賠償協議書范本

　　在發展不(bu)斷提速的(de)社會中，越(yue)來越(yue)多地方需要用到協(xie)議，簽訂協(xie)議可以保護當事(shi)人的(de)合法權益(yi)。我敢肯定，大(da)部(bu)分(fen)人都對擬定協(xie)議很是(shi)頭(tou)疼的(de)，下面(mian)是(shi)小編為(wei)大(da)家收(shou)集的(de)賠償(chang)協(xie)議書范本，僅供參(can)考，歡迎大(da)家閱讀。

賠償協議書范本1

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方(fang)(fang)的親(qin)屬(shu)在甲方(fang)(fang)工地上干活，在工作(zuo)過程中(zhong)不慎墜(zhui)樓死亡，現雙方(fang)(fang)就賠償問題達成協議如下：

　　張寶根 ，因于 20xx 年(nian) 1 月(yue) 12 日 在山東省(sheng)濰坊地(di)區昌邑鐵礦鋼結(jie)構罐體制(zhi)作過程中從(cong)高(gao)處墜落(luo)，經醫院120當場搶救(jiu)無效確認死亡。 張寶根于年(nian) 月(yue) 日出生，其原身份(fen)證號(hao)碼為：

　　一、其(qi)供(gong)養親屬情況如下(xia)：

　　父親：姓(xing)名 年(nian)齡 出生(sheng)日期 職業 . 家庭住址

　　身份證號碼

　　母親：姓(xing)名 年(nian)齡 出生(sheng)日期 職業 . 家庭(ting)住址

　　身份證號碼

　　妻子：姓名 年齡(ling) 出生(sheng)日期 職業 . 家庭(ting)住址

　　身份證號碼

　　子女：姓名 年(nian)齡 出生日期 職業 . 家庭住址(zhi)

　　身份證號碼

　　二、甲方自愿一次性賠償(chang)給乙方喪葬費，死(si)亡賠償(chang)金，被撫(fu)(fu)養人(ren)生活費、，交通費，住宿費，精神撫(fu)(fu)慰金等各項(xiang)費用計人(ren)民(min)幣 萬(wan)元。

　　三、付款時間與(yu)辦法：甲(jia)方將上述(shu) 萬元于(yu)本協議簽訂后 ，一次性付給乙方，乙方給甲(jia)方出具收據(ju)。

　　四、上述(shu)費用(yong)支(zhi)付給(gei)乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養親屬間依(yi)法合(he)理分(fen)配(pei)，如由此(ci)引發爭議，概由乙方負責，與甲方無(wu)關(guan)。

　　五、甲方履行(xing)匯款義務后(hou)，乙方就(jiu)此事(shi)保證(zheng)不以任何形式、

　　任(ren)何(he)理由就 張寶根 死亡一事(shi)再向(xiang)甲方(fang)要求其他任(ren)何(he)費用。

　　六、甲方(fang)(fang)(fang)給付乙方(fang)(fang)(fang)賠償款(kuan)后，此(ci)事的處(chu)理即(ji)告終結，乙方(fang)(fang)(fang)不得(de)再以任(ren)何(he)理由向甲方(fang)(fang)(fang)主 張權利(li)。以后因此(ci)事衍(yan)生的結果亦由乙方(fang)(fang)(fang)自(zi)行承擔，甲方(fang)(fang)(fang)對此(ci)不再承擔任(ren)何(he)責任(ren)。

　　七 、本協議為(wei)雙方平(ping)等、自愿協商之結果，是雙方真實意思(si)表示，且公平(ping)、合理。

　　八 、本(ben)(ben)協(xie)議(yi)內容甲(jia)乙雙(shuang)方已經全文(wen)閱讀(du)并理(li)(li)解無誤，甲(jia)乙雙(shuang)方明(ming)白本(ben)(ben)協(xie)議(yi)所涉后果，甲(jia)乙雙(shuang)方對此協(xie)議(yi)處理(li)(li)結果完全滿(man)意。

　　九(jiu) 、本協議為一(yi)次(ci)性終(zhong)結(jie)處理(li)協議，協議簽(qian)訂(ding)后，雙方(fang)再無其他爭(zheng)議，任何一(yi)方(fang)不得反悔，以后雙方(fang)就此事互不追究。

　　十(shi)、 本協議書一(yi)式二份，雙方各執一(yi)份，經雙方當(dang)事人簽(qian)字蓋章后即(ji)發生(sheng)效力。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　鑒證(zheng)機(ji)關（蓋(gai)章）

　　20xx年1月16日

賠償協議書范本2

　　甲方：

　　乙方：

　　乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)于______年___月____日(ri)在吃飯期間因店(dian)內員工操控(kong)失誤導(dao)致(zhi)大(da)腿被燙傷(shang)。事后(hou)，甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)立即(ji)將(jiang)乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)送往醫院救治，并(bing)支付乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)治療所(suo)需費(fei)用，同時積極并(bing)妥善處理與乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)的(de)(de)人身(shen)傷(shang)害(hai)賠(pei)償(chang)事宜(yi)。現經乙(yi)(yi)方(fang)(fang)(fang)(fang)主動提出，要(yao)求甲(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)給予一次性(xing)傷(shang)害(hai)賠(pei)償(chang)費(fei)用，故甲(jia)、乙(yi)(yi)雙方(fang)(fang)(fang)(fang)本著公(gong)平(ping)公(gong)正、平(ping)等自愿、協商一致(zhi)的(de)(de)原(yuan)則，達成如下一次性(xing)賠(pei)償(chang)協議：

　　一(yi)、自乙(yi)方(fang)(fang)(fang)受(shou)傷之(zhi)日起截止本(ben)協議(yi)簽訂之(zhi)日因乙(yi)方(fang)(fang)(fang)人身損害所實際發生的和其他應(ying)當由甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)支(zhi)付的醫(yi)療費(fei)(fei)、交通費(fei)(fei)等各項費(fei)(fei)用共計(ji)元(yuan)（大寫： 幣），已由甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)全部支(zhi)付給乙(yi)方(fang)(fang)(fang)；本(ben)協議(yi)簽訂之(zhi)后(hou)乙(yi)方(fang)(fang)(fang)不得(de)再以任何(he)(he)理由、任何(he)(he)形式(shi)向甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)主(zhu)張前述期間即(ji)乙(yi)方(fang)(fang)(fang)受(shou)傷之(zhi)日起截止本(ben)協議(yi)簽訂之(zhi)日發生的任何(he)(he)費(fei)(fei)用。

　　二、甲(jia)方(fang)向乙(yi)(yi)方(fang)一(yi)次性支付傷殘(can)賠償金(jin)、醫療費(fei)、誤工費(fei)等相關人(ren)身損害損失的(de)全(quan)部費(fei)用（以下合并簡稱“一(yi)次性補助金(jin)”），共計幣(bi)元（大(da)寫： ）；由甲(jia)、乙(yi)(yi)雙(shuang)方(fang)簽字時一(yi)次性支付給乙(yi)(yi)方(fang)。

　　三(san)、一次(ci)性補助金為甲、乙(yi)雙方所自愿協商之數額；或(huo)與法定數額有(you)所出(chu)入，此為乙(yi)方自愿對(dui)其合法權利進(jin)行的(de)適當(dang)處分，即乙(yi)方自愿放棄其他(ta)權利。

　　四、乙方(fang)收到一(yi)次性補助(zhu)金后，應(ying)當合理(li)分配、處理(li)，并留足可能(neng)發(fa)生的后續治療(liao)、護理(li)、營養、交通等(deng)相關費(fei)用(yong)；乙方(fang)自行(xing)決定此費(fei)用(yong)的分配方(fang)式(shi)，后果由乙方(fang)自行(xing)承擔。

　　五、基于(yu)乙方(fang)(fang)(fang)所受之傷(shang)(shang)(shang)有可能可以評定(ding)傷(shang)(shang)(shang)殘(can)等(deng)級，乙方(fang)(fang)(fang)自愿表示(shi)放棄傷(shang)(shang)(shang)殘(can)等(deng)級鑒定(ding)，甲方(fang)(fang)(fang)所賠付的“一(yi)次性補助金”已經包(bao)括乙方(fang)(fang)(fang)可能達到傷(shang)(shang)(shang)殘(can)評定(ding)等(deng)級后(hou)的相應殘(can)疾賠償金等(deng)一(yi)切費(fei)用。

　　六、甲(jia)、乙雙方簽訂本協議(yi)之日(ri)起，乙方不再以任(ren)(ren)(ren)(ren)何(he)形(xing)式（包(bao)括但不限于起訴、仲裁等方式）任(ren)(ren)(ren)(ren)何(he)理(li)由就(jiu)與勞動、傷害等有關事宜向甲(jia)方主(zhu)張任(ren)(ren)(ren)(ren)何(he)其(qi)他費用或(huo)承擔任(ren)(ren)(ren)(ren)何(he)責(ze)任(ren)(ren)(ren)(ren)。

　　七、本協議的簽訂并不直(zhi)接(jie)或(huo)間接(jie)的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或(huo)承擔法律(lv)責任。

　　八、本(ben)協議經雙方(fang)簽字，甲方(fang)按照本(ben)協議支付(fu)(fu)完(wan)本(ben)協議約(yue)定(ding)的賠(pei)付(fu)(fu)款項時，甲乙雙方(fang)所有的權(quan)利義務完(wan)全(quan)終(zhong)止，雙方(fang)不(bu)再具有任(ren)何法律關系(xi)和權(quan)利義務關系(xi)。

　　本協議(yi)(yi)一式兩份，甲、乙雙方(fang)(fang)各執一份，協議(yi)(yi)自甲、乙雙方(fang)(fang)共同簽字(zi)后(hou)生效。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　______年___月(yue)____日______年___月(yue)____日

賠償協議書范本3

　　甲(jia)方(fang)：(賠償人姓名(ming))

　　乙方：(受償(chang)人姓名)

　　甲(jia)乙雙方就發生于x年x月x日的(de)甲(jia)將乙打(da)傷的(de)民事賠償一事，達成以下協(xie)議：

　　一、就此事，甲向乙賠(pei)償幣x元(大(da)寫(xie))，其中包(bao)括(kuo)：

　　醫療(liao)費(fei)：x元(yuan)，誤工費(fei)：x元(yuan)，護理費(fei)：x元(yuan)，住(zhu)院(yuan)伙食補助費(fei)：x元(yuan)，交通費(fei)：x元(yuan)，傷(shang)殘賠償(chang)金：x元(yuan)，被扶養人生活費(fei)：x元(yuan)，后(hou)續治療(liao)費(fei)：x元(yuan)。

　　二、以上賠(pei)償(chang)，定于(yu)x年x月x日前，由甲方(fang)一次性支付給乙(yi)方(fang)。

　　三(san)、甲方(fang)付清以上(shang)賠償款項后，乙方(fang)不再就此(ci)問題向提起刑事(shi)(shi)附帶民事(shi)(shi)訴訟。

　　四、本(ben)協(xie)議書(shu)自雙(shuang)方當事人簽(qian)字后(hou)生效。如果甲方到時不能付(fu)清此賠償(chang)款項，則本(ben)協(xie)議作廢。

　　五(wu)、本(ben)協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方(簽(qian)(qian)字)：乙方(簽(qian)(qian)字)：

　　______年___月(yue)____日______年___月(yue)____日

賠償協議書范本4

　　甲(jia)方：_______身份證號：_______

　　乙(yi)方：_______身份(fen)證號：_______

　　乙(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)系甲方(fang)(fang)雇傭的(de)(de)工人，_______年_______月_______日下午(wu)，乙(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)在甲方(fang)(fang)承包的(de)(de)工地干活過程中不慎受(shou)傷(shang)，乙(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)受(shou)傷(shang)入(ru)院。現雙方(fang)(fang)在平等、自愿的(de)(de)基(ji)礎上，就乙(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)相關賠償事宜達成(cheng)協議如下：

　　一、截止本協議簽訂之日，乙方所(suo)有的(de)醫療(liao)費(fei)(fei)(fei)用甲(jia)(jia)方已(yi)全(quan)部墊(dian)付、給付完畢，乙方已(yi)出(chu)院(yuan)，不拖欠醫院(yuan)任(ren)何(he)費(fei)(fei)(fei)用，再發生任(ren)何(he)住院(yuan)費(fei)(fei)(fei)用與甲(jia)(jia)方無關(guan)。乙方在甲(jia)(jia)方工作期間所(suo)得（工資）已(yi)結(jie)清。

　　二、乙方住院期間，由甲方人(ren)員全程護理(li)，住院期間乙方及家屬生活費(fei)用均

　　由甲方承(cheng)擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費(fei)、住院伙食補助(zhu)及營養費(fei)等。

　　三、扣除甲方已給付完畢的醫療費(fei)用之外，甲方再另行賠償乙(yi)方（大寫：_______）。此費(fei)用包括但不限于傷殘(can)賠償金(jin)、誤工費(fei)、交(jiao)通費(fei)、營養費(fei)、出院后(hou)(hou)護理費(fei)、后(hou)(hou)續治療費(fei)（二(er)次手術費(fei)及因此產生的相(xiang)關所有費(fei)用）等(deng)所有依據法律應當賠償或(huo)給付的.項目(mu)。乙(yi)方日后(hou)(hou)再出現任何(he)問題或(huo)后(hou)(hou)果(guo)，與甲方無關，不得再向甲方主張任何(he)賠償或(huo)權(quan)益。

　　四、乙(yi)方所有(you)門診(zhen)、住院收據、病志(zhi)及所有(you)相關收據等所有(you)材料(liao)交給甲方，

　　甲(jia)方投(tou)保的保險理賠款全部由甲(jia)方領(ling)取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

　　五、本(ben)協議簽字之時(shi)，甲方先給付元（大寫：_______），

　　不需(xu)乙方(fang)(fang)出(chu)具收(shou)據；余下(xia)元（大寫(xie)：_______）于年月(yue)底前一次(ci)付清，由乙方(fang)(fang)向甲方(fang)(fang)出(chu)具收(shou)據。

　　六、乙方對賠償數(shu)額(e)及項(xiang)目已充分理解(jie)，并不存在重大誤(wu)解(jie)及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因(yin)此事產(chan)生(sheng)的所有問題已全部了結。

　　七、乙方承諾絕不反悔，保證(zheng)不得(de)向任何部門及(ji)機關(guan)投訴，也不得(de)向人民法(fa)院另行提起訴訟。

　　八、本協議(yi)雙方(fang)簽字即(ji)生(sheng)效。協議(yi)一(yi)式貳份(fen)，雙方(fang)各執壹份(fen)。

　　甲(jia)方：_______乙方：_______

　　乙(yi)方家屬：_______

　　日期：__年__月(yue)__日

賠償協議書范本5

　　甲方：______

　　乙方：______(身(shen)份(fen)證號:________________)

　　自____年____月____日(ri)____，乙方(fang)(fang)被(bei)甲(jia)方(fang)(fang)聘(pin)為(wei)該廠(chang)工人。____年____月____日(ri)____，乙方(fang)(fang)在(zai)工作時，不慎______受傷。事(shi)發后，甲(jia)方(fang)(fang)將乙方(fang)(fang)送到醫院(yuan)進行(xing)治療(liao)日(ri)，并支付了全部醫療(liao)費用。____年____月____日(ri)，乙方(fang)(fang)再次到醫院(yuan)做后續醫療(liao)手(shou)術，現已痊愈。

　　為解(jie)決(jue)乙方(fang)工(gong)傷事(shi)宜(yi)，甲、乙雙方(fang)方(fang)本著平等協(xie)商、互(hu)諒互(hu)讓的原則，依據(ju)《工(gong)傷保險條例》，經協(xie)商達成(cheng)協(xie)議如下：

　　一(yi)(yi)、由甲方(fang)一(yi)(yi)次(ci)性賠償(chang)乙方(fang)醫療(liao)費(fei)、一(yi)(yi)次(ci)性醫療(liao)和就業補(bu)助業、工傷傷殘補(bu)助金(jin)、工傷期間(jian)工資、護理費(fei)、伙食(shi)費(fei)、交通費(fei)、經濟補(bu)償(chang)等各項費(fei)用(yong)共計_________元整(￥：______元);

　　二(er)、乙方領(ling)取上述各項費用后，乙方自(zi)愿放棄賠(pei)償差額權利;

　　三(san)、乙方領取上(shang)述各項(xiang)費用后(hou)，雙方勞動關(guan)系立刻解除;

　　四(si)、乙方(fang)自愿放棄基于雙方(fang)勞(lao)動關系發生及解除(chu)所產生的各項(xiang)權利;

　　五、本協(xie)議一式兩份(fen)，雙方各(ge)持一份(fen)，自(zi)雙方簽章(zhang)之日起生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　____年(nian)____月(yue)____日____年(nian)____月(yue)____日

賠償協議書范本6

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX，

　　XXXX年XX月XX日，乙方在(zai)雇主甲(jia)方承(cheng)包的(de)XX市一(yi)工(gong)地內受(shou)傷(shang)，導(dao)致(zhi)其(qi)左(zuo)足跖跗關節(jie)(jie)脫位，左(zuo)足跖跗關節(jie)(jie)諸骨(gu)多發(fa)骨(gu)折的(de)后果，現經XXXX律師事務所XXX律師的(de)調解，甲(jia)乙雙(shuang)方在(zai)平(ping)等(deng)自愿、協(xie)商(shang)一(yi)致(zhi)的(de)情況下，達成如下協(xie)議：

　　1、 賠償金(jin)額：乙(yi)方(fang)住院期間(jian)，醫療(liao)費(fei)及二次(ci)手術費(fei)已由甲(jia)方(fang)支付，并由甲(jia)方(fang)家屬(shu)護理乙(yi)方(fang)。現甲(jia)方(fang)向乙(yi)方(fang)支付誤工費(fei)、傷殘賠償金(jin)等各(ge)類費(fei)用共計XXXXXX元(yuan)(X萬(wan)X仟元(yuan)整)。

　　2、乙方(fang)(fang)領取上述各項費用后，乙方(fang)(fang)自愿放(fang)棄(qi)賠(pei)償差額及追加款(kuan)項的(de)權利。

　　3、付款期限：于該協(xie)議簽訂當日一次性付清。

　　4、甲(jia)方(fang)按本協議賠(pei)付過乙方(fang)后，乙方(fang)自愿(yuan)放(fang)棄對該損害(hai)所享有的仲裁、訴訟的權(quan)利。

　　5、本(ben)協議一式兩(liang)份，自(zi)雙方簽(qian)字后生效(xiao)。

　　甲方：

　　乙方：

　　XXXX年(nian)XX月XX日

賠償協議書范本7

　　甲方：*******廠

　　乙方：某某，男，漢族，年月日出生，住******，身(shen)份證號：

　　就乙方(fang)左手(shou)無(wu)名指（？具體是哪根(gen)手(shou)指，根(gen)據實(shi)際情(qing)況修改）受傷(shang)之賠(pei)償事宜，甲、乙雙方(fang)本(ben)著友好(hao)協(xie)商的(de)精神，經充分協(xie)商，自愿達成如下一致協(xie)議，以資遵守。

　　一(yi)(yi)、甲方(fang)自愿向乙(yi)方(fang)賠償人民(min)幣元(yuan)（大寫：）。該款項于協議簽(qian)訂(ding)當日以(yi)(yi)現金方(fang)式一(yi)(yi)次性交付給甲方(fang)。（或者不(bu)以(yi)(yi)現金方(fang)式，以(yi)(yi)銀行轉(zhuan)賬方(fang)式也可(ke)以(yi)(yi)，如果是銀行轉(zhuan)賬，在這里寫一(yi)(yi)下：乙(yi)方(fang)指定收款賬戶(hu)為：，賬號：，開(kai)戶(hu)行： ）

　　二、上述(shu)款項(xiang)系甲、乙(yi)雙方達成(cheng)的賠償(chang)總額，該總額已經(jing)包含但不限于(yu)：（1）工傷(shang)(shang)賠償(chang)類(lei)案(an)(an)件所涉及(ji)到的醫(yi)(yi)藥費(fei)(fei)、康(kang)復性治療(liao)(liao)費(fei)(fei)用、住院伙食(shi)補助費(fei)(fei)、交(jiao)通食(shi)宿費(fei)(fei)、營養費(fei)(fei)、護理費(fei)(fei)、輔(fu)助器(qi)(qi)具(ju)費(fei)(fei)、傷(shang)(shang)殘補助金(jin)、停(ting)工留薪期工資待遇、一次性醫(yi)(yi)療(liao)(liao)補助金(jin)和一次性就(jiu)業補助金(jin)等(deng)法(fa)(fa)律(lv)、條例、司(si)法(fa)(fa)解(jie)釋等(deng)規定的可(ke)能應予(yu)賠償(chang)的全(quan)部項(xiang)目；（2）雇(gu)主責任類(lei)案(an)(an)件或人身損害類(lei)案(an)(an)件所涉及(ji)到的醫(yi)(yi)藥費(fei)(fei)、護理費(fei)(fei)、誤工費(fei)(fei)、營養費(fei)(fei)、殘疾(ji)賠償(chang)金(jin)、被扶養人生活費(fei)(fei)、交(jiao)通費(fei)(fei)、精神撫慰金(jin)、殘疾(ji)輔(fu)助器(qi)(qi)具(ju)費(fei)(fei)、后續治療(liao)(liao)費(fei)(fei)等(deng)法(fa)(fa)律(lv)、法(fa)(fa)規、司(si)法(fa)(fa)解(jie)釋等(deng)規定的可(ke)能應予(yu)賠償(chang)的全(quan)部項(xiang)目。

　　三、甲(jia)、乙雙方對(dui)賠償項目、數額及計算(suan)標準均無異(yi)議。乙方是在充(chong)分認(ren)識自(zi)身(shen)手指傷情、活動受限(xian)程(cheng)(cheng)度并充(chong)分了解相關(guan)賠償規定(ding)后，自(zi)愿(yuan)與甲(jia)方達(da)成本(ben)賠償協(xie)議；協(xie)議達(da)成過(guo)程(cheng)(cheng)中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判(pan)斷(duan)之任何情形。

　　四、本協(xie)(xie)議自雙方簽字或蓋(gai)章之日(ri)生效(xiao)，協(xie)(xie)議一(yi)式二份，對雙方具有同等約束力，協(xie)(xie)議生效(xiao)后任何一(yi)方均(jun)不得(de)(de)反悔，并不得(de)(de)重(zhong)新就上(shang)述(shu)賠償事宜(yi)或本協(xie)(xie)議另行提出任何主張。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期：

賠償協議書范本8

　　甲方：__________，男(nan)，漢族，___人。身份(fen)證(zheng)號_______________駕(jia)駛證(zheng)號_______________，系“云號面包車駕(jia)駛員。

　　乙(yi)方：__________，女，漢族(zu)，___人。身份(fen)證(zheng)號(hao)_______________駕(jia)駛證(zheng)號(hao)_______________,系該交通事故受害(hai)人。

　　20__年(nian)__月__日晚，甲方(fang)(fang)駕駛一輛白色(se)面包車在大理(li)州__縣__鎮(zhen)__村(cun)把在路邊行走的乙(yi)方(fang)(fang)撞傷，致使(shi)乙(yi)方(fang)(fang)左肋(lei)骨折斷兩(liang)根。當晚，甲方(fang)(fang)立即(ji)將(jiang)乙(yi)方(fang)(fang)送至__縣醫院(yuan)緊(jin)急(ji)救(jiu)治(zhi)。住院(yuan)期(qi)間，乙(yi)方(fang)(fang)家(jia)人(ren)一直陪(pei)伴照(zhao)顧。20__年(nian)_月__日，乙(yi)方(fang)(fang)治(zhi)愈出院(yuan)。現雙方(fang)(fang)友(you)好協商，并(bing)經雙方(fang)(fang)家(jia)屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方(fang)住院期間已經產(chan)生的醫療費用及其他必要費用全部(bu)由(you)甲方(fang)承擔。

　　二(er)、出院(yuan)后，甲方(fang)一次性付給乙方(fang)營養費____元(yuan)、誤工費___元(yuan)、護(hu)理費____元(yuan)、住(zhu)院(yuan)伙食補助費___元(yuan)、復查費__元(yuan)等費用，合計_____元(yuan)。

　　三(san)、以上各項費用一次性付清。自此，甲(jia)方(fang)的(de)賠償責(ze)任完(wan)全(quan)消除，乙方(fang)自愿承(cheng)擔(dan)(dan)該事故可能導致(zhi)的(de)隱形傷害(hai)風險，不得(de)再次要(yao)求甲(jia)方(fang)承(cheng)擔(dan)(dan)該次交(jiao)通事故有(you)關(guan)的(de)任何其它賠償責(ze)任。

　　四(si)、本協(xie)議(yi)一(yi)(yi)式三份(fen)，雙方各持一(yi)(yi)份(fen)，_______交警(jing)大隊備案一(yi)(yi)份(fen)。

　　甲方(簽字(zi))：_______________乙方(簽字(zi))：_______________

　　20___年_____月(yue)_____日20___年_____月(yue)_____日

賠償協議書范本9

　　甲方：___

　　乙方：___

　　經雙方(fang)協(xie)(xie)商一致，現（甲方(fang)）與(乙方(fang)）就此事賠償事宜，本著平等(deng)、自愿、公平原則，經友好協(xie)(xie)商，達成如下協(xie)(xie)議：

　　一、甲方(fang)愿一次性(xing)賠償乙(yi)方(fang)____年__月(yue)__日至____年__月(yue)__日，共月(yue)工(gong)資、精神撫(fu)慰金(jin)、退回入職按金(jin)等(deng)合(he)計(ji)元整(zheng)。

　　二、上述費(fei)用(yong)支付給(gei)乙方后，由(you)乙方內部(bu)自行安排分(fen)配(pei)和處分(fen)，其分(fen)配(pei)處理處分(fen)的(de)方式及后果不再(zai)與甲方有任何關(guan)系。

　　三(san)、甲(jia)方(fang)履行(xing)賠(pei)(pei)償義(yi)務后，乙方(fang)保證就(jiu)此事不再(zai)以任何(he)(he)形式和任何(he)(he)理由向甲(jia)方(fang)提出其他任何(he)(he)賠(pei)(pei)償或者(zhe)補償費用要求。

　　四、甲(jia)(jia)方(fang)履行賠(pei)償義務后，就(jiu)此(ci)事處理即告(gao)終結(jie)，甲(jia)(jia)乙雙方(fang)之間不再(zai)有任(ren)何(he)權利和義務。以后因(yin)此(ci)次(ci)賠(pei)償事故的結(jie)果和因(yin)此(ci)事衍生(sheng)的結(jie)果亦由乙方(fang)自行承(cheng)擔，甲(jia)(jia)方(fang)對此(ci)不再(zai)承(cheng)擔任(ren)何(he)責任(ren)。

　　五、本協議簽訂后(hou)，雙方當事人應(ying)以此為據，全面切實履(lv)行(xing)本協議，不得以任何理由糾纏。如違約(yue)的，除由違約(yue)方賠償(chang)另一方因(yin)此造成的損(sun)失外，還(huan)應(ying)承擔違約(yue)金______元整(zheng)。

　　六(liu)、本協議(yi)為雙(shuang)方平等、自愿協商之果，是雙(shuang)方真(zhen)實意思表示(shi)，且公平合理。

　　七(qi)、本協(xie)(xie)議(yi)內容(rong)甲(jia)乙(yi)雙方已(yi)經閱(yue)讀并理解無誤(wu)，甲(jia)乙(yi)雙方明白違反本協(xie)(xie)議(yi)所涉及的(de)法律(lv)后果(guo)，甲(jia)乙(yi)雙方對(dui)此協(xie)(xie)議(yi)處理結算完全滿意。

　　八、本(ben)協(xie)議為(wei)一次性終結處理協(xie)議。

　　九、本協議(yi)一(yi)式兩(liang)份，雙(shuang)方各(ge)執一(yi)份，具(ju)有(you)同等法(fa)律效力(li)，經雙(shuang)方簽(qian)字后生效。

　　甲方：___

　　乙方：___

　　見證人：___

　　____年(nian)__月__日

賠償協議書范本10

　　甲方(用(yong)人(ren)單位)：

　　乙方(勞(lao)動者)：

　　甲、乙雙方(fang)就乙方(fang)在 年4月13日上班時間受傷補償(chang)事宜，經友好協商后，乙方(fang)要求與公司達(da)成如下協議：

　　一、受(shou)傷(shang)(shang)事(shi)實確認： 年4月13日乙方(fang)在(zai)甲方(fang)生產場(chang)所(suo)作業時，在(zai)5米高作業平臺摔(shuai)下(xia)，當時甲方(fang)在(zai)作業現場(chang)未采(cai)取(qu)任何安全措施，致使(shi)乙方(fang)墜(zhui)地受(shou)傷(shang)(shang)，乙方(fang)身(shen)上創(chuang)傷(shang)(shang)五處，

　　1、左眼眼瞼(jian)縫合數針，致使左眼不能完全(quan)睜開，視力受到影響，

　　2、左(zuo)手(shou)橈骨粉碎性骨折，術后(hou)恢復好之后(hou)，左(zuo)手(shou)力(li)量受到影響，不能做重活，

　　3、左腿髖(kuan)臼(jiu)骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活(huo)自理潛力(li)，

　　4、左側骨(gu)盆骨(gu)折，恢復之(zhi)后對正常行動產生(sheng)必須的影(ying)響，

　　5、左腳(jiao)第五趾粉碎性骨折，對正常的站(zhan)立及(ji)行走(zou)產生必須的障(zhang)礙(ai)。

　　甲乙雙方對以上(shang)傷情(qing)及傷情(qing)對以后工作和生活產生的(de)影響(xiang)確(que)認無誤。

　　二、甲方(fang)在治療(liao)期間(jian)第(di)一(yi)時(shi)間(jian)墊付醫藥費(fei)，并且在乙(yi)方(fang)受傷后第(di)一(yi)時(shi)間(jian)送往醫院進行治療(liao)，讓乙(yi)方(fang)的(de)傷情及時(shi)得(de)到控制，讓乙(yi)方(fang)家屬急切的(de)情緒得(de)到寬慰。本著友(you)好協商(shang)的(de)原則甲乙(yi)雙方(fang)達(da)成(cheng)以下協議，支付款項包括但不限于醫療(liao)費(fei)、傷殘補(bu)助金、停工留(liu)薪、生活(huo)護(hu)理費(fei)。

　　雙方協(xie)商一致，依(yi)據、：《工(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)條例》、《 省工(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)實施辦(ban)(ban)法》、《河北省工(gong)傷(shang)職(zhi)(zhi)工(gong)配置輔助器具管理暫(zan)行辦(ban)(ban)法》、《勞動潛力鑒定職(zhi)(zhi)工(gong)工(gong)傷(shang)與職(zhi)(zhi)業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成(cheng)以下(xia)賠償資料。

　　1、(一)醫療費

　　1、法律依據：《工(gong)(gong)(gong)(gong)傷保(bao)險(xian)條例》第30條第3款。治(zhi)療工(gong)(gong)(gong)(gong)傷所需費用貼合工(gong)(gong)(gong)(gong)傷保(bao)險(xian)診療項目(mu)(mu)目(mu)(mu)錄、工(gong)(gong)(gong)(gong)傷保(bao)險(xian)藥品目(mu)(mu)錄、工(gong)(gong)(gong)(gong)傷保(bao)險(xian)住院服務(wu)標(biao)準(zhun)。

　　2、包(bao)括：住院期間(jian)、康復(fu)訓練期間(jian)、工傷復(fu)發(fa)期間(jian)的醫療(liao)費(fei)(fei)用。因乙方(fang)身(shen)體多處骨折(zhe)，年齡較大，恢復(fu)期間(jian)及恢復(fu)后由此次(ci)工傷引起的并發(fa)癥(zheng)和對身(shen)體帶來的負面作用進行治療(liao)和康復(fu)，中(zhong)間(jian)產生的費(fei)(fei)用由甲方(fang)負責。并且(qie)甲方(fang)先行墊付治療(liao)和康復(fu)費(fei)(fei)用。

　　2、傷殘補(bu)(bu)助(zhu)金、乙(yi)方(fang)在受傷恢復后由于傷情帶(dai)來的身體和精神上的創傷對乙(yi)方(fang)以(yi)后的工(gong)作和生活帶(dai)來不可估量(liang)的負面影響，乙(yi)方(fang)需要甲方(fang)支(zhi)付傷殘補(bu)(bu)助(zhu)金，補(bu)(bu)助(zhu)標準(zhun)(原工(gong)資的85% 2100)1785×補(bu)(bu)助(zhu)期限25個月=44625元

　　3、生活(huo)護理費，由于乙方生活(huo)大部(bu)分不能(neng)自理，因此乙方根據相關法律法規向甲(jia)方提出生活(huo)護理費用，直至乙方年滿(man)60周(zhou)歲共計×=

　　4、停工留薪(xin)期盼

　　遇：

　　第一、停工(gong)(gong)留(liu)薪期內(nei)，原工(gong)(gong)資福(fu)利待遇(yu)不變，由(you)所在單位按月支付;

　　第二、停工留薪期(qi)滿后仍需治療(liao)的，繼續(xu)享受工傷(shang)醫療(liao)待遇;

　　第三、計算初始日期， 年4月13日

　　第四、計算標準月薪(xin)2100元

　　第五、生活(huo)不(bu)能自理(li)的工傷職工在停工留薪期需要(yao)護(hu)理(li)的，由(you)所在單位負(fu)責(ze);

　　第六、停工(gong)留薪期內因(yin)工(gong)傷導致死(si)亡的，按(an)因(yin)工(gong)死(si)亡處(chu)理享受(shou)全部的工(gong)亡待遇

　　四、乙(yi)方自愿放(fang)棄(qi)其它(ta)任何經濟賠償要求，也放(fang)棄(qi)向有關部門提起工(gong)傷(shang)認定(ding)、工(gong)傷(shang)等級(ji)認定(ding)及仲裁或(huo)訴訟的主(zhu)張(zhang)，除協(xie)議所列(lie)資料乙(yi)方今后不(bu)會以任何理由(you)再(zai)向甲(jia)方追(zhui)討任何待(dai)遇及經濟補(bu)償。

　　五、本協議一式兩(liang)份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生(sheng)效。

　　甲方：乙方：

　　(簽章(zhang))：(乙方代表簽名(ming))：

　　經(jing)辦人：身份證(zheng)號：

賠償協議書范本11

　　甲方：

　　乙方(fang)：（受傷(shang)者）_______（身(shen)份證(zheng)證(zheng)件號碼___）

　　受傷事由：

　　現已(yi)出(chu)院。乙(yi)方多次要求甲方根據目(mu)前出(chu)院后(hou)康復情況給予一(yi)次性解決賠償，

　　甲、乙雙方達(da)成(cheng)一致(zhi)同意(yi)意(yi)見(jian)。協議如下(xia)：

　　1.甲方給予(yu)乙方支付一(yi)次性(xing)(xing)傷(shang)殘就業補助(zhu)金。一(yi)次性(xing)(xing)傷(shang)殘補助(zhu)金、停工(gong)留薪(xin)期間工(gong)資、療養費及護理費，交通(tong)費以及國家法律(lv)法規規定(ding)相關費用，共計人民幣捌萬元整。

　　2.甲(jia)方(fang)(fang)給予乙(yi)方(fang)(fang)住院期間生(sheng)活費報(bao)銷(xiao)___元，乙(yi)方(fang)(fang)需按真實票據(ju)予以(yi)報(bao)銷(xiao)。

　　3.甲方支(zhi)付乙方已發生醫療費___元。

　　4.因乙(yi)方為甲(jia)方職工(gong)，甲(jia)方已為乙(yi)方辦理職工(gong)工(gong)傷保(bao)險，乙(yi)方后期需配合(he)甲(jia)方辦理保(bao)險結案相關(guan)手續和(he)提供相關(guan)資料。

　　5.付款(kuan)方(fang)式，甲方(fang)____年____月___日(ri)付給(gei)乙(yi)方(fang)___元，剩余(yu)款(kuan)項由(you)乙(yi)方(fang)班長（郭烈清）待公司辦完相關(guan)事宜后，一次性付給(gei)乙(yi)方(fang)。

　　6.甲、乙雙方自____年____月___日解(jie)除勞動關系。

　　7.甲(jia)、乙(yi)雙方簽字(zi)后(hou)生效，此(ci)協議一(yi)式(shi)貳份，各執一(yi)份。

　　甲(jia)方(fang)：北京新(xin)帥建筑(zhu)工程有限(xian)公(gong)司___乙(yi)方(fang)簽字：

　　甲方代表:

　　日期(qi)：____年____月(yue)____日 日期(qi)：____年____月(yue)____日

賠償協議書范本12

　　甲方(fang)：________________，_______族，住址：______________，身份(fen)證號(hao):______________。電話:______________。

　　乙方：__________有限(xian)公司，注冊地址：______________，法(fa)定代表人:______________，聯(lian)系(xi)電話(hua)：______________。

　　甲方在乙方處工(gong)作，_______年_______月_______日發生工(gong)傷，導致(zhi)肺(fei)葉被切除一葉、氣(qi)管斷(duan)裂以及身體多(duo)處骨(gu)折，未進行傷殘鑒定(ding)，事(shi)發后甲乙雙方進行了(le)充分溝通，現就賠償(chang)事(shi)宜(yi)雙方本著互(hu)諒互(hu)讓、一次性解決問題的原則，經協(xie)商一致(zhi)，自愿達成如下(xia)協(xie)議：

　　一(yi)、乙方(fang)(fang)自愿在本(ben)協議簽(qian)訂后個(ge)自然日內，向受害人甲(jia)方(fang)(fang)支付賠(pei)(pei)償款(kuan)共計(ji)_____元(yuan)(大寫：__________)。此賠(pei)(pei)償數額是對甲(jia)方(fang)(fang)因本(ben)次(ci)事故導致的所有損失的賠(pei)(pei)償，包括但(dan)不(bu)限于：__________醫療(liao)費(fei)、誤(wu)工費(fei)、護(hu)理費(fei)、營(ying)養費(fei)、交通費(fei)、后續治療(liao)費(fei)、一(yi)次(ci)性(xing)(xing)傷(shang)殘(can)補(bu)助金、一(yi)次(ci)性(xing)(xing)傷(shang)殘(can)醫療(liao)補(bu)助金以及(ji)一(yi)次(ci)性(xing)(xing)傷(shang)殘(can)就(jiu)業補(bu)助金等。

　　二、若乙方(fang)(fang)未按照(zhao)(zhao)協(xie)議中的金(jin)額支付費用，甲方(fang)(fang)就后續產生的后續治(zhi)療費、醫療費、傷殘賠償金(jin)等(deng)全部費用，有權向乙方(fang)(fang)要求按照(zhao)(zhao)法律規定支付。

　　三、本協議內容(rong)甲乙(yi)雙方已經(jing)全文(wen)閱讀，并(bing)理解無誤，甲乙(yi)雙方對(dui)此處理結果完全滿意，現(xian)一次性(xing)了斷。

　　四、本協(xie)議為雙方平等自愿協(xie)商(shang)的結果，是雙方真實意(yi)思表示，且(qie)公平合理。

　　五(wu)、凡因執行本協(xie)議所(suo)發生的或與本協(xie)議有關的一切爭議，雙方(fang)應通過(guo)友好(hao)協(xie)商(shang)解(jie)(jie)決(jue);如果協(xie)商(shang)不能解(jie)(jie)決(jue)，應提交甲方(fang)所(suo)在地的人民法院(yuan)訴(su)訟(song)(song)解(jie)(jie)決(jue)。在訴(su)訟(song)(song)過(guo)程中，除雙方(fang)有爭議正在進行訴(su)訟(song)(song)的部(bu)分(fen)外(wai)，本協(xie)議應繼續履行。

　　六、本協議自甲乙(yi)(yi)雙方(fang)簽字/蓋章之日生效。本協議一(yi)式兩份，甲乙(yi)(yi)雙方(fang)每人各執一(yi)份，具有相同的(de)法(fa)律(lv)效力。

　　甲(jia)方(fang)：__________乙方(fang)：__________

　　_____年(nian)(nian)_____月(yue)_____日(ri)_____年(nian)(nian)_____月(yue)_____日(ri)

賠償協議書范本13

　　民事賠償協議書

　　甲方：__公司

　　乙方：___(女，身(shen)份(fen)證號(hao)碼：_______)

　　于__年__月(yue)__日在甲方(fang)(fang)經(jing)營的__景點游玩時發生意外受(shou)傷事(shi)件，依據(ju)有關法(fa)律法(fa)規，雙方(fang)(fang)本著平等(deng)協(xie)(xie)商(shang)、互諒互讓(rang)的原則，經(jing)協(xie)(xie)商(shang)達成協(xie)(xie)議(yi)如下：

　　一、甲方(fang)愿一次(ci)性(xing)賠償給(gei)乙方(fang)醫療費(fei)、誤工(gong)費(fei)、交通費(fei)、住宿費(fei)、精神(shen)撫慰金及其他費(fei)用合計(ji)人民(min)幣肆仟元整(zheng)(￥4，000。00元)。

　　三、上述(shu)費用(yong)支付給乙方(fang)后，乙方(fang)不得以任何形式、任何理由就此事再向(xiang)甲(jia)方(fang)要求其他(ta)任何費用(yong)。

　　五、甲(jia)方履行(xing)付款義務后，此(ci)事(shi)的處理即告(gao)終結，乙方不得再(zai)以任(ren)(ren)何(he)理由向甲(jia)方主(zhu)張(zhang)權利。以后因此(ci)事(shi)衍(yan)生(sheng)的結果(guo)亦由乙方自(zi)行(xing)承(cheng)擔，甲(jia)方對此(ci)不再(zai)承(cheng)擔任(ren)(ren)何(he)職(zhi)責。

　　六(liu)、本協議(yi)為(wei)雙方平等、自愿(yuan)協商之(zhi)結果，是雙方真實意思表示(shi)，且(qie)公平、合(he)理(li)。

　　七、本協(xie)議(yi)資料甲乙(yi)雙(shuang)方已經(jing)全文(wen)閱讀并(bing)理(li)解無誤，甲乙(yi)雙(shuang)方明白本協(xie)議(yi)所(suo)涉及后果，甲乙(yi)雙(shuang)方對此協(xie)議(yi)處理(li)結果完全滿意。

　　八、本(ben)協議為一(yi)次性終結(jie)處理協議，協議簽訂后(hou)，雙方再無其他爭(zheng)議，任何(he)一(yi)方不得反悔。

　　九、本協議書壹式貳(er)份，雙(shuang)方(fang)各執(zhi)壹份，經(jing)雙(shuang)方(fang)當事人簽(qian)字或捺指印(yin)后生效。

　　甲方：__公(gong)司(蓋章)

　　乙方：

　　日期：__年(nian)__月(yue)__日

賠償協議書范本14

　　甲方(單位)：_____________________

　　乙方(fang)(雇員)：_____________________ 身份證號：_____________________

　　乙方(fang)于 年 月(yue)在(zai)工作期間不慎發(fa)生(sheng)傷(shang)害事故受傷(shang)。事后，甲方(fang)立即(ji)將乙方(fang)送往(wang)醫院治療，并妥善處(chu)理與解決乙方(fang)受傷(shang)事宜。 年 月(yue) 日，經乙方(fang)主動提出，要(yao)求甲方(fang)給予一次(ci)性(xing)賠償傷(shang)害費用，甲乙雙方(fang)本著平(ping)等自愿、友好協(xie)商一致的原則(ze)，達(da)成(cheng)如下協(xie)議：

　　1、甲乙雙方此日(ri)簽(qian)訂(ding)的賠償協議。

　　2、經(jing)甲乙雙方(fang)(fang)(fang)友好協商(shang)同意，甲方(fang)(fang)(fang)向乙方(fang)(fang)(fang)一次性辦(ban)結和賠償一次性醫療補(bu)助金(jin)、誤工費(fei)、營養費(fei)等費(fei)用，由甲方(fang)(fang)(fang)給予乙方(fang)(fang)(fang)的全部費(fei)用(以下合并(bing)簡稱“一次性補(bu)助金(jin)”)，合計(ji)人民幣 元(大寫： )，由甲方(fang)(fang)(fang)在(zai)協議雙方(fang)(fang)(fang)簽字時一次性付(fu)完。

　　4、乙方收到一(yi)次(ci)性(xing)補助(zhu)金后(hou)，應(ying)當合(he)理(li)分(fen)配、處理(li)，自(zi)覺留足可能發生(sheng)的(de)后(hou)續(xu)治療(liao)、康復、生(sheng)活等費用。乙方分(fen)配、處理(li)前述費用的(de)方式由乙方自(zi)行(xing)決定，后(hou)果(guo)由乙方自(zi)行(xing)承擔(dan)。

　　5、甲(jia)乙雙方簽署本協(xie)議(yi)后，終止(zhi)雙方的權(quan)利和(he)責任。乙方承(cheng)諾不再以任何形式(shi)、任何理由(you)就與(yu)勞動(dong)、傷害有關的事宜向甲(jia)方要求其(qi)他任何費用或(huo)承(cheng)擔任何責任。

　　6、本協議(yi)一式(shi)三份(fen)(fen)，甲乙雙方(fang)與中(zhong)間人各(ge)執一份(fen)(fen)，協議(yi)自甲乙雙方(fang)簽字后即發(fa)生法律效力(li)。

　　7、本(ben)協(xie)議為(wei)一次性終結(jie)處理(li)協(xie)議，雙方(fang)(fang)當事(shi)人(ren)應均以此為(wei)斷，全面(mian)切實履行(xing)所有約定項目與(yu)內容(rong)，不得再(zai)以任何理(li)由糾纏。乙方(fang)(fang)今后身體或精神出(chu)現任何問題均與(yu)甲方(fang)(fang)無關。

　　甲方簽字(zi)：_____________________ 乙方簽字(zi)：_____________________

　　蓋 章：_____________________ 手(shou) 印(yin)：_____________________ 日(ri)期： 年 月(yue) 日(ri)

賠償協議書范本15

　　甲方：

　　乙方：

　　年齡：

　　身份證號：

　　甲乙雙方_________年(nian)____月____日(ri)發(fa)生(sheng)碰撞(zhuang)，經(jing)武清區人民醫(yi)院檢查報告證明(ming)，雙方身體均(jun)無傷(shang)害，檢查及藥物費(fei)用XXXX元為甲方支付。現經(jing)雙方友(you)好協商達成如下協議(yi)：

　　一(yi)、 甲方(fang)一(yi)次性支付乙方(fang) 元，并于(yu)今天(tian)全部付清；乙方(fang)收到甲方(fang)一(yi)次性補(bu)償(chang)金(jin)后，雙(shuang)方(fang)再無牽連，乙方(fang)以后再發生任(ren)何身體或(huo)精(jing)神上的(de)問題都將(jiang)自(zi)行承擔后果，不得(de)以任(ren)何理由向甲方(fang)提出任(ren)何費(fei)用和責任(ren)要求。

　　二、 本協(xie)議為雙方平等自愿協(xie)商的(de)(de)結果，是雙方真(zhen)實(shi)意(yi)思的(de)(de)表(biao)示，并(bing)且(qie)公平、合(he)理。

　　三(san)、 本(ben)協議內容甲乙雙方(fang)已全(quan)文閱讀，并(bing)理解(jie)無(wu)誤(wu)，甲乙雙方(fang)對(dui)此協議處(chu)理結果完全(quan)滿意(yi)。

　　四．本協議一式兩份，甲乙雙(shuang)方各執一份，協議自甲乙雙(shuang)方簽字(zi)后(hou)即發生法律效力(li)。

　　五．本協議為(wei)一次性終結處理(li)協議，雙方當(dang)事人應以(yi)此(ci)為(wei)斷，全面(mian)切實履行合同，不得再(zai)以(yi)任何理(li)由(you)糾纏。

　　甲方（公章）：_________

　　法定(ding)代表人（簽字(zi)）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章(zhang)）：_________

　　法定代(dai)表人(ren)（簽字）：_________

　　_________年(nian)____月(yue)____日

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