個人醫療救助申請書10篇

　　在人們越來越重視發展的今天，很多場合都離不了申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編幫大家整理的個人醫療救助申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

個人醫療救助申請書1

　　城鄉醫療救助申請書

　　申請人姓名

　　性別

　　出生年月

　　戶口性質

　　農業□非農□

　　屬別

　　城市低保□農村低保□

　　家庭住址

　　身份證號

　　患病種類

　　治療醫院

　　是否參加合作醫療

　　已用醫藥費

　　(元)

　　合作醫療補助費用

　　(元)

　　個人承擔費用

　　(元)

　　申請人家庭成員

　　姓名稱謂年齡健康狀況職業備注

　　申請救助理由

　　社區村委會意見

　　負責人簽字：(蓋章)

　　年月日

　　鄉鎮審核意見

　　負責人簽字：(簽字)

　　年月日

　　民政局審批意見

　　負責人簽字：(蓋章)

　　年月日

　　申請城鄉醫療救助，按照“申請人(戶主)申請、社區居委會或村委會初審、街道辦事處(鎮、鄉人民政府)審核、區民政局審批”的程序進行。具體辦理程序及標準：

　　一、申請人(戶主)向戶口所在地社區居委會或村委會提出書面申請，填寫《漢臺區城市醫療救助申請審批表》或《漢中市農村醫療(大病)救助申請審批表》，同時提供以下材料：

　　1、申請書;2、居民身份證和戶口簿原件及復印件;3、城市(農村)最低生活保障金《領取證》、五保對象《供養證》、優撫對象《優待證》，以及當地政府規定的其它相關證件、證明(以上證件需提供原件及復印件);4、醫療診斷證明書、病歷資料及醫療費用有效憑證，城鎮職工(居民)基本醫療保險《醫保證》或新型農村合作醫療《合療證》及當年支付報銷醫療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認為需要提供的其它證明材料。

　　二、醫療救助每月審批一次，救助對象應在醫療終結(出院)后3個月內向民

　　政部門提出救助申請，過期不予受理。

　　三、區民政局原則上不接收個人送來的申報手續，對符合救助標準的手續由各鎮、鄉、辦事處于當月20日前集中上報。

　　四、醫院出具的診斷證明、新型合作醫療定點醫院出具的《農合病人住院費用結算單》必須為原件，復印件一律無效(外地住院治療的除外，但必須到區農合辦加蓋公章)。

　　五、五保人員大病住院申報程序：

　　1、分散供養五保戶需住院治療的本人應持醫療機構出具的診斷證明和入院通知、個人書面申請，交鎮、鄉、街道辦事處審查后，報區民政局備案，患者需到定點醫療機構治療。確因緊急情況需立即住院的'，應在一周內補辦申報手續，否則按醫療救助一般對象給予醫療救助。

　　2、集中供養五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報告并附診斷證明，報區民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應在3日內補辦相關手續，需到定點醫院進行救治。

　　六、五保供養人員救助辦法：

　　1、門診費用救助：分散供養五保人員因病進行門診治療的，應持鄉級以上門診治療發票，按發票實際數額的50%救助，最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養的按門診費用實報實銷。

　　2、住院費用救助：分散供養五保戶因病住院的，新合療報銷后個人自付部分在10000元以內的實行實報實銷，自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元。集中供養五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實銷。

　　3、分散供養五保戶入院治療費用應由本人、村組、鄉鎮辦事處協調解決，出院后新合療報銷完結按程序進行醫療救助;集中供養五保戶應由所在敬老院墊付，新合療報銷完結后按程序進行醫療救助。

個人醫療救助申請書2

　　為了加強執法辦案安全,切實防止和妥善處置執法辦案過程中涉案人員出現的突發疾病等意外情況,通道侗族自治縣人民檢察院與通道侗族自治縣人民醫院簽訂醫療救助“綠色通道”協議。

　　1、縣人民醫院保證救護車和救護人員全天24小時的`待診,確保檢察院在辦案期間啟動“綠色醫療救助”第一時間得到優先、及時救助。

　　2、縣人民醫院指定業務副院長或醫務科長為聯系人,在接到“綠色醫療救助”電話后,根據情況指派相關專業高年資醫生第一時間到達開展救助；

　　3、對于年老體弱、身體患有疾病(特別是心臟病、高血壓、糖尿病及自傷殘)的涉案人員,在訊(詢)問前,檢察院應聯系“綠色通道”醫生,對涉案人員進行身體檢查,并將病人情況及時如實反饋給辦案人員,提出診治方案；如需要住院救治的，要及時將病人移送醫院治療；

　　4、對于案情重大、年齡偏大、身體患有疾病的涉案人員,縣人民醫院可指派醫務人員在檢察院辦案工作區值班,隨時進行監測生命體征及救治；

　　5、犯罪嫌疑人在人民醫院治療期間安全保衛工作由檢察院司法警察負責；

　　6、檢察院辦案工作區設待診室,并按照規定配備體溫計、血壓計、聽診器等常用醫療設備和必須的急救藥品；

　　7、人民醫院要加強醫護人員保密紀律教育，嚴格遵守辦案紀律和履行保守秘密的義務,如發生泄密事件,按相關法律法規追究責任；

　　8、人民醫院對檢察院辦案人員不定期開展醫療和緊急救助知識培訓；

　　9、在就診完后檢察院及時支付救助費用,針對每次出診情況,按醫院規定支付出診費等相關費用。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

個人醫療救助申請書3

　　尊敬的領導：你好！

　　我是XX市XX街XX社區居民XX，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。

　　現在生活舉步維艱。

　　我本人由于長期失業，沒有固定的經濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的.空余時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著您的佳音。

此致

敬禮！

　　xxx

　　xx年x月x日

個人醫療救助申請書4

xx民政部門：

　　我叫陳某某，現年xx歲;身份證號xxxxxxx**********.家住XX縣、新溝鎮、交通村五組。電話********

　　我在xxxx年x月xx日因做鼻炎手術住進了XX縣人民醫院，先后將近花去醫療費xxxx元。手術后效果太差，需要在次治療。現在都xxxx年x月x號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導致睡眠非常不好。第x天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家里的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農村人沒讀過什么書。母親無勞動能力無經濟來源。患有子宮肌瘤。糖尿病x年了。

　　不能手術。沒話語權。經濟大權在父親手上。實在無法溝通。可能是經歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經濟權在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。

　　望被救助為謝!

　　此致，

敬禮!

　　簽名：

　　日期：年 月 日

個人醫療救助申請書5

XX民政部門：

　　本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。

　　此致

敬禮！

　　申請人：你自己的名字（不是公公的）

　　申請時間：x年x月x日

個人醫療救助申請書6

縣民政局：

　　我叫 xxx，女，漢族，農民，現年 47 歲，家住xx縣xx鎮xx村，家庭其他成員 4 人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效，XX 年5月下旬急性發作，在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術，先后將近花去醫療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費 1000 多元，結果手術費用超出農村合療報銷范圍， 沒能報銷。手術后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性 眼球震顫病癥，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行： 第一次手術是 XX 年 6 月 18 日，手術費用 7500 多元;第二次手術是7 月3 日，手術費用 6900 多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫療僅僅報銷XX 多元，目前還在不斷服藥治療。

　　因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費 用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無力承擔償還巨大的`的醫治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年**月**日

個人醫療救助申請書7

XX縣民政部門：

　　我叫李XX，男，漢族，現年23歲，XX縣人，現居住于XX縣核桃窩村。

　　我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到XX縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

　　醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的`手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

　　鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!

此致

敬禮!

　　xxx

　　xx年x月x日

個人醫療救助申請書8

xx縣民政局：

　　我叫xx，現年xx歲;家住xx縣、xx鎮、xx村xx二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落后，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

　　我在20xx年9月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫院，先后將近花去醫療費xxxx元。手術后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節里，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家里出現前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

此致

敬禮!

　　xxx

　　xx年x月x日

個人醫療救助申請書9

xx縣民政部門：

　　我叫李xx，男，漢族，現年xx歲，xx縣人，現居住于xx縣核桃窩村。

　　我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。xxxx年x月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到xx縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

　　醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的.手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費x萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

　　鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！

　　此致

敬禮！

　　人：李xx

　　申請時間：x年x月x日

個人醫療救助申請書10

尊敬的民政局領導：

　　我叫xxx，現年x歲，是xx鎮xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫，現已經花去醫療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的`錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮!

　　xxx

　　xx年x月x日

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