有關工程質量承諾書十篇

　　在日常學習、工作或生活中，大家對書信都再熟悉不過了吧，書信是一種用書面的形式向親人、朋友、同志問候、談話、聯系事宜的應用文體。書信要怎么寫才能發它的作用呢？下面是小編收集整理的工程質量承諾書10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工程質量承諾書 篇1

　　發包人(全稱)： 承包人(全稱)：

　　發包人、承包人根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》和《房屋建筑工程質量保修辦法》，經協商一致，對_ __ 簽定工程質量保修書。

　　一、工程質量保修范圍和內容

　　承包人在質量保修期內，按照有關法律、法規、規章的管理規定和雙方約定，承擔本工程質量保修責任。

　　質量保修范圍包括地基基礎工程、主體結構工程，屋面防水工程、有防水要求的—衛生間、房間和外墻面的防滲漏，供熱與供冷系統，電氣管線、給排水管道設備安裝和裝修工程，以及雙方約定的其他項目。具體保修的內容，雙方約定如下：____ 。

　　二、質量保修期

　　雙方根據《建設工程質量管理條例》及有關規定，約定本工程的質量保修期如下：

　　1.地基基礎工程和主體結構工程為設計文件規定的該工程合理使用年限;

　　2.屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏為_5_年;

　　3.裝修工程為 2 年;

　　4.電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為2 年;

　　5.供熱與供冷系統為 2 個采暖期、供冷期;

　　6.住宅小區內的給排水設施、道路等配套工程為XX年;

　　7.其他項目保修期限約定如下：

　　質量保修期自工程竣工驗收合格之日起計算。

　　三、質量保修責任

　　1.屬于保修范圍、內容的項目，承包人應當在接到保修通知之曰起7天內派人保修。承包人不在約定期限內派人保修的，發包人可以委托他人修理，所發生的費用從該工程質量保證金中支付。

　　2.發生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應當立即到達事故現場搶修。

　　3.對于涉及結構安全的質量問題，應當按照《房屋建筑工程質量保修辦法》的規定，立即向當地建設行政主管部門報告，采取安全防范措施;由原設計單位或者具有相應資質等級的設計單位提出保修方案，承包人實保修。

　　4.質量保修完成后，由發包人組織驗收。

　　5. 因用戶擅自改變使用功能， 危害功能結構造成的質量事故 承包人不承擔保修責任，由用戶自行負責。

　　四、保修費用

　　保修費用由造成質量缺陷的責任方承擔。

　　五、其他

　　雙方約定的其他工程質量保修事項

　　本工程質星保修書，由施工合同發包人、承包人雙方在竣工驗收前共同簽署，作為施工合同附件其有效期限至保修期滿。

　　發包人(公章)： 承包人 (公章)：

　　法定代表人(簽字)： 法定代表人(簽字)：

　　20xx年XX月XX日 20xx年XX月XX日

工程質量承諾書 篇2

　　對建設單位鄭重承諾，為確保工程的施工質量，將依據施工合同對本次施工范圍內的工程質量承擔全部責任。承諾如下：

　　1、建立以總工程師為首的相關技術質量管理人員參與的項目技術質量管理體系。明確各自的責任和工作內容,確保技術質量工作扎實有效的真正落到實處。在尊守法律.法規和相關規定的基礎上全面做好質量工作。

　　2、建立質量責任制，對該工程的施工質量負責。要求項目負責人、技術人員、質量管理人員認真熟習圖紙并編制出科學的、切實可行的施工方案指導施工。做好施工現場記錄，將責任劃分到人，對各分部分項工程負責。若發生質量問題，項目負責人承擔連帶責任并按我公司相關制度處罰。

　　3、堅決按照工程設計圖紙、施工技術標準和規范組織施工。決不擅自修改工程設計，決不偷工減料,嚴格按圖施工。在施工過程中若發現設計文件和圖紙有差錯的，向建設單位和監理單位及時提出意見和建議。

　　4、按照工程設計要求、施工技術標準及合同約定，對所有進場的建筑材料、構配件、設備和商品混凝土等進行檢試驗。未經檢試驗或檢試驗不合格的決不使用，若做不到甘愿受罰。

　　5、建立健全施工質量的檢驗制度(自檢),嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質量檢查和記錄。

　　6、對涉及結構安全的試塊、試件及有關資料，在建設單位或工程監理單位見證下現場取樣，并送具有相應資質等級的質量檢測單位進行質量檢測。

　　7、培訓制度，加強對職工技術質量的教育培訓，未經教育培訓或者考核不合格的人員不允許上崗作業。

　　8加強對分包單位施工質量的管理,堅持總包管分包.分包對總包負則的原則。分包單位質量管理工作必須納入總包質量管理體糸中,并對其實施管理職能。若分包單位發生質量問題總包單位負總責,并承擔相應的連帶責任。

　　9、依法履行建筑工程質量保修義務(質量保修期自工程竣工驗收合格之日起計算)。

　　以上是我單位對該工程質量做出的鄭重承諾，若工程驗收時我方達不到承諾的優良標準，我方愿接受工程造價的%作為懲罰。若發生嚴重質量問題及造成重大社會影響的，甘愿接受法律法規的處罰，并無條件自動撤出施工現場。

　　承諾單位(公章)：

　　法定代表人或其授權委托人(簽字)：

　　日期： 年 月 日

工程質量承諾書 篇3

　　為確保項目 順利完成，我單位做出以下承諾：

　　一、質量保證

　　1、質量目標：

　　2、 施工質量：為了保證施工質量，認真執行建設工程施工質量規范、標準（包括強制性標準）的相關規定，施工前向施工人員進行技術交底，直到每個工人熟悉操作工藝，施工中要求嚴格按操作工藝施工，對施工質量嚴格按“三檢制”（自檢、交接檢、專業檢）進行檢查，每道工序不檢查或檢查不符合質量要求的，決不進行下道工序施工，并建立建全質量管理體系和質量保證體系，確保工程質量。

　　3、材料：嚴格控制進場材料質量，履行材料報驗程序，使用材料具有合格證和復檢報告。

　　二、工期保證

　　1、工期承諾：

　　2、組織合理措施：①由項目部統一調度管理。②及時落實材料、勞力的進場和調度、管理。做好工序安排，提前做好工作面的準備工作。③每周安排計劃，下達班組完成的工程量指標，明確責任。④每周五將下周生產安排及勞動力配置計劃報至項目部及生產保障中心。

　　三、單位負責人（或項目經理）作為質量保障的第一責任人。

　　承諾單位（簽章）：

　　責任人（簽字）：

　　 年 月 日

工程質量承諾書 篇4

　　監理單位工程質量終身責任制承諾書

　　建設單位：

　　工程名稱：

　　承諾單位

　　單位法人

　　總監理工程師

　　總監代表

　　監理工程師 （崗位）

　　資料員

　　身份證號

　　承諾人簽名 日期

　　本人承諾在該工程建設過程中一定認真履行下列相應職責，并 承擔相應終身質量責任。

　　1、嚴格按照資質等級和業務范圍承擔監理任務，不轉讓監理業務，不承擔與施工單位以及建筑材料、建筑構配件和設備供應單 位有隸屬關系或其他利害關系的工程監理業務。決不允許其他單位 或個人以本單位名義承攬監理業務。

　　2、嚴格按規定配備現場監理部關鍵崗位人員，并確保所有人 員到崗履職。

　　3、認真編制監理方案，方案中應明確質量要求和標 準。認真 審查施工單位的質量保證技術措施， 在施工的全過程對施工質量進 行嚴 格監督檢查。

　　4、 嚴格依照法律、法規以及有關技術標準、經施工圖審查機 構審查合格并加蓋了專用章的設計文件和監理合同約定對施工質 量實施監理， 承擔質量監理責任。 并協助業主組織好圖 紙會審與竣 工驗收和資料歸檔等工作。 對未經監理工程師簽字的建筑材料、建 筑構配件和設備禁止進場使用。

　　5、 監理工程師嚴格按照工程監理規范的要求，采取旁站、巡 視和平行檢驗 等形式，對工程的.建設過程進行監理， 并確保所有質 量簽證及時、真實、準確。

　　6、發現施工過程參與工程建設各方責任主體違法違規和違反 工程建設強制性標準行為及時制止， 并報告住房城鄉建設主管部門 及其工程質量監督機構。

　　7、及時收集資料并整理歸檔。

　　8、其他法律法規規定的職責。 本承諾書一式三份， 一份在建設工程領取施工許可證時提交住 房城鄉建設主管部門， 一份待建設工程竣工驗收合格備案后與檔案 資料一并交城建檔案管理部門存檔，一份保存于各自責任主體單位備查。

　　法人代表簽章：

　　年 月 日

工程質量承諾書 篇5

　　三方就XXXXX工程項目在認真貫徹執行國家及市有關質量和安全生產的法律法規、標準規范等方面，相互協調配合，切實履行工程質量與安全生產的責任和義務，承諾如下：

　　一、建設單位

　　(一)質量方面：

　　1、將工程發包給具有相應資質等級的單位;不將建筑工程肢解發包。

　　2、依法對工程建設項目的勘察、設計、施工、監理以及與工程建設有關的重要設備、材料等的采購進行招標。

　　3、向勘察、設計、施工、工程監理等單位提供與建設工程有關的原始資料，并確保其真實、準確、齊全。

　　4、不迫使承包方以低于成本的價格競標，不任意壓縮合理工期;不明示或暗示設計單位或施工單位違反工程建設強制性標準，降低建筑工程質量。

　　5、將施工圖設計文件報縣級以上人民政府建設行政主管部門或者其他有關部門審查。施工圖設計文件未經審查批準的不使用，重大變更按規定重新報審。

　　6、在領取施工許可證或者開工報告前，按照國家有關規定辦理工程質量監督手續。

　　7、按照合同約定，由建設單位采購的建筑材料、構配件和設備，保證其質量符合設計文件和合同要求。不明示或者暗示施工單位使用不合格的建筑材料、構配件和設備。

　　8、按照規定組織設計、施工、工程監理等有關單位進行竣工驗收。未經竣工驗收合格和備案不交付使用。

　　(二)安全方面

　　1、向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料，并保證資料的真實、準確、完整。

　　2、不對勘察、設計、施工、工程監理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求，不壓縮合同約定的工期。

　　3、按規定向施工單位及時撥付安全生產和文明施工措施費。

　　4、不明示或者暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件、消防設施和器材。

　　5、在申請領取施工許可證時，提供建設工程有關安全施工措施的資料。

　　二、施工單位

　　(一)質量方面：

　　1、依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。不轉包或者違法分包工程。

　　2、建立質量責任制，對建筑工程的施工質量負責。依法將建筑工程分發給其他單位的，對其分包工程的質量承擔連帶責任。

　　3、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計，不偷工減料。在施工過程中發現設計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。

　　4、按照工程設計要求、施工技術標準和合同約定，對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗;未經檢驗或檢驗不合格的，不使用。

　　5、建立、健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，作好隱蔽工程的質量檢查和記錄。

　　6、對涉及結構安全的試塊、試件以及有關材料，在建設單位或者工程監理單位見證下現場取樣，并送具有相應資質等級的質量檢測單位進行檢測。

　　7、建立、健全教育培訓制度，加強對職工的教育培訓;未經教育培訓或者考核不合格的人員，不上崗作業。

　　8、依法履行建筑工程質量保修義務。

　　(二)安全方面

　　1、依法取得相應等級的資質證書，并在資質等級許可的范圍內承攬工程。

　　2、主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責。建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建筑工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。項目負責人由取得相應執業資格的人員擔任，對建筑工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。

　　3、設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員。專職安全生產管理人員負責對安全生產進行現場監督檢查。發現安全事故隱患，及時向項目負責人和安全生產管理機構報告;對違章指揮、違章操作的，立即制止。

　　4、垂直運輸機械作業人員、安裝拆卸工、爆破作業人員、起重信號工、登高架設作業人員等特種作業人員，按照國家有關規定經過專門的安全作業培訓，并取得特種作業操作資格證書后，上崗作業。

　　5、在施工組織設計中編制安全技術措施和施工現場臨時用電方案，對于危險性較大的分部分項工程，按照國家和省、市有關規章進行專項施工方案的編制、審查和專家論證，符合要求后組織實施。

　　6、建設工程施工前，負責項目管理的技術人員對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員進行詳細說明，并由雙方簽字確認。

　　7、在施工現場入口處、施工起重機械、臨時用電設施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、橋梁口、隧道口、基坑邊沿、爆破物及有害危險氣體和液體存放處等危險部位，設置明顯的安全警示標志。根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施。施工現場暫時停止施工的，做好現場防護。

　　8、將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離;辦公、生活區的選址符合安全性要求。職工的膳食、飲水、休息場所等符合衛生標準。不在尚未竣工的建筑物內設置員工集體宿舍。

　　9、對因建筑工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，采取專項防護措施。遵守有關環境保護法律、法規的規定，在施工現場采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲、振動和施工照明對人和環境的危害和污染。在城市市區內的建設工程，對施工現場實行封閉圍擋。

　　10、在施工現場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規程，設置消防通道、消防水源，配備消防設施和滅火器材，并在施工現場入口處設置明顯標志。

　　11、向作業人員提供安全防護用具和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害。

　　12、作業人員遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，正確使用安全防護用具、機械設備等。

　　13、采購、租賃具有生產(制造)許可證、產品合格證的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，并在進入施工現場前進行查驗。施工現場的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件安排專人管理，定期進行檢查、維修和保養，建立相應的資料檔案，并按照國家有關規定及時報廢。

　　14、在使用施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施前，組織有關單位進行驗收，或委托具有相應資質的檢驗檢測機構進行驗收;使用承租的機械設備和施工機具及配件的，驗收合格后使用。

　　15、主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員經建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格后任職。對管理人員和作業人員每年至少進行一次安全生產教育培訓，其教育培訓情況記入個人工作檔案。

　　16、為施工現場從事危險作業的人員辦理意外傷害保險。

　　三、監理單位

　　(一)質量方面：

　　1、依法取得相應等級的資質證書，并在資質等級許可的范圍內承擔工程監理業務。

　　2、依照法律、法規以及有關技術標準、設計文件和建設工程承包合同，代表建設單位對施工質量實施監理，并對施工質量承擔監理責任。

　　3、選派具有相應資格的總監理工程師進駐施工現場。

　　4、未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件、設備在工程上使用或者安裝前，施工單位不得進行下一道工序的施工。監理工程師將嚴格進行進場驗收，不合格的不允許進入下道工序施工。

　　5、按照工程監理規范的要求，采取旁站、巡視和平檢驗等到形式，對建設工程實施監理。

　　(二)安全方面：

　　1、審查施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案。

　　2、在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，要求施工單位整改;情況嚴重的，要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，及時向有關主管部門報告。

　　3、按照法律、法規、規章和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任。

　　4、法定代表人對本企業監理的工程項目落實安全生產監理責任全面負責。

　　5、技術負責人負責審批項目監理機構的安全監理方案，指導總監理工程師審查施工工藝復雜、技術難度大的專項施工方案。

　　6、配置專職安全監理人員。配備必要的安全生產法規、標準及安全技術文件，工作防護設備、設施和常用檢測工具。

　　7、建立以下安全監理工作制度，并督促檢查項目監理機構落實情況：

　　①審查核驗制度;

　　②檢查驗收制度;

　　③督促整改制度;

　　④工地例會制度;

　　⑤報告制度;

　　⑥教育培訓制度;

　　⑦資料管理與歸檔制度;

　　⑧其他為落實安全監理責任，做好安全監理工作必需的制度。

　　建設單位(蓋章)_________________ 施工單位(蓋章)_________________ 監理單位(蓋章)__________________

　　X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日

工程質量承諾書 篇6

　　為確保_________工程施工質量我公司鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的質量承擔責任，承諾基本內容如下：

　　1、依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。

　　2、建立質量責任制，對建筑工程的施工質量負責。要求項目負責人做好施工現場記錄，將責任劃分到人對各分部分項工程負責。其項目負責人承擔連帶責任。

　　3、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計，不偷工減料。在施工過程中發現設計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。

　　4、按照工程設計要求、施工技術標準和合同約定，對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗；未經檢驗或檢驗不合格的，不使用。

　　5、建立健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質量檢查和記錄。

　　6、對涉及結構安全的試塊、試件及有關資料，在建設單位或工程監理單位見證下現場取樣。并送具有相應資質等級的質量檢測單位進行質量檢測。

　　7、培訓制度，加強對職工的教育培訓；未經教育培訓或者考核不合格充的人員，不上崗作業。

　　8、依法履行建筑工程質量保修義務。

　　施工單位：

　　日 期： 年 月 日

工程質量承諾書 篇7

　　1.規范市場行為，不轉包或違法分包所承攬的勘察業務。依法簽訂工程勘察業務合同，自覺執行國家規定的工程勘察收費標準，堅決杜絕惡性壓價競爭。

　　2.認真執行工程建設強制性標準，嚴格落實工程勘察現場見證制度，在勘察過程中及時整理、核對原始記錄，確保取樣、記錄的真實、準確，不離開現場追記或者補記，堅決杜絕偷工減料、弄虛作假。

　　3.向業主提供真實、準確的勘察文件，確保相關的簽字、蓋章手續齊全，符合國家規定的勘察文件編制深度要求，并及時將勘察報告及相關原始資料歸檔保存。

　　4.其他法律法規規定的職責。

　　本承諾書一式四份，一份在建筑工程辦理質量監督手續時提交質量監督機構，一份在建筑工程竣工驗收備案時提交竣工驗收備案機關，一份在工程竣工驗收備案后與檔案材料一并提交城建檔案管理部門存檔，一份由各責任主體單位自行保存備查。

　　法人代表簽章：

　　年月日

工程質量承諾書 篇8

　　為確保xxxxxx工程施工質量我公司鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的質量承擔責任，承諾基本內容如下：

　　1、依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。

　　2、建立質量責任制，對建筑工程的施工質量負責。要求項目負責人做好施工現場記錄，將責任劃分到人對各分部分項工程負責。其項目負責人承擔連帶責任。

　　3、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計，不偷工減料。在施工過程中發現設計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。

　　4、按照工程設計要求、施工技術標準和合同約定，對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗;未經檢驗或檢驗不合格的，不使用。

　　5、建立健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質量檢查和記錄。

　　6、對涉及結構安全的試塊、試件及有關資料，在建設單位或工程監理單位見證下現場取樣。并送具有相應資質等級的質量檢測單位進行質量檢測。

　　7、培訓制度，加強對職工的教育培訓;未經教育培訓或者考核不合格充的人員，不上崗作業。

　　8、依法履行建筑工程質量保修義務。

　　施工單位：

　　日 期：x年x月x日

工程質量承諾書 篇9

　　致：XX有限公司：

　　若我單位在新建車間1.5厚環氧地坪等項目招標中，有幸成交，在該項目實施過程中，我方對工程質量做如下承諾：

　　1、依法取得相應等級的資質證書，并在資質等級許可的范圍內承攬工程，不轉包或違法分包工程。

　　2、建立質量責任制，對工程施工質量負責，按照甲方圖紙劃分的區域和施工技術標準施工，不擅自更改施工方案，不偷工減料，施工過程中發現問題及時提出意見和建議，以一流的施工，創一流的質量，確保本次施工質量達到優良工程標準

　　3、按照工程設計要求、施工技術要求和合同約定，對進入現場的原材料、用具、機械設備等進行檢驗，未經檢驗或檢驗不合格的，不得使用。

　　4、建立、健全工程質量檢驗制度，嚴格工序管理，做好分項工程質量驗收及記錄工作。

　　5、建立、健全教育培訓制度，加強對職工的教育培訓工作未經教育培訓及考核不合格的人員，不得上崗作業。

　　6、嚴格依法履行建筑工程質量保修義務，(質量保修期至工程竣工驗收合格之日起計算)。

　　以上是我單位對該工程的質量承諾，若工程驗收我方達不到承諾的優良標準，我方愿接受工程造價的 5%作為懲罰。嚴重時，甘愿受法律法規處罰，并自動撤出現場。

　　承諾單位(公章)：

　　法定代表人或其授權委托人(簽字)：XXX

　　日期： 20xx年 X月 X日

工程質量承諾書 篇10

　　我單位在項目招標中，有幸中標，非常感謝評委及建設單位的信任，在該項目實施過程中，我們除響應-招標文件中所有的條款及履約工程質量目標承諾書內容外，并對工程質量創優良有如下承諾：

　　1、在此工程施工中，一定要精心組織、精心策劃，編排好相應施工組織設計，確保工期目標的實現。

　　2、在此工程施工中，同監理單位密切合作，嚴把材料質量關，決不偷工減料，以一流的施工，創一流的質量。

　　3、調動我方積極因素，做到小毛病不放過，大事故不出現，確保優良工程目標的實現。

　　4、我方保證在工程竣工后，負責有關驗收部門對我方施工工程的驗收工作，并保證我方所施工工程的驗收合格，同時提供有關驗收部門的驗收報告，使 質量達到合格標準。

　　5、工程竣工后，我方將負責 2 年的工程質量無償保修，以優質的服務，實現我們忠實的承諾。

　　以上是我單位對該工程的質量承諾，若在施工中我方達不到發包人要求或我方承諾標準，在施工中出現質量問題與我方在直接責任時，我方愿受罰工程造價的()%。嚴重時，甘愿受法律法規處罰，并自動撤出現場。

　　承 諾 單 位：(公章)

　　法定代表人或授權代理人(簽字)：

　　日期：年月日

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