣：21000元（大寫：貳萬壹仟元整）乙方帳戶號。戶名：達娃頓拉。乙方在確認收到款項后，應為甲方出具具有法律效力的收條。
5、乙方收到一次性補助金后應當合理分配，自留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
6、甲方簽署本協議后，勞務關系即行終止。同時乙方不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任，乙方必須配合甲方處理保險事宜，產生的車旅費用由甲方承擔。
7、若甲方延遲向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每延遲一日甲方應向乙方支付一次性補助的3%作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助的20%。
8、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用戶和責任要求的，乙方當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的.20%的違約金。
9、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方直實意思的表示并且公平、合理。
10、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
11、本協議為一次性終結處理協議，甲乙雙方當事人應以此為斷，協實履行賠償和解私了協議書中的內容。不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
12、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律交力。
甲方：____
乙方：____
日期：____
私了協議書13
(1)經雙方協商，甲方向乙方一次性支付醫療費及賠償金XXX元。
(2)甲方支付上述醫療費和賠償金后，乙方保證不再就此事向甲方提出其它任何要求和追究。
甲方：XXX
乙方 :XXX
見證人: XXX
xxxx年xx月xx日
范例2：就是一般的'協議書，甲方：張三，乙方：李四。身份證號，住址等。
茲因雙方于某年某月某日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：
一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。
二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。
三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)
四、其他需要約定的事項。
五、本協議生效條件
六、本協議份數，雙方各幾份，見證人幾份。
各方簽字：
年 月 日
私了協議書14
甲方：____________
乙方：_________
甲方因臨時用工需要，從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協商，雙方自愿達成如下賠償協議，雙方共同遵守：
一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;
二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養費及經濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫：____)。
四、協議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。
五、協議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。
六、協議生效后，乙方若違反本協議，乙方應退還甲方支付的`全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。
七、協議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。
八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。
九、雙方認為需要約定的其他事項：
1、_________
2、_________
十、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第二條約定的賠款起生效。
甲方：____
乙方：____
簽訂日期：___年___月___日
私了協議書15
__年9月19日0時20分許，甲方的表弟孫__號桑塔納牌轎車由東向西行駛在延安市寶塔區大砭溝公路處追撞于乙方王_駕駛的陜jt1307號轎車，致王_受傷，兩車受損的交通事故。后孫_涉嫌危險駕駛罪被拘留，王_受傷住院。現甲方代表孫_與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：
一、賠償總額：甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣大寫____元，該賠償總額包括但不限于乙方王_的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、車輛損失費等一切交通事故賠償費用。
二、支付方式：甲方的賠償款項于甲乙雙方簽訂本協議后由甲方支付給乙方。
三、本協議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的'民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。
四、乙方認為，此交通事故發生后，甲方積極協商賠償事宜、主動賠償乙方損失，確有悔意，取得了乙方的諒解。鑒于此，乙方懇請人民檢察院、人民法院等司法機關從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事責任。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事責任的工作，乙方有義務予以配合。
五、本協議書一式四份，甲、乙雙方各執一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。
甲方：____________
乙方:____________
____年____月____日。
____年____月____日。
【私了協議書】相關文章：
私了協議書02-26
打架私了協議書05-26
賠償私了協議書05-26
私了賠償協議書05-18
工傷私了協議書04-27
打架私了協議書03-30
雙方私了協議書03-19
事故私了協議書02-14
工傷私了協議書02-20