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工傷待遇申請書(shu)15篇
在(zai)當今社會生活中(zhong)，我們都會用(yong)到申(shen)請書，請注意不同(tong)(tong)的(de)對(dui)象有(you)不同(tong)(tong)的(de)申(shen)請書。我們該怎么寫申(shen)請書呢？以下是小編幫大家整理的(de)工(gong)傷待遇申(shen)請書，希望對(dui)大家有(you)所幫助。
工傷待遇申請書1
申請人：_____________，女，漢族，_______年(nian)_______月(yue)_______日出生，住(zhu)____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出(chu)生，住____________。
申請(qing)人：_____________，女，漢族(zu)，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月(yue)_______日出生(sheng)，住____________。
申請人(ren)：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日(ri)出生，住____________。
被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電(dian)話：____________。
仲裁請求
1、被申(shen)請人依法給(gei)付(fu)________因工死(si)亡的工傷保險(xian)待遇;
2、被申請人承擔本(ben)案的一切費用(yong)。
事實與理由
________系被(bei)申(shen)請人處職工，于(yu)_______年_______月(yue)(yue)_______日(ri)在上班途中發(fa)生(sheng)交通事(shi)故當場死亡。________人力(li)資源和社會保障(zhang)局于(yu)_______年_______月(yue)(yue)_______日(ri)作出工傷認定結(jie)論，認定________為因工死亡。
申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)為________工傷死亡保險待(dai)遇一(yi)事多次(ci)找被申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)協商，被申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)均(jun)推諉、拒絕(jue)，申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)無(wu)奈訴至(zhi)貴院，請(qing)(qing)(qing)依法裁(cai)決。
此致
________________勞動人事爭議仲(zhong)裁委員會
申請人：________________
_______年(nian)_______月_______日
工傷待遇申請書2
一、工傷待遇仲裁申請書
請求事項:
裁(cai)決被申請人一次(ci)(ci)性支付交通費用3000.00元(yuan),停工留薪期工資21600.00元(yuan),一次(ci)(ci)性傷(shang)殘(can)補(bu)助金21600.00元(yuan),醫療(liao)補(bu)助金和傷(shang)殘(can)就業補(bu)助金43953.00元(yuan),總計90153.00元(yuan)。
事實與理由:
20xx年(nian)3月,被申(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)請(qing)人(ren)巴中(zhong)(zhong)市(shi)某建材公司招聘申(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)請(qing)人(ren)王(wang)(wang)某。20xx年(nian)5月12日下午,申(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)請(qing)人(ren)王(wang)(wang)某在處理(li)輸(shu)送帶故障時,不(bu)慎(shen)右手伸入輸(shu)送帶受傷(shang)(shang)。經四川大學(xue)華西醫院診斷(duan):1、右中(zhong)(zhong)指離(li)斷(duan)傷(shang)(shang);2、右上臂皮膚肌(ji)肉挫(cuo)裂傷(shang)(shang)。申(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)請(qing)人(ren)王(wang)(wang)某申(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)請(qing)工(gong)傷(shang)(shang)認(ren)定(ding),20xx年(nian)11月30日,巴中(zhong)(zhong)市(shi)勞動和(he)社(she)會保障局認(ren)定(ding)申(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)請(qing)人(ren)王(wang)(wang)某為(wei)工(gong)傷(shang)(shang)【見巴市(shi)勞社(she)認(ren)【20xx】263號】。20xx年(nian)11月5日,巴中(zhong)(zhong)市(shi)勞動能力(li)鑒定(ding)委員(yuan)會鑒定(ding)申(shen)(shen)(shen)(shen)(shen)請(qing)人(ren)為(wei)柒級傷(shang)(shang)殘,無護理(li)依賴。
申(shen)請(qing)人(ren)(ren)受傷(shang)(shang)(shang)后多(duo)次(ci)找被(bei)(bei)申(shen)請(qing)人(ren)(ren)解決本次(ci)受傷(shang)(shang)(shang)一事,而被(bei)(bei)申(shen)請(qing)人(ren)(ren)拒絕支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)相應(ying)費用。現根(gen)據《工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保險(xian)條例》第35條職工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)因(yin)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)致(zhi)殘(can)(can)被(bei)(bei)鑒定(ding)(ding)為(wei)七級至十級傷(shang)(shang)(shang)殘(can)(can)的,享受以下待遇:(一)從工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保險(xian)基(ji)金按傷(shang)(shang)(shang)殘(can)(can)等(deng)級支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)一次(ci)性(xing)傷(shang)(shang)(shang)殘(can)(can)補助(zhu)金,標(biao)(biao)準(zhun)為(wei):七級傷(shang)(shang)(shang)殘(can)(can)為(wei)12個月(yue)的本人(ren)(ren)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)資(zi)(zi),……(二)勞(lao)動合(he)同期滿終(zhong)止,或者職工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)本人(ren)(ren)提出解除勞(lao)動合(he)同的,由(you)用人(ren)(ren)單位(wei)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)一次(ci)性(xing)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)醫療補助(zhu)金和傷(shang)(shang)(shang)殘(can)(can)就(jiu)(jiu)業補助(zhu)金。具體標(biao)(biao)準(zhun)由(you)省、自治(zhi)區(qu)、直(zhi)轄市(shi)人(ren)(ren)民政(zheng)府規定(ding)(ding)。因(yin)此,被(bei)(bei)申(shen)請(qing)人(ren)(ren)應(ying)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)一次(ci)性(xing)傷(shang)(shang)(shang)殘(can)(can)補助(zhu)金12個月(yue)本人(ren)(ren)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)資(zi)(zi)即每(mei)月(yue)1800元共(gong)21600元。根(gen)據川府發[20xx]42號第8條第2款規定(ding)(ding),被(bei)(bei)申(shen)請(qing)人(ren)(ren)所在工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保險(xian)統籌地(di)巴中市(shi)20xx年(nian)度(du)職工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)月(yue)平均工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)資(zi)(zi)為(wei)1220.91元【巴中市(shi)20xx年(nian)在崗職工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)年(nian)平均工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)資(zi)(zi)為(wei)14651元】。被(bei)(bei)申(shen)請(qing)人(ren)(ren)應(ying)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)36個月(yue)醫療補助(zhu)金和傷(shang)(shang)(shang)殘(can)(can)就(jiu)(jiu)業補助(zhu)金為(wei)43953.00元。
同時(shi),被申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)還應支(zhi)付交通費用3000元。以及停工(gong)留薪期12個月工(gong)資(zi)21600.00元。因被申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)拒絕支(zhi)付前述費用。現申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)根據(ju)(ju)《工(gong)傷保險(xian)(xian)條(tiao)例》第(di)29、31、35條(tiao),四川(chuan)省人(ren)(ren)(ren)民(min)政府關(guan)于貫(guan)徹(che)《工(gong)傷保險(xian)(xian)條(tiao)例》的實施(shi)意見(川(chuan)府發〔20xx〕42號)第(di)8條(tiao)第(di)2款之規定,依據(ju)(ju)《中華人(ren)(ren)(ren)民(min)共(gong)和國勞動爭(zheng)議調解仲裁法》第(di)27條(tiao)規定,特申請(qing)(qing)貴委依法裁決(jue)并支(zhi)持申請(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)的前列請(qing)(qing)求。
二、工傷賠償仲裁時效的概念和特征
時效(xiao)是指一定(ding)的(de)事(shi)實狀(zhuang)態(tai)持(chi)續存在一定(ding)時間后(hou)即發生一定(ding)法律后(hou)果(guo)的(de)法律制度。仲(zhong)裁(cai)時效(xiao)是權(quan)(quan)(quan)利(li)人通(tong)過申訴(su)程序請(qing)求勞(lao)動爭議仲(zhong)裁(cai)委(wei)(wei)(wei)員會保(bao)(bao)護其勞(lao)動權(quan)(quan)(quan)利(li) 的(de)有效(xiao)時限(xian)。在規定(ding)的(de)期限(xian)內,根(gen)據權(quan)(quan)(quan)利(li)人請(qing)求,勞(lao)動爭議仲(zhong)裁(cai)委(wei)(wei)(wei)員會對(dui)其勞(lao)動權(quan)(quan)(quan)益予以(yi)保(bao)(bao)護,對(dui)義(yi)務(wu)(wu)人應履行(xing)義(yi)務(wu)(wu)予以(yi)裁(cai)決強制履行(xing)。如果(guo)權(quan)(quan)(quan)利(li)人不(bu)主張(zhang)權(quan)(quan)(quan)利(li),在 申訴(su)時效(xiao)屆(jie)滿后(hou),勞(lao)動爭議仲(zhong)裁(cai)委(wei)(wei)(wei)員會對(dui)權(quan)(quan)(quan)利(li)人的(de)勞(lao)動權(quan)(quan)(quan)益不(bu)再加以(yi)保(bao)(bao)護,對(dui)義(yi)務(wu)(wu)人的(de)義(yi)務(wu)(wu),也不(bu)再裁(cai)決強制履行(xing)。
工(gong)傷賠償的仲裁(cai)時(shi)效(xiao)(xiao)即是指在(zai)已經確認(ren)了(le)勞(lao)動者和用人(ren)單位存在(zai)勞(lao)動關(guan)系的前提下,勞(lao)動者的事故傷害(hai)經確認(ren)為(wei)工(gong)傷,其(qi)在(zai)一(yi)定的時(shi)效(xiao)(xiao)期(qi)限內向勞(lao)動爭(zheng)議仲裁(cai)委員會提起(qi)要求工(gong)傷賠償的仲裁(cai)請求的時(shi)效(xiao)(xiao)期(qi)間(jian)。
工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)賠償(chang)的(de)(de)仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)具有(you)(you)以下四個方(fang)面的(de)(de)突出特征:第(di)一,從工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)賠償(chang)仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)的(de)(de)前提(ti)看,必須是用(yong)人單位的(de)(de)勞動(dong)者(zhe)受(shou)到了工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang),從其受(shou)工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)后(hou)的(de)(de)某一時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi) 間(jian)點(dian)開始起算。第(di)二(er),在仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)超過后(hou)權(quan)利(li)(li)(li)人所(suo)(suo)喪失的(de)(de)并非是向勞動(dong)爭(zheng)(zheng)議仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)機構申請(qing)仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)的(de)(de)權(quan)利(li)(li)(li),權(quan)利(li)(li)(li)人仍有(you)(you)權(quan)向勞動(dong)爭(zheng)(zheng)議仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)機構申請(qing)仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai),不過勞動(dong)爭(zheng)(zheng)議仲(zhong)(zhong)(zhong) 裁(cai)(cai)(cai)(cai)機構不再保護(hu)其權(quan)利(li)(li)(li);第(di)三,工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)賠償(chang)仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)具有(you)(you)強制性,法律關于仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)的(de)(de)規(gui)定,屬于強制性規(gui)范,當事(shi)人不得協(xie)議排除對仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)的(de)(de)適用(yong),也不得協(xie)議變 更仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)的(de)(de)期間(jian);第(di)四,工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)賠償(chang)仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)具有(you)(you)特殊性,即是指(zhi)工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)(shang)賠償(chang)仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao)不同(tong)于其他(ta)勞動(dong)爭(zheng)(zheng)議仲(zhong)(zhong)(zhong)裁(cai)(cai)(cai)(cai)案件的(de)(de)時(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)效(xiao),其起算點(dian)有(you)(you)所(suo)(suo)不同(tong)。
三、工傷保險繳納范圍
根據《工傷保(bao)(bao)險條例》的(de)(de)(de)規(gui)定(ding),工傷保(bao)(bao)險的(de)(de)(de)適用(yong)范圍包括中華人(ren)民共(gong)和國境(jing)內的(de)(de)(de)企(qi)(qi)業(ye)、事業(ye)單(dan)位(wei)、社(she)會團體(ti)、民辦非企(qi)(qi)業(ye)單(dan)位(wei)、基(ji)金會、律(lv)師(shi)事務(wu)所、會計師(shi)事務(wu)所等組織和有(you)雇工的(de)(de)(de)個(ge)體(ti)工商戶(hu)。公(gong)務(wu)員(yuan)(yuan)和參(can)照公(gong)務(wu)員(yuan)(yuan)法(fa)管理的(de)(de)(de)事業(ye)單(dan)位(wei)、社(she)會團體(ti)的(de)(de)(de)工作人(ren)員(yuan)(yuan)因工作遭受事故(gu)傷害(hai)或(huo)者(zhe)患職業(ye)病(bing)的(de)(de)(de),由所在單(dan)位(wei)支付費用(yong)。具體(ti)辦法(fa)由國務(wu)院(yuan)社(she)會保(bao)(bao)險行(xing)政部門會同(tong)國務(wu)院(yuan)財政部門規(gui)定(ding)。
根據《工(gong)傷(shang)(shang)保險條(tiao)例》第十四條(tiao)的規定(ding),職工(gong)有下列情形之(zhi)一的,應當(dang)認定(ding)為工(gong)傷(shang)(shang):
(一)在工作(zuo)時(shi)間和(he)工作(zuo)場所內,因(yin)工作(zuo)原(yuan)因(yin)受到(dao)事故傷害的(de);
(二)工作(zuo)時間前后在工作(zuo)場所內,從(cong)事與工作(zuo)有(you)關(guan)的預備性(xing)或者收尾性(xing)工作(zuo)受(shou)到事故傷害的;
(三)在工作時間(jian)和工作場(chang)所內,因履(lv)行工作職責受到暴力等意(yi)外傷害的;
(四)患職業病的;
(五)因工(gong)外(wai)出期間,由于工(gong)作原因受到傷害或(huo)者發生事故下落不明的;
(六(liu))在上(shang)下班途中(zhong),受到非本人主(zhu)要責任的(de)交通事故(gu)(gu)或者城市軌道交通、客(ke)運輪渡、火(huo)車事故(gu)(gu)傷害的(de);
(七(qi))法律、行政法規規定(ding)應當認定(ding)為工傷的其他情形。
同時,根(gen)據本(ben)條例第十五條的(de)規定,職(zhi)工有下列(lie)情形之一的(de),視同工傷:
(一(yi))在工作時(shi)間和工作崗位,突(tu)發疾病死亡或者在48小時(shi)之內(nei)經搶救(jiu)無效死亡的(de);
(二)在搶險救災等(deng)維護(hu)國家利益、公共利益活(huo)動(dong)中受到(dao)傷害的;
(三)職工原在軍隊服役,因(yin)戰、因(yin)公(gong)負傷致殘(can),已取得革(ge)命傷殘(can)軍人證(zheng),到用人單位(wei)后舊傷復發的。
工傷待遇申請書3
勞(lao)動爭議仲裁申請書
申請人：鄧某，男，1967年9月(yue)生，籍貫(guan)：湖南，住址：XXXXX。聯系電話：XXXXXXX
被申請人(ren)：XXXX公司(si)
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：XXXX
請求事項：
一、請(qing)(qing)求確認申(shen)請(qing)(qing)人與(yu)被申(shen)請(qing)(qing)人的勞動關系(xi)自20xx年(nian)1月(yue)29日依法解除，并要求被申(shen)請(qing)(qing)人支付申(shen)請(qing)(qing)人解除勞動合同經濟補償(chang)金(jin)3480元（1740元×2月(yue)）。
二、請求(qiu)被申(shen)(shen)請人支付申(shen)(shen)請人因工(gong)傷7級(ji)而(er)產生(sheng)的工(gong)傷待遇170112元。主要包括以下幾(ji)項：
（一）其中(zhong)工傷醫療補助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業補助金38976（80元×21.75天(tian)×0.7×32月(yue)）。
（三）傷殘(can)補助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請求裁決被申請人支(zhi)付申請人工(gong)(gong)傷期(qi)間(jian)停工(gong)(gong)留薪期(qi)間(jian)的工(gong)(gong)資20880元(yuan)（12月×1740元(yuan)）。
（五）請(qing)求被申請(qing)人支付(fu)申請(qing)人工傷期(qi)間的護(hu)理(li)費(fei)和住院伙食(shi)補助費(fei)，5750元(yuan)(yuan)。其中護(hu)理(li)費(fei)80元(yuan)(yuan)×50＝4000元(yuan)(yuan)，伙食(shi)補助50元(yuan)(yuan)×0.7×50天＝1750元(yuan)(yuan)、
（六(liu)）交(jiao)通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申(shen)請(qing)(qing)人(ren)于20xx年2月10日開始(shi)為被(bei)申(shen)請(qing)(qing)人(ren)提供(gong)勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜(za)工(gong)(gong)，用工(gong)(gong)時(shi)被(bei)申(shen)請(qing)(qing)人(ren)沒有與申(shen)請(qing)(qing)人(ren)簽(qian)訂書面勞動合同，工(gong)(gong)資(zi)按每天(tian)80元計，發放(fang)工(gong)(gong)資(zi)時(shi)間為每月月底，被(bei)申(shen)請(qing)(qing)人(ren)以現金給申(shen)請(qing)(qing)人(ren)發放(fang)工(gong)(gong)資(zi)。
發(fa)生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申(shen)請人依照被申(shen)請人的工作安排(pai)與同
事XXX共同(tong)操(cao)作一臺機(ji)(ji)器，整理(li)XXX新辦公樓(lou)地(di)面殘渣，由于(yu)地(di)面障礙物導致機(ji)(ji)器失控，將申請人(ren)右腳吸到(dao)機(ji)(ji)
器(qi)內致殘，被申(shen)請人事后給予了申(shen)請人相應的(de)醫療，但否認申(shen)請人的(de)受傷事故(gu)為工傷并(bing)拒絕(jue)相關賠償。
申(shen)(shen)請人(ren)無奈之(zhi)下(xia)根(gen)據相(xiang)關(guan)法(fa)(fa)律，向(xiang)省勞(lao)動仲(zhong)(zhong)裁委提(ti)出(chu)勞(lao)動仲(zhong)(zhong)裁，確(que)認(ren)申(shen)(shen)請人(ren)與被申(shen)(shen)請人(ren)之(zhi)間存在勞(lao)動關(guan)系(xi)。經(jing)省勞(lao)動仲(zhong)(zhong)裁委仲(zhong)(zhong)裁確(que)認(ren)為(wei)雙(shuang)方存在勞(lao)動關(guan)系(xi)。被上(shang)訴人(ren)不服提(ti)出(chu)上(shang)訴，后(hou)又經(jing)人(ren)民法(fa)(fa)院判(pan)決確(que)認(ren)為(wei)勞(lao)動關(guan)系(xi)，目前判(pan)決已(yi)生(sheng)效。
申(shen)請(qing)人依據判決向省社(she)保(bao)局提出工(gong)(gong)傷申(shen)請(qing)，經審核，確認(ren)申(shen)請(qing)人20xx年(nian)(nian)11月(yue)4日(ri)發生的受傷系工(gong)(gong)傷事故，并經省勞(lao)動(dong)(dong)能力鑒定(ding)(ding)委員(yuan)會(hui)鑒定(ding)(ding)為7級(ji)傷殘。由于被申(shen)請(qing)人未給申(shen)請(qing)購(gou)買社(she)會(hui)保(bao)險，并拒絕(jue)支(zhi)付工(gong)(gong)傷待遇。現依據《勞(lao)動(dong)(dong)爭議調(diao)解仲裁法(fa)(fa)》第(di)(di)(di)二(er)(er)條(tiao)第(di)(di)(di)（二(er)(er)）、（五）項提出仲裁申(shen)請(qing)。申(shen)請(qing)人依據《勞(lao)動(dong)(dong)合同法(fa)(fa)》第(di)(di)(di)三十(shi)(shi)(shi)八條(tiao)第(di)(di)(di)（三）項，第(di)(di)(di)四十(shi)(shi)(shi)六條(tiao)第(di)(di)(di)(一(yi)(yi))項之規定(ding)(ding)，依法(fa)(fa)于20xx年(nian)(nian)1月(yue)29日(ri)解除與被申(shen)請(qing)人的勞(lao)動(dong)(dong)關(guan)(guan)系，勞(lao)動(dong)(dong)關(guan)(guan)系的存(cun)續期間為20xx年(nian)(nian)2月(yue)10日(ri)至20xx年(nian)(nian)1月(yue)29日(ri)，要(yao)求支(zhi)付經濟補(bu)償金3480元(yuan)。依據《工(gong)(gong)傷保(bao)險條(tiao)例》第(di)(di)(di)三十(shi)(shi)(shi)條(tiao)第(di)(di)(di)六款(kuan)，第(di)(di)(di)三十(shi)(shi)(shi)三條(tiao)第(di)(di)(di)一(yi)(yi)款(kuan)、第(di)(di)(di)二(er)(er)款(kuan)，第(di)(di)(di)三十(shi)(shi)(shi)七條(tiao)，第(di)(di)(di)（一(yi)(yi)）項，第(di)(di)(di)六十(shi)(shi)(shi)二(er)(er)條(tiao)第(di)(di)(di)二(er)(er)款(kuan)；《社(she)會(hui)保(bao)險法(fa)(fa)》第(di)(di)(di)三十(shi)(shi)(shi)八條(tiao)第(di)(di)(di)（一(yi)(yi)）、（二(er)(er)）、（三）、（七）項和(he)XXX省工(gong)(gong)傷保(bao)險相關(guan)(guan)規定(ding)(ding)等要(yao)求被申(shen)請(qing)人支(zhi)付申(shen)請(qing)人工(gong)(gong)傷待遇170112元(yuan)。以上事實清楚，證據確鑿，請(qing)省勞(lao)動(dong)(dong)人事仲裁委員(yuan)會(hui)給予支(zhi)持。
此致
XXXX勞動人(ren)事爭議仲裁委(wei)員會
申請人：
年 月 日
工傷待遇申請書4
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公(gong)司
地址：_____________
法定代表人(ren)：______________任(ren)__________職(zhi)務
聯系電話：________________
請求事項：
請求勞(lao)動部門(men)依法(fa)認定申請人在_______________時(shi)間受傷為(wei)工(gong)傷。
事實及理由：
申請(qing)(qing)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dan)任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班時間，因(yin)為公司發生(sheng)__________工作事(shi)故(gu)，致使申請(qing)(qing)人受到嚴重傷(shang)害。申請(qing)(qing)人受傷(shang)后，在__________市__________醫(yi)院住(zhu)院治療(liao)，現已治療(liao)_____個月，花(hua)費醫(yi)藥(yao)費__________元。
根據(ju)《工傷(shang)保險條例》的規定(ding)，特(te)申請勞動部門對(dui)申請人受傷(shang)一事進行調查核實，并(bing)依法認定(ding)本人此次受傷(shang)為(wei)工傷(shang)。
此致
__________市勞動保險部門
申請(qing)人(簽字)：_________________
備注：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷待遇申請書5
申請人：_________________，男、漢(han)族、干部(bu)，_________________年_________________月_________________日出(chu)生，在_________________工作，現住_________________。
請求事項：
1、懇(ken)請(qing)給(gei)予(yu)受害人尹卯文在工作和(he)生活上大力的(de)幫助和(he)多方(fang)的(de)照(zhao)顧。
2、賠償受害人尹卯(mao)文(wen)醫(yi)藥費、住院期間(jian)生活費、一次性(xing)醫(yi)療補助金等(deng)共_________________元。
事實和理由：
在__________年_________________月_________________日下(xia)午(wu)3時(shi)(shi)30分左(zuo)右，劉文兵(bing)所(suo)長駕駛晉HW6699轎車(che)帶(dai)領(ling)尹卯文、徐世峰(feng)去(qu)新寨鄉新寨村清查漏管戶(hu)，途中由于長時(shi)(shi)間堵(du)車(che)，當走到殷家灣大(da)橋大(da)約5時(shi)(shi)30分左(zuo)右，不幸(xing)被韓文軍駕駛的拉(la)煤(mei)大(da)車(che)發生(sheng)車(che)禍(huo)，造成劉文兵(bing)死亡;尹卯文、徐世峰(feng)受重傷。事故發生(sheng)后，經(jing)五寨縣公安局交警大(da)隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人(ren)尹卯文受傷后立即送往縣人(ren)民醫(yi)院(yuan)急診(zhen)科搶救治療。次日入住(zhu)山西(xi)省人(ren)民醫(yi)院(yuan)骨科治療。診(zhen)斷為：
1、左肩部(bu)、胸部(bu)軟組(zu)織損傷(shang)。
2、口唇(chun)部、左手(shou)背部皮(pi)膚(fu)裂傷。
3、右側胸(xiong)腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月(yue)14日出院。
受傷(shang)給本人(ren)(ren)帶來了莫(mo)大的傷(shang)害(hai)，導(dao)致(zhi)本人(ren)(ren)身體和(he)心(xin)里受到嚴(yan)重摧殘，致(zhi)使本人(ren)(ren)一直(zhi)未能正常(chang)生活(huo)和(he)工作。出院后(hou)本人(ren)(ren)常(chang)常(chang)伴有頭暈腦(nao)悶，精神不振，記憶力急劇下降，心(xin)煩意亂，時常(chang)還(huan)有失控現象，后(hou)又經多方醫院檢查(cha)，醫生囑托還(huan)需繼續休(xiu)養治療，直(zhi)到恢(hui)復(fu)正常(chang)為止。現經忻(xin)州人(ren)(ren)力資源和(he)社(she)會保障局(ju)于__________年12月(yue)8日作出(__________)第0012號WZ忻(xin)人(ren)(ren)社(she)工認(ren)字《工傷(shang)認(ren)定(ding)(ding)決定(ding)(ding)書》，申請人(ren)(ren)受傷(shang)系工傷(shang)。
綜上所(suo)述，懇請給予申請人尹卯文在工(gong)作和生活上大力(li)的幫助(zhu)和多方的照顧。賠(pei)償(chang)尹卯文醫藥費(fei)(fei)_________________元;陪侍費(fei)(fei)_________________元;住院期間生活費(fei)(fei)、營養費(fei)(fei)_________________元;交通費(fei)(fei)_________________元;一次工(gong)傷性醫療補助(zhu)金27800元;精神(shen)損害撫慰金_________________元，共合(he)計_________________元。
此致
申請人：_________________
_________年_____月_____日
工傷待遇申請書6
工(gong)傷(shang)賠償仲裁申請書
申 請 人：×××，男(nan)，漢族，×年×月×日出生
身(shen)份證號(hao)：×××××××××××××××
工(gong)作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被(bei)申(shen)請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法(fa)定代(dai)表人：×××
電(dian) 話：××××××××
仲裁請求：
裁決(jue)被申請人支付工(gong)傷待遇共(gong)計(ji) 元(yuan)。工(gong)傷鑒定申請人為×級(ji)傷殘，平(ping)均(jun)工(gong)資為×元(yuan)/月(yue)，申請人住院×天，停(ting)工(gong)留薪×月(yue)，×年×月(yue)×日入(ru)職至×年×月(yue)×日受傷，所以工(gong)傷賠償具體計(ji)算如下(xia)：
1.工傷鑒(jian)定(ding)費用為：
2.一次性傷殘(can)補助金(jin)為：×月*×元/月=×元
3.一(yi)次性就業(ye)補助(zhu)金為：×月*×元(yuan)/月=×元(yuan)
4.一次性傷殘補助金(jin)為：×月*×元/月=×元
5.住(zhu)院伙食補助為：×天*×元(yuan)/天=×元(yuan)
6.住院護理費為：×天(tian)*×元(yuan)/天(tian)=×元(yuan)
7.停工留薪(xin)為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為(wei)：×月*×元(yuan)/月=×元(yuan)
事實與理由：
×年×月(yue)×日×分左右，員工×××在××工作時(shi)，不(bu)慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yi)院(yuan)進行救(jiu)治，×年×月(yue)×日辦理了，共住院(yuan)×天。出(chu)院(yuan)診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(chang)沙(sha)市人力資源和社會(hui)保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能(neng)力鑒(jian)定委員會鑒(jian)定申(shen)請(qing)人工(gong)傷級別為(wei)玖級傷殘(can)。
綜上(shang)所述，申請人因工(gong)(gong)受(shou)傷(shang)，依法應(ying)享受(shou)工(gong)(gong)傷(shang)的相(xiang)關待遇，請貴勞動仲裁委員會支(zhi)持申請人的請求。
此致
長(chang)沙(sha)市勞動仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷待遇申請書7
申請(qing)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工(gong)作(zuo)單位：宣威(wei)市格(ge)宜(yi)鎮張沖煤礦達樂(le)煤礦
住址(zhi)：宣威市格(ge)宜(yi)鎮(zhen)龍泉(quan)村委(wei)會
電話：
被(bei)申請人：宣威市格宜鎮張(zhang)沖煤礦達樂煤
地(di)址：宣威市格(ge)宜鎮龍泉村委會(hui)
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁(cai)決申(shen)請人與被申(shen)請人解(jie)除(chu)事實勞動關系(xi);
二、請求裁決被申請人依(yi)法支付140811元(yuan)因工受傷的相關費(fei)用，合計元(yuan)(拾肆萬零捌佰壹拾壹元(yuan)整)具體如下：
1、住(zhu)(zhu)(zhu)院期間(jian)生活補助(zhu)：4480元(yuan)(35元(yuan)*2/人(ren)*80天);2、住(zhu)(zhu)(zhu)院期間(jian)工資：57810元(yuan)(2710/30*80);3、住(zhu)(zhu)(zhu)院期間(jian)家人(ren)的護理費：3840元(yuan)(45*80天);4、一次性醫療補助(zhu)：5420元(yuan)(2710元(yuan)*2月);
5、一次性傷(shang)(shang)殘(can)就業(ye)補助：32520元(yuan)(yuan)(2710元(yuan)(yuan)*12月);6、一次性傷(shang)(shang)殘(can)補助金：24390元(yuan)(yuan)(2710元(yuan)(yuan)*9月);7、鑒定(ding)費：300元(yuan)(yuan);8、第二(er)次手續(xu)費4800元(yuan)(yuan)。9、煤礦(kuang)企業(ye)傷(shang)(shang)殘(can)賠償(chang)(131號令)：65040元(yuan)(yuan)(271元(yuan)(yuan)*12月*2);
事實及理由：
年(nian)8月(yue)(yue)(yue)15日(ri)(ri)，申請人(ren)X在(zai)煤礦井下砌碹時被矸石(shi)砸傷(shang)左腳，被送(song)往(wang)宣威市(shi)中醫(yi)院醫(yi)治，經(jing)醫(yi)院初步診斷為(wei)：1、右足背(bei)挫裂傷(shang);2、左第(di)五指骨(gu)(gu)(gu)開放性骨(gu)(gu)(gu)折;3、左足背(bei)異物殘留;4、左第(di)二趾骨(gu)(gu)(gu)撕脫性骨(gu)(gu)(gu)折。曲靖市(shi)人(ren)力資源(yuan)和社(she)會(hui)保障(zhang)局(ju)于年(nian)12月(yue)(yue)(yue)26日(ri)(ri)會(hui)議(yi)討(tao)論定(ding)予以認(ren)定(ding)為(wei)工(gong)傷(shang)(曲人(ren)工(gong)認(ren)字(zi)【】第(di)30440號)。年(nian)月(yue)(yue)(yue)日(ri)(ri)經(jing)曲靖市(shi)勞動能力鑒(jian)定(ding)委(wei)員會(hui)鑒(jian)定(ding)為(wei)九級傷(shang)殘(曲人(ren)鑒(jian)委(wei)字(zi)〔〕第(di)號)。
綜上所述，申請(qing)(qing)人因工(gong)受傷，依法應享受工(gong)傷的相(xiang)關待(dai)遇，請(qing)(qing)貴委支持(chi)申請(qing)(qing)人的請(qing)(qing)求為謝。
此致
宣威市(shi)勞動仲裁(cai)委員(yuan)會
申訴人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工傷認定通知(zhi)書(shu)》復印件一(yi)份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通(tong)知書》一(yi)份;
3、勞動能力鑒(jian)定(ding)費(fei)用發票復印(yin)件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書(shu)》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷待遇申請書8
申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________出生，漢族，_________________公司職工，住_________________，電話(hua)：________________
被申(shen)請人：_________________有限(xian)責(ze)任(ren)公司
地址：_________________
法(fa)定代表人(ren)：_________________職務：_________________
電話：________________郵編：________________
申請事項和理(li)由：
申(shen)請(qing)人(ren)_________________訴被(bei)申(shen)請(qing)人(ren)_________________有(you)限(xian)(xian)責任公司(si)工(gong)傷賠償一(yi)(yi)案，貴(gui)(gui)院(yuan)于(yu)_________________年_________________月_________________日已審理完結(jie)，下達了[_________________]_________________法民初(chu)字(zi)第_________________號民事(shi)判(pan)決書，并于(yu)_________________年_________________月_________________日發生了法律效(xiao)力。該(gai)判(pan)決書規定(ding)，被(bei)告_________________有(you)限(xian)(xian)公司(si)在本判(pan)決書生效(xiao)后_________________日內賠償給(gei)_________________工(gong)傷期間工(gong)資，醫療費、一(yi)(yi)次性工(gong)傷補助金等共(gong)計_________________萬(wan)元。但是被(bei)申(shen)請(qing)人(ren)對(dui)貴(gui)(gui)院(yuan)的(de)上述(shu)判(pan)決拒(ju)絕履行(xing)(xing)，本應(ying)于(yu)_________________年_________________月_________________日以前歸還(huan)的(de)_________________萬(wan)元，至今分文未付(fu)。致使申(shen)請(qing)人(ren)的(de)合法權益(yi)(yi)受到不應(ying)有(you)的(de)損害。根據《中華(hua)人(ren)民共(gong)和國民事(shi)訴訟法》第216條(tiao)、232條(tiao)之規定(ding)，特請(qing)求(qiu)貴(gui)(gui)院(yuan)依(yi)法執行(xing)(xing)，強令被(bei)申(shen)請(qing)人(ren)如數給(gei)付(fu)限(xian)(xian)定(ding)期限(xian)(xian)內的(de)款項，并加(jia)倍支付(fu)拖(tuo)延履行(xing)(xing)期間的(de)債務利息，承擔申(shen)請(qing)強制執行(xing)(xing)的(de)費用(yong)，以維護申(shen)請(qing)人(ren)的(de)合法權益(yi)(yi)。
此致
________________人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日(ri)
工傷待遇申請書9
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯系電話：XXXXXXX
被申請人：XXXX公司
地址(zhi)：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：
請求事項：
一(yi)、請(qing)求(qiu)(qiu)確認申請(qing)人(ren)(ren)與被申請(qing)人(ren)(ren)的勞動(dong)關系自20xx年1月29日(ri)依法(fa)解除，并要求(qiu)(qiu)被申請(qing)人(ren)(ren)支付(fu)申請(qing)人(ren)(ren)解除勞動(dong)合同(tong)經濟補償金3480元(yuan)（1740元(yuan)×2月）。
二、請求(qiu)被申請人支付申請人因工傷7級而產生(sheng)的工傷待遇170112元。主要包括以(yi)下幾(ji)項：
（一）其中工(gong)傷醫療補助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業(ye)補助金38976（80元×21。75天×0。7×32月(yue)）。
（三）傷殘補助(zhu)金22620元(yuan)（80元(yuan)×21。75天×13月）。
（四）請(qing)求裁決被申(shen)請(qing)人(ren)支付申(shen)請(qing)人(ren)工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（五）請求被申請人支付申請人工(gong)傷(shang)期間的(de)護理費(fei)和住院伙食補助(zhu)費(fei)，5750元(yuan)(yuan)。其(qi)中護理費(fei)80元(yuan)(yuan)×50＝4000元(yuan)(yuan)，伙食補助(zhu)50元(yuan)(yuan)×0。7×50天＝1750元(yuan)(yuan)、
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申(shen)請(qing)人(ren)于20xx年2月10日開始為(wei)被申(shen)請(qing)人(ren)提供勞(lao)動(dong)。勞(lao)動(dong)崗位為(wei)XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申(shen)請(qing)人(ren)沒(mei)有與申(shen)請(qing)人(ren)簽(qian)訂書面勞(lao)動(dong)合同，工資(zi)按每(mei)天80元計，發放(fang)工資(zi)時間為(wei)每(mei)月月底，被申(shen)請(qing)人(ren)以現金(jin)給申(shen)請(qing)人(ren)發放(fang)工資(zi)。
發生爭議的(de)事實：
20xx年11月(yue)4日(ri)15：00左右，申請人(ren)依照被申請人(ren)的工作(zuo)(zuo)安排與(yu)同事XXX共同操作(zuo)(zuo)一臺機器(qi)，整理XXX新辦(ban)公樓地面(mian)殘渣，由于地面(mian)障礙物導(dao)致(zhi)機器(qi)失控，將申請人(ren)右腳吸到機
器內致殘(can)，被申(shen)(shen)請人(ren)事后(hou)給予了申(shen)(shen)請人(ren)相(xiang)應的醫(yi)療，但否認申(shen)(shen)請人(ren)的受傷事故為工傷并拒絕相(xiang)關賠償。
申請(qing)人(ren)(ren)無奈之下(xia)根據相關(guan)法律，向省(sheng)(sheng)勞動仲(zhong)(zhong)裁(cai)委提(ti)出勞動仲(zhong)(zhong)裁(cai)，確認(ren)申請(qing)人(ren)(ren)與(yu)被(bei)申請(qing)人(ren)(ren)之間(jian)存(cun)在勞動關(guan)系(xi)。經省(sheng)(sheng)勞動仲(zhong)(zhong)裁(cai)委仲(zhong)(zhong)裁(cai)確認(ren)為雙方存(cun)在勞動關(guan)系(xi)。被(bei)上(shang)訴(su)人(ren)(ren)不(bu)服提(ti)出上(shang)訴(su)，后又經人(ren)(ren)民法院(yuan)判決確認(ren)為勞動關(guan)系(xi)，目前判決已生效。
申請(qing)(qing)(qing)人依據(ju)(ju)判決向(xiang)省(sheng)社(she)保局提出工傷申請(qing)(qing)(qing)，經(jing)審核，確認申請(qing)(qing)(qing)人20xx年(nian)11月(yue)(yue)4日發(fa)生(sheng)的(de)受傷系(xi)工傷事(shi)故(gu)，并(bing)經(jing)省(sheng)勞(lao)(lao)動(dong)能力鑒(jian)定委員(yuan)會(hui)鑒(jian)定為7級傷殘。由于(yu)被(bei)申請(qing)(qing)(qing)人未(wei)給(gei)申請(qing)(qing)(qing)購買社(she)會(hui)保險(xian)，并(bing)拒絕支(zhi)付(fu)工傷待遇。現依據(ju)(ju)《勞(lao)(lao)動(dong)爭議調解仲(zhong)裁法(fa)》第(di)(di)二(er)條(tiao)第(di)(di)（二(er)）、（五(wu)）項提出仲(zhong)裁申請(qing)(qing)(qing)。申請(qing)(qing)(qing)人依據(ju)(ju)《勞(lao)(lao)動(dong)合同法(fa)》第(di)(di)三(san)(san)十(shi)(shi)(shi)八條(tiao)第(di)(di)（三(san)(san)）項，第(di)(di)四十(shi)(shi)(shi)六(liu)條(tiao)第(di)(di)（一）項之規定，依法(fa)于(yu)20xx年(nian)1月(yue)(yue)29日解除與被(bei)申請(qing)(qing)(qing)人的(de)勞(lao)(lao)動(dong)關系(xi)，勞(lao)(lao)動(dong)關系(xi)的(de)存續期間為20xx年(nian)2月(yue)(yue)10日至20xx年(nian)1月(yue)(yue)29日，要(yao)求支(zhi)付(fu)經(jing)濟補償金3480元。依據(ju)(ju)《工傷保險(xian)條(tiao)例》第(di)(di)三(san)(san)十(shi)(shi)(shi)條(tiao)第(di)(di)六(liu)款(kuan)(kuan)，第(di)(di)三(san)(san)十(shi)(shi)(shi)三(san)(san)條(tiao)第(di)(di)一款(kuan)(kuan)、第(di)(di)二(er)款(kuan)(kuan)，第(di)(di)三(san)(san)十(shi)(shi)(shi)七條(tiao)，第(di)(di)（一）項，第(di)(di)六(liu)十(shi)(shi)(shi)二(er)條(tiao)第(di)(di)二(er)款(kuan)(kuan)；《社(she)會(hui)保險(xian)法(fa)》第(di)(di)三(san)(san)十(shi)(shi)(shi)八條(tiao)第(di)(di)（一）、（二(er)）、（三(san)(san)）、（七）項和(he)XXX省(sheng)工傷保險(xian)相關規定等(deng)要(yao)求被(bei)申請(qing)(qing)(qing)人支(zhi)付(fu)申請(qing)(qing)(qing)人工傷待遇170112元。以上事(shi)實清楚，證據(ju)(ju)確鑿，請(qing)(qing)(qing)省(sheng)勞(lao)(lao)動(dong)人事(shi)仲(zhong)裁委員(yuan)會(hui)給(gei)予支(zhi)持(chi)。
此致
XXXX勞(lao)動人事(shi)爭議仲(zhong)裁委員(yuan)會(hui)
申請人：
日(ri)期(qi)：年 月 日(ri)
工傷待遇申請書10
申請人：X，男，漢族，初中文(wen)化(hua)，1970年4月
工作(zuo)單位(wei)：宣威市格宜鎮張(zhang)沖煤礦達樂煤礦
住址(zhi)：宣威市格(ge)宜(yi)鎮龍泉(quan)村委會(hui)
電話：
被申(shen)請人：宣威市格(ge)宜鎮張(zhang)沖(chong)煤礦達(da)樂煤
地址：宣(xuan)威市格宜鎮(zhen)龍(long)泉(quan)村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁(cai)決申(shen)請人(ren)與被申(shen)請人(ren)解除(chu)事實勞(lao)動關系；
二、請(qing)求裁決被申請(qing)人依(yi)法支(zhi)付140811元因(yin)工受(shou)傷的相關費用，合計元（拾(shi)肆萬零(ling)捌(ba)佰壹(yi)拾(shi)壹(yi)元整）具體(ti)如下：
1、住院期(qi)間生活補助：4480元(yuan)（35元(yuan)x2/人x80天）；
2、住院期間(jian)工(gong)資：57810元（2710/30x80）；
3、住院(yuan)期間家人的(de)護理(li)費：3840元（45x80天）；
4、一(yi)次性醫療補助：5420元(yuan)（2710元(yuan)x2月）；
5、一次(ci)性傷(shang)殘就業補助：32520元(yuan)（2710元(yuan)x12月）；
6、一次(ci)性傷殘補(bu)助金(jin)：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第(di)二次手續費4800元(yuan)。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元(yuan)（271元(yuan)x12月x2）；
事實及理由：
20xx年8月(yue)15日，申請(qing)人X在煤礦井下砌碹時被(bei)矸(gan)石砸傷(shang)左腳，被(bei)送(song)往(wang)宣威市中醫(yi)院(yuan)醫(yi)治，經醫(yi)院(yuan)初步診斷為(wei)：1、右足背(bei)(bei)挫裂傷(shang)；2、左第(di)五指骨(gu)(gu)開放性骨(gu)(gu)折；3、左足背(bei)(bei)異物殘留；4、左第(di)二趾骨(gu)(gu)撕脫(tuo)性骨(gu)(gu)折。曲(qu)靖市人力(li)資源和社會(hui)(hui)保障(zhang)局于20xx年12月(yue)26日會(hui)(hui)議討論定予以認定為(wei)工傷(shang)（曲(qu)人工認字「20xx」第(di)30440號）。20xx年月(yue)日經曲(qu)靖市勞動能力(li)鑒(jian)定委員會(hui)(hui)鑒(jian)定為(wei)九級傷(shang)殘（曲(qu)人鑒(jian)委字〔20xx〕第(di)號）。
綜上所述，申(shen)請(qing)人(ren)因工受傷(shang)，依法應享受工傷(shang)的相關待遇，請(qing)貴委支持申(shen)請(qing)人(ren)的'請(qing)求為謝。
此致
宣威市勞動(dong)仲裁委員會(hui)
申訴人：
日(ri)期：年 月 日(ri)
附件：
1、《工傷(shang)認定通知(zhi)書(shu)》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能(neng)力(li)等級(ji)鑒定通知(zhi)書》一份；
3、勞(lao)動(dong)能力(li)鑒定費用發票(piao)復印(yin)件一份；
4、《工傷賠(pei)償(chang)仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷待遇申請書11
_____________單位于_______________年__________月__________日提(ti)出職工(gong)_________________(男(nan)、女身(shen)份證(zheng)__________________)的(de)工(gong)傷保(bao)險(xian)待遇申請,經審查(cha),已收(shou)材料(liao)列表如下：
本受(shou)理單一(yi)式三份,社保工傷生育(yu)科(ke)、社保財(cai)務(wu)科(ke)和參(can)保單位各一(yi)份。
單位(wei)電(dian)話(hua)(hua)：_________________單位(wei)經辦人電(dian)話(hua)(hua)：_________________
工(gong)傷職工(gong)電話(hua)：_________________
工傷生育科(ke)經辦(ban)人(ren)簽字：_________________社(she)保財務科(ke)負責人(ren)簽字：_________________
單(dan)位申(shen)請人請于每(mei)月1—20日到社(she)保中心工傷(shang)生育科辦(ban)理(li)業務,并(bing)于受理(li)的次月20—25號來(lai)領(ling)取企業職(zhi)工工傷(shang)保險待遇申(shen)報審批(pi)表。
本人對以上所(suo)提交(jiao)申請材(cai)料實(shi)質內容的真實(shi)性負(fu)責。
申請人簽字：_________________
_________________年_________________月_________________日(ri)
工傷待遇申請書12
申請人：王某(mou)，男，漢族，1986年(nian)12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋(qiao)鎮(zhen)昆山村2組。聯系電話13518149041轉(zhuan)王某(mou)。
被申請人：巴(ba)中市某建材公司。
法(fa)定(ding)代(dai)表(biao)人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次(ci)性(xing)支付(fu)交(jiao)通(tong)費(fei)用3000.00元(yuan)，停(ting)工留薪期工資21600.00元(yuan)，一次(ci)性(xing)傷殘(can)補助金(jin)(jin)21600.00元(yuan)，醫療(liao)補助金(jin)(jin)和傷殘(can)就業補助金(jin)(jin)43953.00元(yuan)，總(zong)計90153.00元(yuan)。
事實與理由：
20xx年(nian)3月(yue)，被申(shen)(shen)請(qing)人(ren)巴中(zhong)市(shi)(shi)某建材公司招聘申(shen)(shen)請(qing)人(ren)王(wang)某。年(nian)5月(yue)12日下(xia)午，申(shen)(shen)請(qing)人(ren)王(wang)某在處理輸(shu)送帶故障(zhang)時，不慎(shen)右手伸入輸(shu)送帶受傷(shang)(shang)(shang)(shang)。經(jing)四川大學華西醫院診斷(duan)(duan)：1、右中(zhong)指離斷(duan)(duan)傷(shang)(shang)(shang)(shang);2、右上臂皮膚(fu)肌肉挫裂(lie)傷(shang)(shang)(shang)(shang)。申(shen)(shen)請(qing)人(ren)王(wang)某申(shen)(shen)請(qing)工(gong)傷(shang)(shang)(shang)(shang)認定(ding)，年(nian)11月(yue)30日，巴中(zhong)市(shi)(shi)勞(lao)動(dong)和社會保障(zhang)局認定(ding)申(shen)(shen)請(qing)人(ren)王(wang)某為工(gong)傷(shang)(shang)(shang)(shang)【見巴市(shi)(shi)勞(lao)社認【】263號】。年(nian)11月(yue)5日，巴中(zhong)市(shi)(shi)勞(lao)動(dong)能(neng)力(li)鑒(jian)定(ding)委(wei)員會鑒(jian)定(ding)申(shen)(shen)請(qing)人(ren)為柒級傷(shang)(shang)(shang)(shang)殘，無(wu)護理依賴。
申請(qing)人(ren)(ren)(ren)受(shou)傷后(hou)多次找被(bei)申請(qing)人(ren)(ren)(ren)解(jie)決本(ben)次受(shou)傷一(yi)事，而被(bei)申請(qing)人(ren)(ren)(ren)拒絕支(zhi)(zhi)付相(xiang)應費(fei)用(yong)。現(xian)根據《工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)傷保險(xian)條例》第(di)(di)35條職(zhi)(zhi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)因(yin)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)致(zhi)殘(can)被(bei)鑒定為七(qi)級至十(shi)級傷殘(can)的(de)，享受(shou)以(yi)下待遇：(一(yi))從(cong)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)傷保險(xian)基金(jin)按傷殘(can)等級支(zhi)(zhi)付一(yi)次性(xing)傷殘(can)補助金(jin)，標準為：七(qi)級傷殘(can)為12個(ge)(ge)月(yue)(yue)的(de)本(ben)人(ren)(ren)(ren)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)資(zi)(zi)，……(二)勞動合同期滿(man)終(zhong)止(zhi)，或者(zhe)職(zhi)(zhi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)本(ben)人(ren)(ren)(ren)提出解(jie)除勞動合同的(de)，由用(yong)人(ren)(ren)(ren)單位支(zhi)(zhi)付一(yi)次性(xing)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)傷醫療(liao)補助金(jin)和傷殘(can)就業補助金(jin)。具體標準由省、自治區、直轄市(shi)人(ren)(ren)(ren)民政(zheng)府(fu)(fu)規定。因(yin)此，被(bei)申請(qing)人(ren)(ren)(ren)應支(zhi)(zhi)付一(yi)次性(xing)傷殘(can)補助金(jin)12個(ge)(ge)月(yue)(yue)本(ben)人(ren)(ren)(ren)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)資(zi)(zi)即每月(yue)(yue)1800元(yuan)(yuan)共(gong)21600元(yuan)(yuan)。根據川府(fu)(fu)發[]42號第(di)(di)8條第(di)(di)2款(kuan)規定，被(bei)申請(qing)人(ren)(ren)(ren)所(suo)在工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)傷保險(xian)統籌(chou)地巴中市(shi)年(nian)度職(zhi)(zhi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)月(yue)(yue)平(ping)均工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)資(zi)(zi)為1220.91元(yuan)(yuan)【巴中市(shi)年(nian)在崗(gang)職(zhi)(zhi)工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)年(nian)平(ping)均工(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)資(zi)(zi)為14651元(yuan)(yuan)】。被(bei)申請(qing)人(ren)(ren)(ren)應支(zhi)(zhi)付36個(ge)(ge)月(yue)(yue)醫療(liao)補助金(jin)和傷殘(can)就業補助金(jin)為43953.00元(yuan)(yuan)。
同時，被(bei)申(shen)(shen)請(qing)(qing)人還應支(zhi)付交通費(fei)用3000元。以及停工(gong)(gong)(gong)留薪期12個月工(gong)(gong)(gong)資21600.00元。因被(bei)申(shen)(shen)請(qing)(qing)人拒絕(jue)支(zhi)付前(qian)述費(fei)用。現(xian)申(shen)(shen)請(qing)(qing)人根(gen)據(ju)《工(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險條(tiao)例》第(di)29、31、35條(tiao)，四川省人民政府(fu)(fu)關于貫徹《工(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險條(tiao)例》的實施意(yi)見(jian)(川府(fu)(fu)發〔〕42號)第(di)8條(tiao)第(di)2款之(zhi)規(gui)定，依(yi)據(ju)《中華人民共和國勞動爭(zheng)議調解(jie)仲裁法(fa)》第(di)27條(tiao)規(gui)定，特(te)申(shen)(shen)請(qing)(qing)貴委(wei)依(yi)法(fa)裁決并支(zhi)持(chi)申(shen)(shen)請(qing)(qing)人的前(qian)列請(qing)(qing)求。
此致
勞動人事爭(zheng)議仲裁委(wei)員會
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷待遇申請書13
勞動仲裁申請書
申請人(ren)：，男(nan)，漢族(zu)，1957年1月15日生，住(zhu)區左鎮村，裝(zhuang)卸工，電話：.
被申請人：唐(tang)山市區廠（性質 個體）
業主：
申請事項
1、申請解(jie)除(chu)事實勞動關(guan)系(xi)。
2、裁(cai)決被(bei)申(shen)請人支(zhi)付工傷待遇(yu)共(gong)計71213.37元(yuan)。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)人是被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)人處職工，20xx年(nian)7月7日(ri)上(shang)午工作時(shi)，被(bei)(bei)拖(tuo)拉機撞(zhuang)傷(shang)(shang)(shang)，區人民醫院診(zhen)斷(duan)為(wei)：左(zuo)股骨中下段(duan)閉合骨折(zhe)，左(zuo)大腿下段(duan)皮裂傷(shang)(shang)(shang)、剝裂傷(shang)(shang)(shang)，于20xx年(nian)7月23日(ri)因無錢(qian)支付(fu)醫藥費而出院。“豐(feng)勞(lao)裁字(zi)（20xx）144號”裁決書已(yi)經確認(ren)(ren)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)人王(wang)玉(yu)山與被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)人市區鑫塔添加劑(ji)廠(chang)存在事實勞(lao)動關系。20xx年(nian)1月21日(ri)，“唐勞(lao)社傷(shang)(shang)(shang)險認(ren)(ren)決字(zi)【20xx】A1015號”工傷(shang)(shang)(shang)認(ren)(ren)定(ding)(ding)(ding)決定(ding)(ding)(ding)書認(ren)(ren)定(ding)(ding)(ding)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)人王(wang)玉(yu)山屬于工傷(shang)(shang)(shang)。20xx年(nian)3月22日(ri)，“唐勞(lao)（工傷(shang)(shang)(shang)）鑒（初(chu)）字(zi)【20xx】0458號”勞(lao)動能力鑒定(ding)(ding)(ding)通知書，鑒定(ding)(ding)(ding)王(wang)玉(yu)山為(wei)玖級傷(shang)(shang)(shang)殘(can)，停工留薪(xin)期12個月，現申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)解(jie)除事實勞(lao)動關系。
根據《工(gong)傷(shang)保險(xian)條例》的規定(ding)，被申請(qing)人(ren)理應支付王玉(yu)山(shan)因工(gong)受(shou)傷(shang)的醫(yi)療(liao)費(fei)15586.97元(yuan)，鑒定(ding)費(fei)600元(yuan)，住院伙食補助(zhu)(zhu)費(fei)168元(yuan)，護(hu)理費(fei)262.4元(yuan)，交通費(fei)96元(yuan)，停工(gong)留薪工(gong)資12000元(yuan)，一次(ci)(ci)(ci)性(xing)傷(shang)殘補助(zhu)(zhu)金8000元(yuan)，一次(ci)(ci)(ci)性(xing)工(gong)傷(shang)醫(yi)療(liao)補助(zhu)(zhu)金19950元(yuan)，傷(shang)殘就業補助(zhu)(zhu)金8550元(yuan)及二次(ci)(ci)(ci)手術費(fei)6000元(yuan)，共(gong)計71213.37元(yuan)。并且要(yao)求被申請(qing)人(ren)承擔仲裁費(fei)用，望裁如所(suo)請(qing)。
此致
區(qu)勞(lao)動仲裁委(wei)員會
申請人：
20xx年4月11日
工傷待遇申請書14
申請人(ren)：______________，性(xing)別_______，年齡(ling)_______，工作單(dan)位：______________，住所______________，聯(lian)系方式：______________。
被申(shen)請(qing)人(ren)：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務：______________。電(dian)話(hua)：______________。
仲裁請求：
1.請(qing)求(qiu)裁決解除(chu)被申請(qing)人與申請(qing)人之間的勞動合(he)同(tong)關系;
2.請求裁(cai)決被申(shen)請人向(xiang)申(shen)請人支(zhi)付_______個(ge)月經濟(ji)補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
事實與理由：
_______年(nian)(nian)(nian)_______月，申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)經(jing)錄用進入(ru)________服裝有(you)限(xian)公(gong)司(si)(si)(以(yi)下(xia)簡稱(cheng)________公(gong)司(si)(si))上班，工作內(nei)容主(zhu)要(yao)為操作平車、特種(zhong)車等。_______年(nian)(nian)(nian)_______月，________公(gong)司(si)(si)提出(chu)勞(lao)動(dong)合同(tong)(tong)(tong)由其(qi)關聯公(gong)司(si)(si)________用品有(you)限(xian)公(gong)司(si)(si)(即被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren))繼續履(lv)行(xing)(xing)，除用人(ren)(ren)(ren)(ren)單位名稱(cheng)變(bian)(bian)更外，其(qi)余勞(lao)動(dong)合同(tong)(tong)(tong)內(nei)容包(bao)括勞(lao)動(dong)崗位、勞(lao)動(dong)報酬、勞(lao)動(dong)地點(dian)(dian)等一切照舊不變(bian)(bian)。勞(lao)動(dong)合同(tong)(tong)(tong)履(lv)行(xing)(xing)期間，被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)曾(ceng)數次(ci)侵犯(fan)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)勞(lao)動(dong)權(quan)(quan)益，其(qi)中(zhong)_______年(nian)(nian)(nian)_______月，因(yin)(yin)被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)扣克(ke)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)底(di)薪(xin)工資數千(qian)元，申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)等人(ren)(ren)(ren)(ren)提出(chu)強烈反對，被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)因(yin)(yin)此(ci)補發申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)人(ren)(ren)(ren)(ren)民幣(bi)_______元草草解決此(ci)事(shi)。_______年(nian)(nian)(nian)_______月_______日(ri)，被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)與申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)簽訂(ding)期限(xian)為1年(nian)(nian)(nian)勞(lao)動(dong)合同(tong)(tong)(tong)。入(ru)廠至今，申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)勤(qin)勤(qin)懇(ken)懇(ken)、加班加點(dian)(dian)，奉獻青(qing)春，被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)卻從未理會(hui)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)今后的社(she)會(hui)保障(zhang)，逃避法律法規不為申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)繳納(na)社(she)會(hui)保險金，嚴重損害申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)勞(lao)動(dong)權(quan)(quan)益。_______年(nian)(nian)(nian)_______月份以(yi)來(lai)，被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)訴人(ren)(ren)(ren)(ren)單方面擅自變(bian)(bian)更工作地點(dian)(dian)，將(jiang)主(zhu)要(yao)生產(chan)設(she)備從廣州市(shi)搬到往河(he)源市(shi)，至今已基本搬遷完畢并(bing)要(yao)求申(shen)(shen)(shen)訴人(ren)(ren)(ren)(ren)跟隨前往，申(shen)(shen)(shen)訴人(ren)(ren)(ren)(ren)則多次(ci)要(yao)求被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)訴人(ren)(ren)(ren)(ren)補交社(she)會(hui)保險金但遭(zao)拒絕(jue)。為維(wei)持自身權(quan)(quan)益，特提出(chu)解除勞(lao)動(dong)合同(tong)(tong)(tong)，同(tong)(tong)(tong)時，要(yao)求被(bei)(bei)申(shen)(shen)(shen)請(qing)(qing)(qing)人(ren)(ren)(ren)(ren)支付(fu)相(xiang)應經(jing)濟(ji)的補償金及補繳社(she)會(hui)保險金，以(yi)上請(qing)(qing)(qing)求，請(qing)(qing)(qing)仲裁(cai)委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委(wei)員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷待遇申請書15
人們常說，居(ju)安(an)(an)思(si)危。越是在安(an)(an)定的環(huan)境里(li)，越要關(guan)注(zhu)人們的安(an)(an)危，天(tian)有(you)不測(ce)風(feng)云，人有(you)旦(dan)夕禍(huo)福。各(ge)(ge)個機(ji)構，中心(xin)也(ye)為了(le)保障大家(jia)的安(an)(an)危，提供了(le)各(ge)(ge)種保險服務，盡(jin)量將大家(jia)的財產(chan)損失降(jiang)到最(zui)低點。那(nei)么，有(you)人會問了(le)，如(ru)何申請賠償(chang)保障呢?今(jin)天(tian)，律圖就來跟大家(jia)聊聊，如(ru)何寫工傷醫療待遇申請書，希望我們的解(jie)答(da)對您能有(you)所幫助(zhu)。
一、工傷醫療待遇的定義
工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)待(dai)遇是(shi)指職工(gong)(gong)發生工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)事故后(hou)，治療(liao)(liao)(liao)工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)所需費用(yong)符(fu)合工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)診(zhen)療(liao)(liao)(liao)項(xiang)目(mu)(mu)目(mu)(mu)錄(lu)(lu)、工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)藥(yao)品目(mu)(mu)錄(lu)(lu)、工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)住院(yuan)服(fu)(fu)務(wu)(wu)標準(zhun)的(de)，從工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)基金支付。工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)診(zhen)療(liao)(liao)(liao)項(xiang)目(mu)(mu)目(mu)(mu)錄(lu)(lu)、工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)藥(yao)品目(mu)(mu)錄(lu)(lu)、工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)住院(yuan)服(fu)(fu)務(wu)(wu)標準(zhun)，由國務(wu)(wu)院(yuan)勞動保(bao)(bao)(bao)(bao)障行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)會同國務(wu)(wu)院(yuan)衛(wei)生行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)、藥(yao)品監督管理部(bu)門(men)等部(bu)門(men)規定。職工(gong)(gong)治療(liao)(liao)(liao)工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)應當(dang)在簽(qian)訂(ding)服(fu)(fu)務(wu)(wu)協議(yi)的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構就醫(yi)，情(qing)況緊急時可以先(xian)到(dao)就近的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構急救。工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)職工(gong)(gong)治療(liao)(liao)(liao)非(fei)工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)引發的(de)疾病(bing)，不享受工(gong)(gong)傷(shang)(shang)(shang)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)待(dai)遇，按(an)照基本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)辦法處理。
二、工傷醫療待遇的內容
根據《工傷(shang)保險(xian)條例》的規定，工傷(shang)醫療(liao)待(dai)遇(yu)主(zhu)要包括：
1、職工(gong)(gong)治(zhi)療(liao)工(gong)(gong)傷應當(dang)在簽訂服(fu)務協議的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)機構就醫(yi)(yi)，情況緊急時可以(yi)先到就近的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)機構急救(jiu)。
2、治療(liao)工(gong)(gong)傷所需(xu)費(fei)用符(fu)合工(gong)(gong)傷保險診療(liao)項目目錄、工(gong)(gong)傷保險藥品目錄、工(gong)(gong)傷保險住院服(fu)務(wu)標準的(de)，從工(gong)(gong)傷保險基金支(zhi)付(fu)。
3、職工(gong)住(zhu)院(yuan)治療工(gong)傷的，由所在(zai)單位(wei)按(an)照(zhao)本(ben)單位(wei)因(yin)公出差伙食補助(zhu)標準的70%發給住(zhu)院(yuan)伙食補助(zhu)費(fei);經醫療機(ji)構出具(ju)證明，報經辦機(ji)構同意，工(gong)傷職工(gong)到統籌地區(qu)以外就醫的，所需交通、食宿(su)費(fei)用由所在(zai)單位(wei)按(an)照(zhao)本(ben)單位(wei)職工(gong)因(yin)公出差標準報銷。
4、工傷職(zhi)工到簽訂服(fu)務協(xie)議的(de)醫(yi)療(liao)機構(gou)(gou)進行(xing)康復性治療(liao)，經醫(yi)療(liao)機構(gou)(gou)出具證明，報經辦機構(gou)(gou)同(tong)意，其治療(liao)費用從工傷保險基金支付。
5、工(gong)傷(shang)職工(gong)因日常生活或者就業需(xu)(xu)要，經(jing)勞動能力鑒定委(wei)員會確認，可(ke)以安裝假(jia)(jia)肢、矯形器(qi)、假(jia)(jia)眼、假(jia)(jia)牙和配置輪椅(yi)等輔助器(qi)具，所需(xu)(xu)費(fei)用(yong)按照國家規(gui)定的(de)標準從工(gong)傷(shang)保險基(ji)金支(zhi)付。
6、生(sheng)活不能(neng)自理(li)的工傷職工在停工留(liu)薪期(qi)需要護理(li)的，由所在單位負(fu)責。
工(gong)傷職(zhi)工(gong)已經評定傷殘等級(ji)并經勞動能力鑒定委員會確(que)認需要生活護理(li)的，從工(gong)傷保(bao)險(xian)基(ji)金按月支付生活護理(li)費。
生(sheng)(sheng)(sheng)活(huo)護理費(fei)按照生(sheng)(sheng)(sheng)活(huo)完全不能自(zi)理、生(sheng)(sheng)(sheng)活(huo)大部分(fen)不能自(zi)理或(huo)者(zhe)生(sheng)(sheng)(sheng)活(huo)部分(fen)不能自(zi)理3個不同(tong)等(deng)級支付，其標準分(fen)別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或(huo)者(zhe)30%。
三、工傷醫療待遇的標準
工(gong)傷(shang)醫療(liao)待(dai)遇包括工(gong)傷(shang)醫療(liao)費(fei)用、康復(fu)性(xing)治療(liao)費(fei)用、輔(fu)助(zhu)器具安裝(zhuang)配置費(fei)用。
1、工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)用。工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)職工(gong)(gong)(gong)(gong)在簽訂服務(wu)協議的醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構治療(liao)(liao)工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)、職業病，所(suo)需醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)用符合工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險診療(liao)(liao)項目(mu)目(mu)錄(lu)(lu)、工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險藥品目(mu)錄(lu)(lu)、工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險住院(yuan)服務(wu)標準規定的，由(you)工(gong)(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險基金支(zhi)付。
2、康復性治療(liao)(liao)費(fei)用(yong)。工(gong)(gong)(gong)傷(shang)職工(gong)(gong)(gong)到簽訂服(fu)(fu)務(wu)協議(yi)的醫療(liao)(liao)機構進行(xing)康復性治療(liao)(liao)，所(suo)需(xu)醫療(liao)(liao)費(fei)用(yong)符合(he)工(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)診療(liao)(liao)項(xiang)目(mu)目(mu)錄、工(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)藥品目(mu)錄、工(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)住院服(fu)(fu)務(wu)標準規定的，由工(gong)(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)基金(jin)支付。
3、輔助器具(ju)安裝(zhuang)(zhuang)配(pei)(pei)置費(fei)(fei)用(yong)。工傷(shang)職(zhi)工因日常生(sheng)活(huo)或就(jiu)業需要(yao)，經(jing)勞動能力鑒定委員會確認，安裝(zhuang)(zhuang)假(jia)肢、矯形器、假(jia)眼、假(jia)牙和配(pei)(pei)置輪椅(yi)等(deng)輔助器具(ju)所需費(fei)(fei)用(yong)，按照國(guo)家規定的標準由工傷(shang)保險基金支付(fu)。輔助器具(ju)安裝(zhuang)(zhuang)配(pei)(pei)置費(fei)(fei)用(yong)一般采用(yong)限額(e)支付(fu)方式。
四、工傷賠償申請書
申請人：某(mou)(mou)(mou)某(mou)(mou)(mou)性別：×年齡：××歲身(shen)份證號：123456789123456789住址：某(mou)(mou)(mou)某(mou)(mou)(mou)某(mou)(mou)(mou)市某(mou)(mou)(mou)某(mou)(mou)(mou)某(mou)(mou)(mou)社(she)區某(mou)(mou)(mou)組某(mou)(mou)(mou)某(mou)(mou)(mou)號電話：123456789
被申請(qing)人(ren)：某某公(gong)司(si)
事實與理由:
申請(qing)人(ren)某(mou)某(mou)系某(mou)某(mou)公司的(de)職工(gong)(gong)，在工(gong)(gong)作期間出現工(gong)(gong)傷(shang)(shang)。現經(jing)某(mou)某(mou)市人(ren)力資源和社會保障局工(gong)(gong)傷(shang)(shang)等級(ji)。診斷(duan)(duan)結論為(wei)(wei)(wei)：右手環指中節中部離(li)斷(duan)(duan)、功能完全喪失(shi)，右手中指開放傷(shang)(shang)、功能部分(fen)喪失(shi)。為(wei)(wei)(wei)玖級(ji)。遂請(qing)被申請(qing)人(ren)支(zhi)付(fu)申請(qing)人(ren)如下(xia)費用：1、一(yi)次性(xing)工(gong)(gong)傷(shang)(shang)醫療補助(zhu)金(jin)。標準(zhun)為(wei)(wei)(wei)離(li)崗(gang)前(qian)10個(ge)(ge)(ge)月的(de)本人(ren)工(gong)(gong)資。2、一(yi)次性(xing)傷(shang)(shang)殘就(jiu)業補助(zhu)金(jin)。標準(zhun)為(wei)(wei)(wei)離(li)崗(gang)前(qian)8個(ge)(ge)(ge)月的(de)本人(ren)工(gong)(gong)資。3、一(yi)次性(xing)傷(shang)(shang)殘補助(zhu)金(jin)。標準(zhun)為(wei)(wei)(wei)玖級(ji)傷(shang)(shang)殘為(wei)(wei)(wei)9個(ge)(ge)(ge)月的(de)本人(ren)工(gong)(gong)資。共(gong)計27個(ge)(ge)(ge)月，田莉的(de)離(li)崗(gang)前(qian)平均工(gong)(gong)資為(wei)(wei)(wei)1500元(yuan)。共(gong)計金(jin)額為(wei)(wei)(wei)40500元(yuan)整。
五、享受工傷醫療待遇需要準備的材料
1、提(ti)供(gong)本單位開戶(hu)銀行(xing)帳戶(hu)或傷者帳戶(hu)填寫銀行(xing)信息確(que)認表并蓋公章;
2、傷(shang)者身(shen)份(fen)(fen)證(原件)和復印件(正反面)1份(fen)(fen);
3、工傷認定書復印件1份(fen);
4、用(yong)藥醫療門(men)診發票(piao)，需提供(gong)對應(ying)的用(yong)藥明細(xi)清單、處(chu)方單。如門(men)診發票(piao)有檢查費(fei)、化驗費(fei)或放射(she)費(fei)的，需提供(gong)相對應(ying)的結果(guo)報告(gao)書。
5、如(ru)有住院(yuan)(yuan)，如(ru)未(wei)現(xian)場(chang)(chang)(chang)報(bao)銷的住院(yuan)(yuan)發(fa)票，需提供發(fa)票原件(jian)、住院(yuan)(yuan)費(fei)用明細總清(qing)單和出院(yuan)(yuan)小結，住院(yuan)(yuan)發(fa)票后面需注明未(wei)現(xian)場(chang)(chang)(chang)結算(suan)(suan)原因，加蓋醫院(yuan)(yuan)收費(fei)處公章，如(ru)已在院(yuan)(yuan)現(xian)場(chang)(chang)(chang)報(bao)銷的發(fa)票，需提供發(fa)票原件(jian)，現(xian)場(chang)(chang)(chang)結算(suan)(suan)單和出院(yuan)(yuan)小結。
6、病歷本(原件)、診(zhen)斷證明(原件)，病歷本必(bi)須登記每一(yi)次的看病記錄(lu)。
7、醫療材料(liao)如(ru)本人名字打印錯，必須到(dao)醫院修(xiu)改(修(xiu)改后(hou)蓋醫務股公章)
8、辦理工傷待遇業(ye)務，必須單位人(ren)事代表和傷者(帶上身(shen)份證和銀行卡(ka))過來辦理。辦理一(yi)次性傷殘補(bu)助金(jin)需提供的資料(liao)。
看了這篇介紹，首先(xian)要(yao)提醒大家一點，一定要(yao)明確(que)(que)工(gong)(gong)傷(shang)(shang)賠償的(de)標準，確(que)(que)認(ren)自(zi)己的(de)傷(shang)(shang)殘能否(fou)構成工(gong)(gong)傷(shang)(shang);其(qi)次，需(xu)要(yao)準備享受工(gong)(gong)傷(shang)(shang)醫療待(dai)遇的(de)材料，最后，要(yao)清楚地(di)知道工(gong)(gong)傷(shang)(shang)醫療待(dai)遇申請書(shu)的(de)書(shu)寫格(ge)式。如果有(you)需(xu)要(yao)咨詢(xun)的(de)，律(lv)圖期(qi)待(dai)為您(nin)(nin)解答，祝您(nin)(nin)生活愉快。
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