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賠償協議書

時間：2023-07-17 19:01:43 協議書我要投稿

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賠償協議書[推薦]

　　在社會發展不斷提速的今天，我們用到協議的地方越來越多，簽訂了協議就有了法律依靠。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編收集整理的賠償協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

賠償協議書[推薦]

賠償協議書1

　　甲方：__________，民族：__________漢族，生于______年______月______日，住址：________________，身份證號碼：_______________，聯系電話：________________。

　　乙方：__________，民族：__________漢族，生于______年______月______日，住址：________________，身份證號碼：________________，聯系電話：_______________。

　　甲方與乙方于年9月6日辦理離婚手續，離婚后乙方才知道甲方有出軌的行為，并且在離婚時甲方的'婚內出軌對象已經懷孕六個月。現甲乙雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，根據《中華人民共和國民法典》等法律的規定，自愿達成如下賠償協議：

　　一、協議內容

　　1、甲方自愿給予乙方賠償金______元（大寫：________________元整）；

　　2、支付期限：______年時間，即______年_____月—______年_____月支付完畢，分_____期支付，每期支付_____元（人民幣：__________）。

　　3、支付方式

　　甲方通過向乙方______轉賬的方式（支付寶賬號：_______________）支付上述款項。

　　二、違約責任

　　如果甲方違反前述約定，未按期支付的，甲方除了支付前述約定賠償金外，應當另支付違約金_____元（人民幣：__________）。

　　三、其他

　　1、雙方確認，在簽訂本保證書時冷靜而理性，并一致確認上述約定是公平、有效的。

　　2、本協議一式兩份，雙方各執一份，兩份具有同等的法律效力。

　　3、本協議自雙方簽字時生效。

　　4、本協議生效后在執行中發生爭議的，甲乙雙方應協商解決，若協商不成，由_____方住所地人民法院管轄。

　　甲方（簽字/捺印）：__________

　　_____年_____月_____日

　　乙方（簽字/捺印）：__________

　　_____年_____月_____日

賠償協議書2

　　甲方：王，男，漢族，____________年4月29日出生，廚師，城關鎮人，身份證號_______________________________________。

　　乙方：周，男，漢族，____________年6月9日出生，廚師，____________人，身份證號_______________________________________。

　　甲方王（以下簡稱甲方）和乙方周（以下簡稱乙方）是同事。20______年9月4日，工作之余王和周在廚房嬉戲，雙方在嬉戲過程中由于王失手致周左眼受傷。事后王將周送往____________市人民醫院救治，經醫院治療周于20______年9月30日康復出院。住院期間王支付了全部醫療費用，周沒有支付醫療費。因甲、乙雙方是同事，甲方因失手致乙方眼睛受傷，且事后甲方主動將乙方送往醫院救治，并且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達成以下協議：

　　一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔（甲方已經全部支付）。

　　二、甲方除已經支付的醫療費用外，另外再支付乙方貳萬元（20______0。00元）人民幣作為對乙方的`全部賠償。

　　甲方支付乙方的貳萬元賠償金包括但不限于以下賠償項目：誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。

　　三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字，甲方支付乙方貳萬元賠償后，本次意外傷害事故處理就此終結，雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方任何責任，并放棄對甲方訴訟的權利。

　　四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方（簽字）：____________年____________月____________日

　　乙方（簽字）： ____________年____________月 ____________日

賠償協議書3

　　男方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。

　　女方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。

　　男女雙方在戀愛期間懷孕，后雙方分手，又因孩子一事再次聯系，現雙方欲打掉孩子，為彌補男方對女方造成的損害，現男女雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，根據《中華人民共和國民法典》等法律的規定，自愿達成如下協議：

　　一、協議內容

　　1、男方自愿給予女方賠償金人民幣__________元（大寫：_______________元整），自本協議簽定之日起_____日內，男方通過微信轉賬方式一次性支付上述款項。

　　2、女方在流產之后，住院期間由男方照顧和負責。

　　3、女方保留因此次打胎造成的損害（包括但不限于術后感染婦科疾病等損害）后續治療的追償權利。

　　4、若女方因此次打胎遭受意外，男方應承擔贍養女方父母的責任。

　　二、違約責任

　　1、如果男方違反前述約定延期支付的.，男方除了支付前述約定賠償金外，應當另支付違約金_____元。

　　2、因男方違約而導致訴訟、仲裁的，女方有權向男方主張以下費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費等。

　　三、其他

　　1、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等，簽署即表明對本協議的認可。

　　2、本協議一式兩份，雙方各執一份，兩份具有同等的法律效力。

　　3、本協議自雙方簽字時生效。

　　4、本協議生效后在執行中發生爭議的，男女雙方應協商解決，若協商不成，由方住所地人民法院管轄。

　　男方（簽字、捺印）：__________

　　女方（簽字、捺印）：__________

　　簽署日期：_______________年_____月_____日

賠償協議書4

　　協議人(以下簡稱甲方)：_____廠

　　協議人(以下簡稱乙方)：___

　　乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的`原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整(￥：元);

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　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日

賠償協議書5

　　甲方：________________，_______族，住址：______________，身份證號:______________。電話:______________。

　　乙方：__________有限公司，注冊地址：______________，法定代表人:______________，聯系電話：______________。

　　甲方在乙方處工作，_______年_______月_______日發生工傷，導致肺葉被切除一葉、氣管斷裂以及身體多處骨折，未進行傷殘鑒定，事發后甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自愿達成如下協議：

　　一、乙方自愿在本協議簽訂后個自然日內，向受害人甲方支付賠償款共計_____元(大寫：__________)。此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限于：__________醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、后續治療費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金以及一次性傷殘就業補助金等。

　　二、若乙方未按照協議中的金額支付費用，甲方就后續產生的后續治療費、醫療費、傷殘賠償金等全部費用，有權向乙方要求按照法律規定支付。

　　三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。

　　四、本協議為雙方平等自愿協商的'結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。

　　六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：__________乙方：__________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

賠償協議書6

　　甲方：_____________________廠

　　乙方：______________，男，漢族，______年______月______日出生，住__________________，身份證號：

　　就乙方左手無名指（具體是哪根手指，根據實際情況修改）受傷之賠償事宜，甲、乙雙方本著友好協商的精神，經充分協商，自愿達成如下一致協議，以資遵守。

　　一、甲方自愿向乙方賠償人民幣__________________元（大寫：__________________）。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。（或者不以現金方式，以銀行轉賬方式也可以，如果是銀行轉賬，在這里寫一下：乙方指定收款賬戶為：_________________________________，賬號：_________________________________，開戶行：_________________________________）

　　二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額，該總額已經包含但不限于：

　　（1）工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的`全部項目；

　　（2）雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

　　三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后，自愿與甲方達成本賠償協議；協議達成過程中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

　　四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效，協議一式二份，對雙方具有同等約束力，協議生效后任何一方均不得反悔，并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

　　甲方：_________________________________

　　乙方：_________________________________

　　日期：_________年______月______日

賠償協議書7

　　甲方：

　　乙方（傷者）：女

　　身份證號碼：

　　監護人：

　　身份證號碼：

　　系傷者。

　　乙方于年月日在甲方經營的XX項目游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，并結合受傷情形，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

　　二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的'結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：

　　日期：年月日

賠償協議書8

　　甲方：______________

　　身份證號：_____________

　　乙方：_____________

　　身份證號：______________

　　就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協議如下：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣_____________元（大寫：______________）。

　　2、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付_____________元，余款元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理后一次性支付。

　　3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的`權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方（蓋章）簽字：______________

　　_____________年_____________月_____________日

　　乙方（手印）簽字：______________

　　_____________年_____________月_____________日

賠償協議書9

　　甲方（雇傭方）：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　乙方（被雇傭方）：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　乙方系甲方雇傭工，因工作原因發生工傷事故。為妥善解決今后乙方工傷賠償及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、賠償責任：

　　甲方一次性向乙方支付補償金人民幣伍萬元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。

　　二、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的.標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用，包括訴訟費、律師服務費、調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　見證人（簽字）：

　　簽訂時間：年月日

賠償協議書10

　　甲方：

　　乙方：（受傷者）_______（身份證證件號碼___）

　　受傷事由：

　　現已出院。乙方多次要求甲方根據目前出院后康復情況給予一次性解決賠償，

　　甲、乙雙方達成一致同意意見。協議如下：

　　1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養費及護理費，交通費以及國家法律法規規定相關費用，共計人民幣捌萬元整。

　　2.甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據予以報銷。

　　3.甲方支付乙方已發生醫療費___元。

　　4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方后期需配合甲方辦理保險結案相關手續和提供相關資料。

　　5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜后，一次性付給乙方。

　　6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關系。

　　7.甲、乙雙方簽字后生效，此協議一式貳份，各執一份。

　　甲方：北京新帥建筑工程有限公司___乙方簽字：

　　甲方代表:

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

賠償協議書11

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現雙方就賠償問題達成協議如下：

　　張寶根，因于______年______月______日在山東省濰坊地區昌邑鐵

　　礦鋼結構罐體制作過程中從高處墜落，經醫院120當場搶救無效確認死亡。張寶根于______年______月______日出生，其原身份證號碼為：______。

　　一、其供養親屬情況如下：

　　父親：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份證號碼______ 。

　　母親：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份證號碼______ 。

　　妻子：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份證號碼______ 。

　　子女：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份證號碼______ 。

　　二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金等各項費用計人民幣______萬元。

　　三、付款時間與辦法：甲方將上述______萬元于本協議簽訂后，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據。

　　四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。

　　十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后即發生效力。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　鑒證機關（蓋章）______

　　______年______月______日

賠償協議書12

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx

　　乙方于20xx年xx月xx日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xxxx元（大寫：人民幣xxxxxxxx），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后x日內，甲方向乙方支付人民幣xxxx元（大寫：xxxxxxxx），于20xx年xx月xx日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的`xx‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的xx%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的xx%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式x份，甲乙雙方各執x份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽章）：xxx乙方（簽章）：xxx

　　聯系電話：xxxxxxxxxxx聯系電話：xxxxxxxxxxxx

　　20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日

賠償協議書13

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現甲方與乙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、乙方愿一次性賠償給甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、精神撫慰金等合計人民幣五萬元整。

　　二、付款時間：自本協議雙方簽字之時，乙方將賠償款以現金的方式一次性交付給甲方。

　　三、上述費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關系。

　　四、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、乙方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因本次賠償事故的'結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　甲方：____ 乙方：____

　　____年____月____日

賠償協議書14

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　乙方系甲方雇傭的工人，xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的`基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

　　一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

　　二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

　　三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問題或后果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

　　四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

　　五、本協議簽字之時，甲方先給付元（大寫：），不需乙方出具收據；余下元（大寫：）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

　　六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

　　七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

　　八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方家屬：

　　20xx年月日

賠償協議書15

　　甲方：___，男，20__年_月_日出生，___幼兒園學生。

　　甲方法定監護人：___

　　乙方：___幼兒園，地址：___，營業執照號碼：___負責人：___

　　幼兒園投資人：___

　　20__年_月_日（星期_）_時_分，在_（幼兒園具體地址）乙方辦學場所內_，因為乙方工作人員疏于看護管理，甲方在___過程中摔倒，致其面部著地嘴部磕傷，瞬間鮮血直流，經查看，甲方磕掉_顆牙齒。事后，甲方在乙方老師的陪護下到_醫院就診治療。現甲乙雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商達成如下協議：

　　一、乙方愿一次性賠償甲方醫療費、交通費、營養費、誤工費等合計人民幣元。（除乙方已經支付過的._元醫療費外，乙方自愿再賠償甲方元。）上述費用，在簽訂本協議之時，由乙方一次性支付給甲方。

　　二、因甲方是四歲兒童，經過醫生診斷，此次磕傷會導

　　致甲方在換牙期長出的新牙出現畸形，需在換牙期時進行多次矯正手術進行修復才能正常發育。因這次事故導致甲方在換牙期期間預計發生醫療費、矯正費等治療的必要費用，均由乙方承擔，以醫院發票為支付依據。

　　三、因為距甲方換牙期還有3年左右的時間，期間如發生甲方停業、終止營業等情形，換牙期期間所需醫療費、矯正費等必要費用，均由乙方投資人承擔該筆費用。

　　四、本協議非一次性終結處理協議，乙方需履行完此次賠償義務和支付完甲方換牙期時的矯正費、醫療費等費用后，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務關系。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，均是雙方真實的意思表示，且公平、合理。

　　六、甲乙雙方各執一份，經雙方簽字后生效，甲乙雙方應以此為據，全面履行本協議。

　　甲方：___乙方：___幼兒園

　　甲方法定監護人：___負責人：

　　電話：投資人：___電話：___電話：

　　年月日年月日

　　向乙方要以下材料：