交通事故處理協議書

　　在現實社(she)會(hui)中，用到協議(yi)(yi)的地方(fang)越來越多，協議(yi)(yi)對(dui)雙方(fang)的事務履行起到積極(ji)作(zuo)用。一(yi)起來參考協議(yi)(yi)是(shi)怎么(me)寫(xie)的吧(ba)，下面是(shi)小(xiao)編(bian)收集(ji)整理的交通事故(gu)處理協議(yi)(yi)書(shu)，歡迎大家分(fen)享(xiang)。

交通事故處理協議書1

　　甲方(賠償義務人)：姓名____性別____年齡____現居住地____身份證號碼____工(gong)作單(dan)位____系贛AY____車輛(liang)駕駛(shi)員(yuan)

　　乙方(賠償權利人(ren))：姓(xing)名____性別____年(nian)齡____現居住(zhu)地____身份證號碼____系被損害人(ren)

　　____年____月____日，甲方____駕駛(shi)贛AY____號大眾桑(sang)塔(ta)納牌轎車(che)(che)(che)行駛(shi)至____路段(可詳細說明)與受(shou)害(hai)人(ren)(ren)乙(yi)方____發生碰(peng)撞(zhuang)，至受(shou)害(hai)人(ren)(ren)____________(醫療機構診斷結果)。本起交(jiao)(jiao)通事(shi)故(gu)經南昌市公(gong)安(an)局東湖區交(jiao)(jiao)警大隊認定，在(zai)此(ci)次(ci)交(jiao)(jiao)通事(shi)故(gu)中車(che)(che)(che)輛(liang)方負(fu)此(ci)次(ci)交(jiao)(jiao)通事(shi)故(gu)的全部(bu)(bu)職責。贛AY____車(che)(che)(che)載交(jiao)(jiao)通部(bu)(bu)門登記的實際車(che)(che)(che)主為青(qing)島聯信商務(wu)咨詢有限(xian)公(gong)司(si)南昌分(fen)公(gong)司(si)，該車(che)(che)(che)在(zai)____保(bao)險公(gong)司(si)____支公(gong)司(si)投保(bao)了(le)____________(保(bao)險種(zhong)類(lei))。

　　甲乙雙方在平等、自愿的(de)(de)基礎(chu)上，依據(ju)《中華人民共和國道路交(jiao)(jiao)通安(an)全法(fa)》、《道路交(jiao)(jiao)通事(shi)故(gu)處(chu)理辦法(fa)》、《道路交(jiao)(jiao)通事(shi)故(gu)處(chu)理程序規定》、《最高(gao)人民法(fa)院關于審理人身損(sun)害賠償(chang)案件適用法(fa)律若干問題(ti)的(de)(de)解釋》的(de)(de)規定，在南昌市公安(an)局東湖(hu)區(qu)交(jiao)(jiao)警(jing)大隊的(de)(de)見證下，就(jiu)交(jiao)(jiao)通事(shi)故(gu)所造成(cheng)的(de)(de)損(sun)害達成(cheng)賠償(chang)協議如下：

　　一、甲方(fang)自愿一次性賠(pei)(pei)償(chang)(chang)乙方(fang)各(ge)種法定(ding)人(ren)身損(sun)(sun)害(hai)賠(pei)(pei)償(chang)(chang)項(xiang)(xiang)目共(gong)計____元(小寫____元)整。(可寫明具(ju)體(ti)各(ge)項(xiang)(xiang)法定(ding)人(ren)身損(sun)(sun)害(hai)賠(pei)(pei)償(chang)(chang)項(xiang)(xiang)目)；

　　二、乙方(fang)(fang)同意(yi)理解以(yi)上賠(pei)償款項，并放下(xia)對甲(jia)方(fang)(fang)的其他一切權(quan)利，不(bu)再要(yao)求(qiu)(qiu)甲(jia)方(fang)(fang)進行任何(he)形式的賠(pei)償或承(cheng)擔其他任何(he)職(zhi)責（）。若乙方(fang)(fang)(包括乙方(fang)(fang)其他利害關系人)再向甲(jia)方(fang)(fang)提出任何(he)要(yao)求(qiu)(qiu)，由甲(jia)方(fang)(fang)決定如何(he)處理解決；

　　三、本協(xie)議(yi)簽訂后，為方便甲方進(jin)行保險(xian)理賠，甲乙雙方都同意相互配合；

　　四、甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性(xing)支付賠償金____(小寫____)元(yuan)整(zheng)；

　　五(wu)、乙方(fang)對甲方(fang)的(de)(de)行為表示諒解(jie)，保(bao)證不在(zai)向司法部門提出(chu)其(qi)他訴訟(song)請求，并(bing)保(bao)證在(zai)必要的(de)(de)時(shi)候配(pei)合甲方(fang)和(he)甲方(fang)所在(zai)單位(wei)向有關部門說(shuo)明(ming)本(ben)協議(yi)的(de)(de)狀況，出(chu)具相關的(de)(de)文件或證明(ming)；

　　六、乙方(fang)(fang)保(bao)(bao)證不再要求甲方(fang)(fang)或者保(bao)(bao)險(xian)公司賠(pei)(pei)(pei)償超過本協(xie)議賠(pei)(pei)(pei)償數(shu)額以外(wai)的任何(he)賠(pei)(pei)(pei)償。因此次事故(gu)產生車輛保(bao)(bao)險(xian)的賠(pei)(pei)(pei)付，由甲方(fang)(fang)進行(xing)理賠(pei)(pei)(pei)或索賠(pei)(pei)(pei)，必要時候(hou)乙方(fang)(fang)要配合甲方(fang)(fang)進行(xing)理賠(pei)(pei)(pei)或索賠(pei)(pei)(pei)，保(bao)(bao)險(xian)賠(pei)(pei)(pei)付款項(xiang)全部歸甲方(fang)(fang)所有(you)；

　　七、乙(yi)方保(bao)證本協議合法有效(xiao)，保(bao)證沒有其(qi)他(ta)權(quan)利人(ren)或利害關系人(ren)就此(ci)次交通事(shi)故再向甲(jia)方主(zhu)張權(quan)利，若本協議被確認無(wu)效(xiao)，乙(yi)方應將已收取的全部賠(pei)償款(kuan)項返還(huan)甲(jia)方，若造成甲(jia)方其(qi)他(ta)損(sun)失(shi)，則由乙(yi)方承(cheng)擔(dan)全部職(zhi)責；

　　八、若甲、乙雙(shuang)方任何(he)一(yi)方違反本協議約定，違約方向對方支(zhi)付違約金____元整；

　　九、本協議于甲、乙雙方在南昌(chang)市公安(an)(an)局東(dong)湖(hu)區交(jiao)警大隊的見(jian)證(zheng)下雙方簽字、并由南昌(chang)市公安(an)(an)局東(dong)湖(hu)區交(jiao)警大隊簽章后立即生效；

　　十、本(ben)協(xie)議一(yi)(yi)式(shi)三(san)份(fen)，甲、乙(yi)雙方和南昌市公安局東湖區交警大隊各持一(yi)(yi)份(fen)，如各文本(ben)發生(sheng)沖突，以甲方未經(jing)修改、涂改的文本(ben)為(wei)準。

交通事故處理協議書2

　　甲方(fang)：______，男，____鎮(zhen)____村人。

　　乙方：______，女，____鎮(zhen)____村人。

　　____年____月(yue)____日(ri)晚，甲方(fang)(fang)駕駛一輛白色面包車在____鎮____村把(ba)在路邊行走(zou)的乙方(fang)(fang)撞傷，致使乙方(fang)(fang)左肋骨折斷(duan)兩根。當(dang)晚，甲方(fang)(fang)立即將乙方(fang)(fang)送至____縣醫院(yuan)緊急救(jiu)治。住院(yuan)期(qi)間，甲方(fang)(fang)妻子一向陪伴照顧。____年__月(yue)____日(ri)，乙方(fang)(fang)治愈出院(yuan)。雙(shuang)方(fang)(fang)友好協商，并(bing)經雙(shuang)方(fang)(fang)家屬(shu)同意，無異議，就相關(guan)賠(pei)償事(shi)宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫(yi)療等費用全部由(you)甲方承(cheng)擔。

　　二、出院后，甲(jia)方(fang)一次性付(fu)給乙方(fang)營養(yang)費(fei)________元(yuan)，誤工(gong)費(fei)____元(yuan)，鑲牙費(fei)____元(yuan)，復查費(fei)____元(yuan)，合(he)計(ji)__________元(yuan)。

　　三、以(yi)上各項費用一次性付(fu)清后，甲方不再負任(ren)何職責。

　　四、本協議一(yi)式(shi)三份(fen)，雙方各持一(yi)份(fen)，交(jiao)警大隊備案一(yi)份(fen)。

交通事故處理協議書3

　　甲方：_________性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證(zheng)號碼_________聯系電話：_________

　　乙方(fang)：_________性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　_____年____月____日__點，甲(jia)方(fang)(fang)因(yin)________，致(zhi)使乙(yi)(yi)方(fang)(fang)________，后在________市中心醫(yi)院治療(liao)。現甲(jia)、乙(yi)(yi)雙(shuang)方(fang)(fang)根據各自的(de)過錯程度，甲(jia)方(fang)(fang)承(cheng)擔(dan)______責(ze)任，乙(yi)(yi)方(fang)(fang)承(cheng)擔(dan)_________責(ze)任。甲(jia)方(fang)(fang)就乙(yi)(yi)方(fang)(fang)_________等事項賠(pei)償(chang)(chang)一次性給付。現甲(jia)乙(yi)(yi)雙(shuang)方(fang)(fang)在交警部門的(de)監(jian)督(du)下，經甲(jia)乙(yi)(yi)雙(shuang)方(fang)(fang)充分協商，自愿達(da)成(cheng)如下賠(pei)償(chang)(chang)協議條款。

　　1、甲乙雙方就本(ben)次事故_________等相關費用由_________方負責(ze)。

　　2、_________方自愿一次性賠償(chang)_________方_________費_________元：包括_________已付的_________費人民(min)(min)幣(bi)_________元，總共合(he)計人民(min)(min)幣(bi)_________元。(人民(min)(min)幣(bi)大寫：_________)。

　　3、_______方(fang)一次性現金(jin)付給上述費用，由_______方(fang)自行支付，_____方(fang)不再承擔余后(hou)責任。

　　4、本協議內(nei)容甲乙(yi)雙(shuang)(shuang)方經全文閱讀并理解無誤，雙(shuang)(shuang)方簽字(zi)后(hou)，甲乙(yi)雙(shuang)(shuang)方意思(si)表示真實，絕不(bu)后(hou)悔。

　　5、____方(fang)一次(ci)性給付_____方(fang)上述款項，x方(fang)簽字收款后，本交通事故(gu)的(de)民事賠償糾紛終結。

　　6、本協議壹(yi)式叁份，簽字(zi)后生效，甲乙(yi)雙方各執(zhi)壹(yi)份，呈報本案經辦(ban)交(jiao)警部(bu)門存(cun)檔壹(yi)份。

　　甲(jia)方：________

　　乙方：________

　　________年(nian)________月(yue)________日

交通事故處理協議書4

　　甲方(fang)： （身份證(zheng)號(hao)碼：）

　　乙方(fang)：（身份證號碼：）

　　*年*月(yue)*日，甲方(fang)(fang)(fang)騎(qi)摩托車(che)不(bu)小心撞傷乙方(fang)(fang)(fang)后，甲方(fang)(fang)(fang)及(ji)時履行報警和(he)救助義務(wu)，并支(zhi)付了乙方(fang)(fang)(fang)就醫、康復冶療、生活補助、營(ying)養費(fei)、交通費(fei)護理(li)費(fei)等費(fei)用共計人民幣(bi)45000元（大寫：肆萬(wan)伍仟元整），目前乙方(fang)(fang)(fang)要求(qiu)甲方(fang)(fang)(fang)一次性解決，甲乙兩方(fang)(fang)(fang)在平等、自愿協商及(ji)充分了解相關法律法規的基礎上(shang)，并征得處理(li)交通事故(gu)的大安交警同(tong)意，達成如下(xia)協議(yi)：

　　一(yi)、甲乙(yi)兩方(fang)依據交通(tong)事故處(chu)理的一(yi)般(ban)原則達成(cheng)一(yi)次性(xing)賠償協議，甲方(fang)一(yi)次性(xing)支(zhi)付(fu)乙(yi)方(fang)人民幣(bi)18000元（大寫：壹萬(wan)捌仟(qian)元整）。

　　二、在甲方支付人民幣(bi)18000元后(hou)，乙方保證今(jin)后(hou)絕不以任何理(li)由和任何形式就此(ci)事(shi)再向甲方要(yao)求各種名義補(bu)(bu)助(zhu)、補(bu)(bu)償等費(fei)用，后(hou)續事(shi)宜(yi)及費(fei)用均由乙方自行(xing)處理(li)和承擔。

　　三、在乙(yi)(yi)(yi)方(fang)收到甲(jia)方(fang)支付的(de)人民幣18000元后，此(ci)事(shi)處理即告終結，甲(jia)乙(yi)(yi)(yi)兩方(fang)之間不再(zai)存在任(ren)何(he)權利義務，乙(yi)(yi)(yi)方(fang)承(cheng)(cheng)諾不再(zai)提起任(ren)何(he)與此(ci)事(shi)相關的(de)訴訟和(he)仲裁，也放棄(qi)向司法機(ji)關提起針對本協議的(de)任(ren)何(he)訴訟權利。以后因此(ci)事(shi)衍(yan)生結果亦由乙(yi)(yi)(yi)方(fang)自(zi)行(xing)承(cheng)(cheng)擔，甲(jia)方(fang)對此(ci)不再(zai)承(cheng)(cheng)擔任(ren)何(he)責任(ren)。

　　四、本(ben)(ben)協議的所(suo)有條(tiao)款均(jun)是兩(liang)方(fang)共同協商議定，甲(jia)乙(yi)兩(liang)方(fang)已(yi)全文閱讀并理解(jie)無(wu)誤，甲(jia)乙(yi)兩(liang)方(fang)完(wan)全明白本(ben)(ben)協議內容所(suo)涉(she)及(ji)后果，甲(jia)乙(yi)兩(liang)方(fang)均(jun)對(dui)此(ci)表(biao)示理解(jie)并尊重(zhong)本(ben)(ben)協議所(suo)達成目的，甲(jia)乙(yi)兩(liang)方(fang)對(dui)此(ci)處理結果完(wan)全同意。

　　五、乙方(fang)(fang)在收取甲(jia)方(fang)(fang)一次性損害賠償金時，必(bi)須(xu)同時將所有的(de)醫療費用票據、病案材(cai)料、其他費用票據、各(ge)相(xiang)關證件(jian)等全(quan)部交付給甲(jia)方(fang)(fang)，并保(bao)證票據材(cai)料的(de)真實性，由此造成的(de)甲(jia)方(fang)(fang)向保(bao)險公司索賠失(shi)敗，

　　乙(yi)方(fang)應雙倍退還不實部分。在甲方(fang)向投保保險公司理賠時，乙(yi)方(fang)有義務協助(zhu)甲方(fang)提供相關(guan)證件(jian)、票據等資料。

　　六(liu)、本協(xie)議為一次性(xing)終結(jie)處理(li)協(xie)議，本協(xie)議為兩方(fang)(fang)平(ping)等、自(zi)(zi)愿協(xie)商的結(jie)果，并(bing)且(qie)是兩方(fang)(fang)真實意思表示，本協(xie)議自(zi)(zi)兩方(fang)(fang)簽字按手印后立(li)即成(cheng)立(li)生效。

　　七、本(ben)協議(yi)一(yi)式三(san)份(fen)，甲乙兩方各執一(yi)份(fen)，交(jiao)管部門(men)存檔一(yi)份(fen)，具有同等(deng)的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　交管部門：

　　簽字時間： 年 月 日

交通事故處理協議書5

　　當事人：

　　委托代理人：

　　當事人：

　　委托代理人：

　　xxx年*月*日，在什么(me)(me)地(di)區什么(me)(me)地(di)段(duan)發生(sheng)什么(me)(me)樣交通事故造成李某受傷或（死亡），交通事故發生(sheng)后，甲方立(li)即采(cai)取超(chao)常規和積極搶救措(cuo)施(shi)將乙(yi)方送到(dao)**醫院(yuan)治療，經(jing)診斷(duan)：（把(ba)診斷(duan)寫(xie)上(shang)）。在此(ci)期間乙(yi)方共花費醫療費**萬元，乙(yi)方在**醫院(yuan)住(zhu)院(yuan)已(yi)***天進(jin)行(xing)康復休養(yang)。目前傷勢已(yi)經(jing)基本(ben)痊(quan)愈，根據**醫院(yuan)的(de)主治醫師的(de)意見(jian)可以回(hui)家(jia)進(jin)行(xing)調養(yang)。乙(yi)方病情(qing)痊(quan)愈后，多(duo)次找到(dao)甲方請(qing)求(qiu)(qiu)調解，并請(qing)求(qiu)(qiu)給(gei)予一(yi)次性處理。甲方在乙(yi)方的(de)一(yi)再要求(qiu)(qiu)下，同(tong)意乙(yi)方的(de)請(qing)求(qiu)(qiu)。為此(ci)甲乙(yi)雙方本(ben)著公平(ping)，自愿(yuan)的(de)原(yuan)則，就交通肇(zhao)事損害賠償一(yi)事，經(jing)過雙方充(chong)分的(de)協(xie)商，協(xie)商一(yi)致的(de)情(qing)況下，達成如下協(xie)議(yi)：

　　一(yi)、乙方的傷情傷殘程度(du)及乙方病(bing)情需要恢(hui)復的時間(jian)等基本情況，甲乙雙(shuang)方均已了解和(he)認可。

　　二、甲方(fang)已(yi)替乙方(fang)支付的醫療費**萬元，由甲方(fang)承(cheng)擔。

　　三(san)、甲(jia)方(fang)同(tong)意(yi)乙方(fang)的要求(qiu)，一次性付給乙方(fang)**萬(wan)元(yuan)人民幣整（其中包括(kuo)護理(li)費用(yong)，誤(wu)工費，傷殘補(bu)償金等費用(yong)）。

　　四、乙方(fang)在簽訂此協(xie)議書(shu)后，自愿放棄追究甲方(fang)的一切責任的權利。

　　五、乙方一經簽訂(ding)此協議，甲(jia)方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接(jie)或間接(jie)與此次(ci)事故有(you)關(guan)的索賠的費用最終(zhong)和(he)全部(bu)賠償數(shu)額(e)。

　　六、甲方與乙方簽訂此協議后，（并且公證書下達后）應當立(li)即給付乙方**萬元人民(min)幣，（如(ru)果(guo)一次(ci)性不能付清，可以分期給付）

　　七、甲方(fang)在付清錢款后，乙方(fang)應(ying)當(dang)將住院期間的醫療票(piao)據全(quan)部給付甲方(fang)。如(ru)果找不到原(yuan)件(jian)票(piao)據應(ying)當(dang)出(chu)具書面(mian)說明。

　　八、乙方收到(dao)上述賠償金后(hou)(hou)，甲(jia)、乙雙方就(jiu)此次交通事故的(de)賠償問題(ti)已解決完畢(bi)，今(jin)后(hou)(hou)雙方互不追(zhui)究由此引起的(de)一(yi)切責任。

　　九、（1）本協議(yi)甲乙雙方(fang)簽定后，一方(fang)出現反(fan)悔或(huo)違(wei)反(fan)此(ci)協議(yi)的規定，根據(ju)的相關規定，違(wei)約(yue)方(fang)將承擔違(wei)約(yue)責任，將支(zhi)付(fu)給(gei)對方(fang)違(wei)約(yue)金***元（一般不超過金錢數額的20%）。

　　（2）如果甲方違(wei)(wei)反(fan)此(ci)協(xie)議其不(bu)得(de)向乙方索(suo)要已經給付的(de)錢(qian)款，并(bing)應(ying)再(zai)給付乙方***元的(de)違(wei)(wei)約金（一般不(bu)超過金錢(qian)數額的(de)20%）。如果乙方違(wei)(wei)反(fan)此(ci)協(xie)議，應(ying)當(dang)將(jiang)原來(lai)甲方給付的(de)錢(qian)款全額退(tui)回，并(bing)再(zai)給付乙方***元的(de)違(wei)(wei)約金（一般不(bu)超過金錢(qian)數額的(de)20%）。

　　十、本協議(yi)一式(shi)兩(liang)份(fen)(fen)(fen)，（自公證(zheng)部(bu)門公證(zheng)后生效）甲(jia)乙雙(shuang)方各執一份(fen)(fen)(fen)。公證(zheng)部(bu)門存檔一份(fen)(fen)(fen)。

　　雙(shuang)方對未盡事宜協(xie)(xie)商解決(jue)，協(xie)(xie)商解決(jue)不成時，交由(you)***人民法院裁決(jue)。

　　協議是(shi)自愿達成調(diao)解(jie)憑(ping)證，一經簽定后(hou)不得反悔(hui)。

　　我們上(shang)述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意(yi)承(cheng)擔(dan)法律責任。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

交通事故處理協議書6

　　甲方(fang)：_____ (肇事者)，委托代理(li)人：_____

　　乙(yi)方(fang)：_____ (受(shou)害(hai)方(fang))，委托(tuo)代理人：_____

　　_____年_____月_____日(ri)_____時左右(you)，甲(jia)方駕駛(shi)_____號(hao)_____車，在_________________________ 處發生道路交通事故(gu)，導致_____不幸死亡。現甲(jia)方和(he)死者的所有近親屬(乙方)經友好協商(shang)，本著(zhu)平等(deng)、自愿、公平的原則，達成如下協議：

　　一(yi)、甲(jia)方(fang)一(yi)次性賠償(chang)乙方(fang)醫(yi)療(liao)費(fei)、搶救費(fei)、誤工費(fei)、交通費(fei)、住宿費(fei)、喪葬費(fei)、被撫(fu)養(yang)人生活費(fei)、老人贍養(yang)費(fei)、死亡賠償(chang)金、精神損害撫(fu)慰金等各項賠償(chang)款共計人民幣(大(da)寫)：_____圓整(_____元(yuan)整)。

　　二、死者_____ 的(de)尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上(shang)述款(kuan)項支付給乙方(fang)(fang)所有近親屬后(hou)，由乙方(fang)(fang)所有近親屬內(nei)部自(zi)行分配(pei)、處理，其分配(pei)、處理的(de)方(fang)(fang)式(shi)、后(hou)果與甲方(fang)(fang)無(wu)任何關(guan)系。

　　四(si)、乙(yi)方收(shou)到上(shang)述(shu)款項后，向甲方出具收(shou)據(ju)，并保證(zheng)放(fang)棄(qi)對甲方在(zai)本(ben)次事(shi)故(gu)中(zhong)所有的追償權。本(ben)協議(yi)簽(qian)署后，本(ben)次事(shi)故(gu)為一次性全(quan)部處理終結(jie)，甲乙(yi)雙方永(yong)不糾纏。

　　五、根據甲方(fang)的真誠表示，乙方(fang)考慮到甲方(fang)之違法行為(wei)系過失所致(zhi)，主觀(guan)惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則(ze)，本著治病救(jiu)人的精神，乙方(fang)對甲方(fang)的行為(wei)給予諒解，不再追(zhui)究甲方(fang)的一(yi)切責(ze)任，并希望(wang)司法機關或相關部門(men)對甲方(fang)從輕、減(jian)輕或免(mian)于處罰。

　　六、本(ben)協議(yi)甲(jia)(jia)乙雙(shuang)(shuang)方已全文閱讀(du)并理(li)解無誤，甲(jia)(jia)乙雙(shuang)(shuang)方完全明白本(ben)協議(yi)內容所涉及后果，甲(jia)(jia)乙雙(shuang)(shuang)方對此協議(yi)處理(li)結果完全滿意，決不反悔。

　　七(qi)、本(ben)協議一(yi)(yi)式 份，甲(jia)乙雙方各執一(yi)(yi)份，經甲(jia)乙雙方簽字和按指印后生(sheng)效(xiao)。

　　甲(jia)方：_____ 乙方：_____ 見(jian)證方：_____

　　簽約(yue)日(ri)期： 年 月(yue) 日(ri)

交通事故處理協議書7

　　甲方(fang)：______________，男，

　　住址________________________

　　駕(jia)駛證(zheng)或(huo)身份(fen)證(zheng)證(zheng)號________

　　準(zhun)駕(jia)車型(xing)________________

　　聯系電(dian)話：______________

　　乙方：______________，女

　　住址________________________

　　駕駛證(zheng)(zheng)或(huo)身份證(zheng)(zheng)證(zheng)(zheng)號________

　　準駕車型________________

　　聯系電話：______________

　　________年________月________日________時________分，甲方駕(jia)駛________________號(hao)________牌(pai)轎車(che)(che)，經(jing)過路由向(xiang)行駛到，因為(wei)違(wei)法行為(wei)，甲方車(che)(che)的部位撞擊乙方駕(jia)駛的________________號(hao)牌(pai)轎車(che)(che)的部位，造成車(che)(che)輛(liang)損失(shi)和(he)人員輕(qing)微(wei)受(shou)傷的交通事故。

　　上述事故，雙方(fang)自愿達成如下協議：______________造成元的'經(jing)濟損失，甲(jia)(jia)乙(yi)由甲(jia)(jia)方(fang)承擔________________元，由乙(yi)方(fang)承擔________________元。

　　上述協(xie)議，雙方簽(qian)字后生效。

　　甲方：______________(簽名(ming)(ming))乙方：______________(簽名(ming)(ming))

　　聯系電話：______________聯系電話：______________

　　________年________月________日

交通事故處理協議書8

　　甲方：______________（受害人(ren)之(zhi)妻）

　　乙方：______________（駕駛員）

　　丙方：______________（車主）

　　因受害(hai)(hai)人王某駕車(che)(che)與錢某駕車(che)(che)相撞導致王某死亡，甲(jia)乙丙三方經(jing)充(chong)分協商，同意就交通事(shi)故損害(hai)(hai)賠償(chang)一事(shi)達成(cheng)以(yi)下一致意見(jian)：

　　一、三方(fang)(fang)確認(ren)，乙、丙方(fang)(fang)共(gong)應賠(pei)償(chang)甲方(fang)(fang)人民幣_____元，賠(pei)償(chang)項目(mu)包(bao)括(kuo)死(si)亡賠(pei)償(chang)金(jin)(jin)、被扶(fu)養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰(wei)金(jin)(jin)等(deng)全部賠(pei)償(chang)項目(mu)（甲方(fang)(fang)損失總額為.14元，因雙(shuang)方(fang)(fang)承(cheng)擔同(tong)等(deng)職責減半賠(pei)償(chang)）。

　　二、乙、丙方(fang)(fang)同意太平洋(yang)保險公司將(jiang)全(quan)部賠償款直接支付給甲方(fang)(fang)。

　　三、除保險公司的(de)賠償(chang)款以外(wai)，余額（具(ju)體金額由太平洋保險公司核算）由乙、丙方連帶賠償(chang)給甲(jia)方，并(bing)于本協(xie)議生效后5天內一次(ci)性付清。

　　四(si)、除(chu)以(yi)上賠償(chang)款以(yi)外(wai)，乙、丙方(fang)出(chu)于人(ren)道(dao)主(zhu)義，自愿額外(wai)補(bu)償(chang)甲方(fang)人(ren)民幣_____元(yuan)，于本協議(yi)生效后5天內一(yi)次性付(fu)清(qing)。此后，甲方(fang)不得(de)再以(yi)任何(he)理(li)由要(yao)求乙、丙方(fang)進行任何(he)補(bu)償(chang)或賠償(chang)，否則(ze)視(shi)為甲方(fang)違約，應(ying)當(dang)退還(huan)乙、丙方(fang)額外(wai)支(zhi)付(fu)的__________元(yuan)補(bu)償(chang)款，并按照本協議(yi)約定支(zhi)付(fu)甲方(fang)違約金(jin)。

　　五、任何一方違約(yue)，均需向(xiang)對方支付違約(yue)金_____元。

　　六、本協議經(jing)三方(fang)簽字或(huo)蓋章后立即生效；本協議一式四份，三方(fang)各執(zhi)一份，交警(jing)備存一份。

　　甲方(fang)(簽(qian)字(zi))：_______________乙方(fang)(簽(qian)字(zi))：_______________

　　__________年_____月_____日__________年_____月_____日

交通事故處理協議書9

　　甲方：_________性別_________民族__________________年_________月出生，住址(zhi)_________身份證號碼(ma)_________聯(lian)系電話(hua)：_________

　　乙(yi)方：_________性別_________民族__________________年_________月出(chu)生，住址_________身份證號碼_________聯(lian)系電話(hua)：_________

　　________年________月________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據(ju)各自的過錯程度，經(jing)充分協商，自愿(yuan)達(da)成如下協議：

　　一、甲方同意支付醫療費(fei)及各種(zhong)人(ren)身損害賠(pei)償費(fei)用人(ren)民幣________元（大寫：________元整）給(gei)乙方。

　　二、乙(yi)方今后出現其他問題，甲方再(zai)不(bu)再(zai)承擔(dan)任何的(de)責任。

　　三、甲(jia)方(fang)在付款之(zhi)時起(qi)，乙方(fang)xxx不再因此事追究(jiu)甲(jia)方(fang)的任何責任。

　　四、本協議書一式兩(liang)份(fen)，甲、乙雙方各執一份(fen)，自簽字之(zhi)日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年________月________日

交通事故處理協議書10

　　甲方：___，男(nan)，云(yun)南省大理州西濱鎮(zhen)際后(hou)村人。

　　乙方：___，女，云南(nan)省大理州(zhou)梅(mei)仙鎮丁地(di)村(cun)人。

　　20__年7月(yue)(yue)10日晚，甲(jia)方(fang)(fang)駕駛(shi)一輛白色面包車在西濱鎮(zhen)坂兜(dou)村把在路邊行走的乙方(fang)(fang)撞(zhuang)傷，致使(shi)乙方(fang)(fang)左(zuo)肋骨(gu)折斷兩根。當晚，甲(jia)方(fang)(fang)立即將乙方(fang)(fang)送至尤溪縣醫院緊急(ji)救治。住院期間，甲(jia)方(fang)(fang)妻子一直陪(pei)伴照顧(gu)。20__年7月(yue)(yue)15日，乙方(fang)(fang)治愈出院。雙方(fang)(fang)友好(hao)協(xie)商，并經雙方(fang)(fang)家(jia)屬同意，無異議(yi)(yi)，就相關賠償(chang)事宜協(xie)議(yi)(yi)如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費(fei)用全部由(you)甲(jia)方承擔(dan)。

　　二、出院(yuan)后，甲(jia)方一(yi)次性(xing)付給乙方營養費元(yuan)(yuan)，誤工費元(yuan)(yuan)，鑲牙費300元(yuan)(yuan)，復查費元(yuan)(yuan)，合計元(yuan)(yuan)。

　　三、以上各(ge)項費用(yong)一(yi)次性付清后，甲方不再負任(ren)何(he)責任(ren)。

　　四、本協議一(yi)式三份，雙方各持一(yi)份，交警大隊備案一(yi)份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　__年__月__日(ri)__年__月__日(ri)

交通事故處理協議書11

　　經**縣公安(an)交(jiao)通(tong)警(jing)察大隊NO.0000號《交(jiao)通(tong)事(shi)(shi)故認定書(shu)》認定：甲方(fang)(fang)(fang)負此(ci)(ci)事(shi)(shi)故的(de)主(zhu)要(yao)(yao)職(zhi)責，乙方(fang)(fang)(fang)負此(ci)(ci)事(shi)(shi)故的(de)次要(yao)(yao)職(zhi)責。甲乙雙方(fang)(fang)(fang)****縣公安(an)交(jiao)通(tong)警(jing)察大隊主(zhu)持調解，就甲方(fang)(fang)(fang)受交(jiao)通(tong)事(shi)(shi)故傷害、乙方(fang)(fang)(fang)車(che)輛損壞等損失自(zi)愿(yuan)達成(cheng)一次性賠(pei)償協(xie)議(yi)，現依據國(guo)家(jia)法律(lv)和相關規定，對具體的(de)賠(pei)償事(shi)(shi)項(xiang)和雙方(fang)(fang)(fang)權利(li)義務明(ming)確如下，雙方(fang)(fang)(fang)須(xu)謹遵恪(ke)守：

　　一、甲乙雙方(fang)在縣公安交通警察大隊警同志的(de)主持下(xia)進行(xing)調解并達成協(xie)議，此協(xie)議的(de)調解過(guo)程貼合國家(jia)法律，是雙方(fang)經平等(deng)協(xie)商、互諒互讓的(de)真(zhen)實意思表示(shi)，雙方(fang)在協(xie)議履行(xing)完畢后均不(bu)得反悔。同時雙方(fang)鄭重(zhong)承(cheng)諾放下(xia)向司(si)法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等(deng)一切救(jiu)濟(ji)措(cuo)施的(de)權利。

　　在甲方(fang)賠償(chang)乙(yi)方(fang)后，在甲方(fang)向保(bao)(bao)險公司(si)理(li)(li)賠時，乙(yi)方(fang)應用心配合甲方(fang)和保(bao)(bao)險公司(si)的工(gong)(gong)作，資料包括做傷殘鑒定、帶給(gei)所(suo)有票據(ju)等等，如果(guo)因為乙(yi)方(fang)不配合甲方(fang)的工(gong)(gong)作造成了甲方(fang)不能向保(bao)(bao)險公司(si)理(li)(li)賠時，乙(yi)方(fang)應當返還(huan)相(xiang)當于保(bao)(bao)險公司(si)理(li)(li)賠給(gei)甲方(fang)的金(jin)額。

　　協議自(zi)雙方當事人簽字后生(sheng)效。

　　協議一式(shi)二(er)份，甲、乙雙方各(ge)執(zhi)一份。

交通事故處理協議書12

　　協(xie)議當事人（甲(jia)方）xxx，男性，xx年月x日(ri)出生

　　住：（xx縣(xian)xx鎮(zhen)xx村(cun)身份證號：xxxx

　　協議當事(shi)人（乙方）xxx，男性，xx年x月x日出生

　　住：xx縣(xian)xx鎮xx村(cun)身份證號：xxxx

　　協議事項

　　xx年x月x日x時許，天(tian)氣雨天(tian)，甲乙雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)位于xx公路，xx路段(duan)發生(sheng)意外事故，甲方(fang)(fang)(fang)xxx駕駛摩托車(che)與皮卡車(che)XXX乙方(fang)(fang)(fang)發生(sheng)xx事故，造成雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)均不同(tong)程(cheng)度受(shou)傷，雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)都在xxx，及x由x方(fang)(fang)(fang)負責。甲方(fang)(fang)(fang)就乙方(fang)(fang)(fang)xx等(deng)事項賠償一次性給付。現甲乙雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)在交警部(bu)門(men)的監督下，經甲乙雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)協(xie)商，自愿達成如(ru)下賠償協(xie)議條(tiao)款。

　　1、甲乙雙(shuang)方就(jiu)本次事故xxxxxx等(deng)相關費(fei)用由x方負責(ze)。

　　2、x方(fang)(fang)自愿一次性賠償x方(fang)(fang)xxx費：包(bao)括xxx已付的人民幣xxx元(yuan)，總共合計人民幣xxxx元(yuan)。

　　3、x方一次性(xing)現金付給上(shang)述費用，由x方自行(xing)xx，x方不(bu)再承擔余(yu)后責任(ren)。

　　4、本協議內容甲乙雙方(fang)(fang)經全文閱(yue)讀(du)并(bing)理(li)解無(wu)誤，雙方(fang)(fang)簽字后，甲乙雙方(fang)(fang)意思表示真實，絕不后悔。

　　5、x方一次性給付x方上(shang)述款項，x方簽字收(shou)款后，本交通事故(gu)的民事賠償糾紛終結。

　　6、本協議壹(yi)式叁份(fen)(fen)(fen)，簽字后生效，甲(jia)乙雙方各執壹(yi)份(fen)(fen)(fen)，呈報本案經(jing)辦交警(jing)部門存檔壹(yi)份(fen)(fen)(fen)。

　　甲方：簽字

　　乙方：簽字

　　xxx年X月x日(ri)

交通事故處理協議書13

　　甲方：

　　乙方：

　　對于20xx年(nian)1月(yue)15日發生(sheng)的交通(tong)事故，經(jing)甲、乙雙方充(chong)分協商(shang)一致(zhi)達成如下協議：

　　一、甲方(fang)自愿賠償給(gei)乙(yi)方(fang)各項損失(shi)共計45000.00元人(ren)民幣(包(bao)括已經支(zhi)付的(de)20xx.00元)。

　　二、損(sun)失賠(pei)償包括乙方的交通費(fei)、護理費(fei)、誤工(gong)費(fei)、伙(huo)食(shi)住(zhu)宿費(fei)、被扶養(yang)人生活(huo)費(fei)、后續治療(liao)費(fei)、精(jing)神損(sun)失費(fei)、殘疾賠(pei)償金等各項損(sun)失賠(pei)償。

　　三(san)、本協議簽(qian)定(ding)時，甲方須支付(fu)給乙方所剩(sheng)余的(de)43000.00元。

　　四(si)、本(ben)協(xie)議所(suo)涉及的(de)賠(pei)償(chang)是(shi)一次性終結賠(pei)償(chang)，甲方支付乙(yi)方費用后，今(jin)后乙(yi)方不得以任(ren)何(he)理由向甲方主(zhu)張(zhang)任(ren)何(he)權利，甲方不再負(fu)有任(ren)何(he)賠(pei)償(chang)責任(ren)。

　　五、本協(xie)議(yi)簽(qian)訂時，雙方均是在自愿(yuan)的情形(xing)下簽(qian)訂的，不(bu)存在任(ren)(ren)何重大(da)誤解或顯示(shi)公平的情形(xing)，甲、乙(yi)雙方不(bu)得以任(ren)(ren)何理由(you)對(dui)于協(xie)議(yi)提出(chu)反(fan)悔。

　　六、在(zai)甲(jia)(jia)方(fang)賠(pei)償乙(yi)方(fang)后，在(zai)甲(jia)(jia)方(fang)向保險(xian)(xian)公(gong)司(si)理賠(pei)時(shi)(shi)，乙(yi)方(fang)應(ying)(ying)積極配合甲(jia)(jia)方(fang)和保險(xian)(xian)公(gong)司(si)的(de)工作(zuo)，內容包括做傷(shang)殘鑒定等等，如(ru)果因(yin)為(wei)乙(yi)方(fang)不配合甲(jia)(jia)方(fang)的(de)工作(zuo)造成了甲(jia)(jia)方(fang)不能向保險(xian)(xian)公(gong)司(si)理賠(pei)時(shi)(shi)，乙(yi)方(fang)應(ying)(ying)當返還甲(jia)(jia)方(fang)應(ying)(ying)當由保險(xian)(xian)公(gong)司(si)理賠(pei)的(de)金額。

　　五、本協議自(zi)雙(shuang)方(fang)當事人簽字后(hou)生效。

　　六、 本協議一式(shi)二份，甲(jia)、乙雙(shuang)方各執一份。

　　甲(jia)方(fang)(簽(qian)字)： 乙方(fang)(簽(qian)字)：

　　年(nian) 月(yue) 日(ri) 年(nian) 月(yue) 日(ri)

交通事故處理協議書14

　　當事人：

　　委托代理人：

　　當事人：

　　委托代理人：

　　xxxx年x月x日，在(zai)(zai)什么地(di)區什么地(di)段發生什么樣(yang)交通(tong)(tong)事(shi)故(gu)造成李某受(shou)傷(shang)或（死亡），交通(tong)(tong)事(shi)故(gu)發生后，甲(jia)方(fang)立即采取(qu)超常規和積極(ji)搶救措施將乙(yi)方(fang)送到xx醫院治療，經診斷(duan)：（把診斷(duan)寫(xie)上）。在(zai)(zai)此期(qi)間乙(yi)方(fang)共花費(fei)(fei)醫療費(fei)(fei)xx萬元，乙(yi)方(fang)在(zai)(zai)xx醫院住院已xxx天進行康復休養。目前傷(shang)勢已經基本(ben)痊愈，根據xx醫院的(de)(de)(de)主治醫師(shi)的(de)(de)(de)意(yi)(yi)見(jian)可(ke)以回家進行調養。乙(yi)方(fang)病情痊愈后，多次找到甲(jia)方(fang)請求(qiu)(qiu)調解，并請求(qiu)(qiu)給予一(yi)(yi)次性處理。甲(jia)方(fang)在(zai)(zai)乙(yi)方(fang)的(de)(de)(de)一(yi)(yi)再要求(qiu)(qiu)下(xia)(xia)，同意(yi)(yi)乙(yi)方(fang)的(de)(de)(de)請求(qiu)(qiu)。為(wei)此甲(jia)乙(yi)雙(shuang)方(fang)本(ben)著公平，自愿的(de)(de)(de)原則，就交通(tong)(tong)肇(zhao)事(shi)損(sun)害賠償一(yi)(yi)事(shi)，經過雙(shuang)方(fang)充分的(de)(de)(de)協商(shang)，協商(shang)一(yi)(yi)致(zhi)的(de)(de)(de)情況下(xia)(xia)，達成如下(xia)(xia)協議(yi)：

　　一(yi)、乙方的傷情傷殘(can)程度及乙方病情需要恢復的時(shi)間等(deng)基本情況，甲乙雙方均已了解和認(ren)可(ke)。

　　二(er)、甲方已替乙方支付(fu)的醫療費xx萬元(yuan)，由甲方承(cheng)擔。

　　三、甲方(fang)(fang)同意乙(yi)方(fang)(fang)的要(yao)求，一次性付給乙(yi)方(fang)(fang)xx萬元人民幣整（其(qi)中包括護理費用(yong)，誤工費，傷殘補償金等(deng)費用(yong)）。

　　四、乙方在簽訂此(ci)協議書后(hou)，自(zi)愿放(fang)棄追究甲方的一切責任的權利。

　　五(wu)、乙(yi)方一經簽訂此協議，甲方給付(fu)的賠償款為乙(yi)方現在或將來、直接或間接與(yu)此次事故(gu)有關的索賠的費用最(zui)終和全部賠償數額。

　　六、甲方與(yu)乙方簽訂此協議后，（并且公證書下達后）應當立(li)即給付(fu)乙方xx萬(wan)元(yuan)人民幣，（如果一(yi)次性不能付(fu)清，可以分期給付(fu)）

　　七、甲方(fang)在(zai)付清錢款(kuan)后(hou)，乙方(fang)應(ying)當(dang)將住院期間的醫療票(piao)據全部給付甲方(fang)。如(ru)果找不(bu)到原件票(piao)據應(ying)當(dang)出(chu)具書面說(shuo)明。

　　八(ba)、乙(yi)方(fang)收到上述賠償金后，甲、乙(yi)雙(shuang)方(fang)就此次交(jiao)通(tong)事故的賠償問題(ti)已解決完(wan)畢，今(jin)后雙(shuang)方(fang)互不追究由(you)此引(yin)起的一(yi)切(qie)責任。

　　九、

　　（1）本(ben)協(xie)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xian)反(fan)(fan)悔(hui)或違反(fan)(fan)此協(xie)議的(de)規定，根(gen)據(ju)的(de)相關規定，違約(yue)方將承擔(dan)違約(yue)責任，將支付給(gei)對方違約(yue)金xxx元(yuan)（一般不(bu)超過金錢數額(e)的(de)20%）。

　　（2）如果甲(jia)方(fang)違反(fan)此(ci)協議其不(bu)(bu)得向乙方(fang)索要已經(jing)給(gei)付的(de)錢款，并應再給(gei)付乙方(fang)xxx元的(de)違約(yue)金(jin)（一般不(bu)(bu)超(chao)過金(jin)錢數額(e)的(de)20%）。如果乙方(fang)違反(fan)此(ci)協議，應當將原來甲(jia)方(fang)給(gei)付的(de)錢款全額(e)退(tui)回，并再給(gei)付乙方(fang)xxx元的(de)違約(yue)金(jin)（一般不(bu)(bu)超(chao)過金(jin)錢數額(e)的(de)20%）。

　　十(shi)、本協議一(yi)式兩份，（自公證部門公證后生效）甲乙(yi)雙方各執一(yi)份。公證部門存(cun)檔一(yi)份。

　　雙方對(dui)未盡事宜協商(shang)解(jie)決(jue)，協商(shang)解(jie)決(jue)不成時(shi)，交由xxx人民法院裁決(jue)。

　　協(xie)議是自(zi)愿達成調解憑證，一(yi)經簽定后不得反悔。

　　我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假(jia)愿意承擔法律責任。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　年月日

交通事故處理協議書15

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX,XXX,XXX,XXX,XXX

　　事(shi)(shi)件概括(kuo)：20xx年7月3日22時35分，xxx(甲(jia)方)駕(jia)駛小(xiao)客車(che)由東向西行(xing)至xxx路與xxx路交(jiao)叉口西xxxx處(chu)時，車(che)輛與騎(qi)自(zi)行(xing)車(che)在機動車(che)道行(xing)駛的xxx相撞，造成xxx搶救無(wu)效死(si)亡。現xXX(甲(jia)方)與xxx的所(suo)有近親屬(shu)(乙方)就xxx死(si)亡賠償事(shi)(shi)宜，本著(zhu)平等、自(zi)愿、公平原(yuan)則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付(fu)給乙方所有近親屬死亡賠償金、被(bei)扶養人(ren)生活費(fei)、老人(ren)贍養費(fei)、交通費(fei)、誤(wu)工費(fei)、喪葬費(fei)、醫療(liao)費(fei)等共(gong)計貳拾貳萬元(yuan)。

　　二、甲方將上述(shu)貳拾貳萬元于本(ben)協議簽訂后xx日內匯入(ru)乙方所(suo)有近親屬(shu)共(gong)同指(zhi)定的銀行帳(zhang)(zhang)號(hao)(hao)。帳(zhang)(zhang)號(hao)(hao)為：

　　三、上述費用支付給(gei)乙方(fang)(fang)(fang)所有近親(qin)屬后，由(you)乙方(fang)(fang)(fang)所有近親(qin)屬內部自(zi)行分配(pei)、處理，其(qi)分配(pei)、處理的方(fang)(fang)(fang)式、后果(guo)與甲方(fang)(fang)(fang)無任何(he)關系。

　　四、甲(jia)方(fang)支付(fu)所(suo)有金額后，乙方(fang)任何(he)一(yi)人就(jiu)此事保證(zheng)不以任何(he)形(xing)式(shi)、任何(he)理(li)由就(jiu)劉紅死(si)亡一(yi)事向甲(jia)方(fang)要求其他任何(he)費用。

　　五、甲方履(lv)行(xing)匯款義務后，就此事(shi)處理即告終(zhong)結，甲乙(yi)雙方之間不(bu)再有任(ren)何(he)權利(li)、義務。以后因此事(shi)衍生的(de)結果亦由乙(yi)方自行(xing)承(cheng)擔，甲方對此不(bu)再承(cheng)擔任(ren)何(he)責任(ren)。同(tong)時(shi)，乙(yi)方所有近親(qin)屬不(bu)再追究甲方任(ren)何(he)責任(ren)。

　　六、本協議為(wei)雙方平(ping)等、自愿協商之結果，是雙方真(zhen)實意思表(biao)示，且公平(ping)、合理。

　　七、本(ben)協議(yi)內容甲(jia)(jia)(jia)乙(yi)(yi)雙方(fang)已經全(quan)(quan)文閱讀并(bing)理(li)解無誤，甲(jia)(jia)(jia)乙(yi)(yi)雙方(fang)明白本(ben)協議(yi)所涉(she)及后果，甲(jia)(jia)(jia)乙(yi)(yi)雙方(fang)對此協議(yi)處理(li)結(jie)果完(wan)全(quan)(quan)滿(man)意(yi)。

　　八、本協(xie)議為一次性終結處理協(xie)議。

　　九、本協(xie)議自甲(jia)乙雙方(fang)簽字時生(sheng)效。本協(xie)議一(yi)式xxx份(fen)，甲(jia)乙雙方(fang)每人(ren)各執一(yi)份(fen)。

　　甲 方： 乙 方：

　　代 表(biao)： 代 表(biao)： 年 月 日

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