工(gong)傷死亡賠償協議書(shu)15篇

　　在日新月異的(de)(de)現代社(she)會中，協(xie)議(yi)(yi)起(qi)到(dao)的(de)(de)作用越來越大，協(xie)議(yi)(yi)的(de)(de)簽訂(ding)是(shi)雙(shuang)方或數(shu)方之間權利義(yi)務的(de)(de)最好規范。那么寫協(xie)議(yi)(yi)真的(de)(de)很難嗎？下(xia)面是(shi)小編為大家整理的(de)(de)工傷死亡(wang)賠(pei)償協(xie)議(yi)(yi)書，希望能夠(gou)幫助到(dao)大家。

工傷死亡賠償協議書1

　　甲方：___________

　　乙方(fang)：___________

　　乙方(fang)于(yu)________年________月________日(ri)發生傷害事(shi)故，依據國家(jia)法(fa)(fa)律(lv)法(fa)(fa)規及地方(fang)法(fa)(fa)規等有關規定，甲、乙雙(shuang)方(fang)對相關的(de)法(fa)(fa)律(lv)法(fa)(fa)規和是否(fou)屬于(yu)工傷及其處(chu)理結果均已(yi)清楚(chu)的(de)了解(jie)。為了解(jie)決賠償事(shi)宜，雙(shuang)方(fang)本著公平(ping)合理、互諒互讓(rang)、誠實守信的(de).原則(ze)，經自(zi)愿、平(ping)等協(xie)商一致，根據相關法(fa)(fa)律(lv)法(fa)(fa)規之規定，達成如下協(xie)議(yi)內容：

　　一、賠償金額：甲方(fang)向乙方(fang)支付醫療費(fei)________元(yuan)(yuan)(yuan);其他(ta)費(fei)用________元(yuan)(yuan)(yuan)，共(gong)計________元(yuan)(yuan)(yuan)。乙方(fang)在簽訂本協議時已將全部款項________元(yuan)(yuan)(yuan)取得(de)。

　　二、乙方(fang)(fang)應(ying)將涉(she)及本事故的醫療(liao)、交通(tong)、陪(pei)護等一(yi)(yi)切(qie)票據，以及工傷(shang)認定報(bao)告，鑒定書等一(yi)(yi)切(qie)文(wen)書同時交與甲(jia)方(fang)(fang)。自本協議簽訂之日起，乙方(fang)(fang)自愿(yuan)放棄其他(ta)賠償要求。乙方(fang)(fang)自愿(yuan)放棄基于雙方(fang)(fang)勞動(dong)關系發生(sheng)、解(jie)除所產生(sheng)的各項權利，乙方(fang)(fang)不得另行向甲(jia)方(fang)(fang)主張任(ren)何權利，甲(jia)方(fang)(fang)也不再承(cheng)擔任(ren)何義務(wu)，雙方(fang)(fang)再無(wu)任(ren)何糾紛，并且(qie)一(yi)(yi)方(fang)(fang)放棄追究另一(yi)(yi)方(fang)(fang)的一(yi)(yi)切(qie)法律責任(ren)。

　　三、違約責任：

　　因任(ren)何(he)情形一方(fang)(fang)違約，應當向對方(fang)(fang)支付(fu)元的費用，包括但不限于調查取(qu)證費、交通、通訊費、誤工費、公(gong)證費、律(lv)師費。

　　甲方(fang)：___________乙方(fang)：___________

　　日(ri)期：___________日(ri)期：___________

工傷死亡賠償協議書2

　　甲方：用人單位

　　乙方(fang)：（死者配偶、子女(nv)、死者父母）

　　鑒于：

　　死(si)者(zhe)姓名（ 性別，出生(sheng)年(nian)月日(ri)，公民身份證號， ）系甲方員工，于(yu) 20xx 年(nian) 月 日(ri)因 疾病送醫，并(bing)于(yu)20xx年(nian) 月 日(ri)醫治無效死(si)亡。為妥(tuo)善解(jie)決死(si)亡善后事宜，甲方現以工亡標準，并(bing)依(yi)據《工傷保險條(tiao)例》等(deng)法律法規(gui)所規(gui)定的費用與(yu)乙方達成(cheng)賠償協議(yi)如下：

　　1、乙方已(yi)就協議中(zhong)所(suo)涉及(ji)的法律問(wen)題(ti)及(ji)其他問(wen)題(ti)咨詢相關專業(ye)人士，十分清楚十分明白本協議所(suo)約定的權利義務，并在自愿的基礎上簽訂(ding)本協議。

　　2、乙方承諾(nuo)：乙方為所有(you)有(you)權賠償(chang)權利(li)主(zhu)(zhu)體(ti)，若出現其它有(you)權賠償(chang)權利(li)主(zhu)(zhu)體(ti)，則(ze)一次性工亡賠償(chang)金乙方承諾(nuo)與該權利(li)主(zhu)(zhu)體(ti)之間進行(xing)再分配。

　　3、協(xie)議(yi)雙方(fang)確(que)認，死者治療(liao)費用業已由(you)甲方(fang)予以支付。現雙方(fang)協(xie)議(yi)甲方(fang)向乙方(fang)另(ling)行賠(pei)償 元，該(gai)費用包括但不(bu)限于喪(sang)葬補(bu)助金(jin)(jin)元，供養親屬撫恤(xu)金(jin)(jin)，一次性工亡補(bu)助金(jin)(jin)等 。

　　4、除上述費用外，乙(yi)方不得再向(xiang)甲方主張任何賠償或補償費用。

　　5、具體賠償(chang)方(fang)式為：本(ben)協議生效后，由甲方(fang)于 內向(xiang)乙方(fang)指定(ding)銀行帳號支付(fu)全(quan)部賠償(chang)費用。

　　6、乙方指定帳(zhang)號，開(kai)戶人： ，開(kai)戶行： ，開(kai)戶帳(zhang)號：

　　7、甲方履行(xing)本(ben)協議(yi)項下的(de)賠(pei)償義(yi)務后，乙方不得向甲方提(ti)起(qi)任(ren)何形式(包(bao)括但(dan)不限于相同理由)的(de)'民(min)事賠(pei)償要(yao)求。

　　7、乙方不(bu)得在任(ren)(ren)何(he)(he)(he)場合任(ren)(ren)何(he)(he)(he)時間任(ren)(ren)何(he)(he)(he)地點以任(ren)(ren)何(he)(he)(he)方式詆毀(hui)、侮辱、損(sun)害甲方的企業(ye)形象；亦不(bu)得以任(ren)(ren)何(he)(he)(he)形式向有(you)關政府部門(men)或司法機關申訴(su)、投訴(su)、仲裁或訴(su)訟。

　　8、任何一方(fang)違反本協議約(yue)(yue)(yue)定內(nei)容，則構成違約(yue)(yue)(yue)，違約(yue)(yue)(yue)方(fang)需支付(fu)守約(yue)(yue)(yue)方(fang)人(ren)民幣元作(zuo)為(wei)違約(yue)(yue)(yue)金。

　　9、協議(yi)任(ren)何(he)一方(fang)違約，則應向(xiang)協議(yi)相對方(fang)支付(fu)實現債權的(de)費用，包(bao)括(kuo)但不限于調查取證費、交通(tong)、通(tong)訊費、誤工費、律師費等。

　　10、本(ben)協(xie)議(yi)各方(fang)(fang)當事人(ren)對本(ben)協(xie)議(yi)有(you)關條款的解(jie)釋或履行發生爭議(yi)時，應通過友好協(xie)商的方(fang)(fang)式予以解(jie)決，否則則任何一方(fang)(fang)當事人(ren)均有(you)權向(xiang)甲(jia)方(fang)(fang)所在地法院提起(qi)訴訟。

　　11、本(ben)協(xie)議(yi)一式(shi) 份(fen)，甲方(fang)執 份(fen)，乙方(fang)執 份(fen)。本(ben)協(xie)議(yi)雙方(fang)簽(qian)字(zi)蓋(gai)章后生效，未盡事宜(yi)，雙方(fang)可簽(qian)訂補(bu)充(chong)協(xie)議(yi)，補(bu)充(chong)協(xie)議(yi)與本(ben)協(xie)議(yi)具有同等法律效力；

　　12、乙(yi)方(fang)須提(ti)供(gong)乙(yi)方(fang)身份證、結婚證、戶口本等可以(yi)證明死(si)者(zhe)繼承人的身份的證件作為本協議(yi)附(fu)件。

　　甲方：

　　法(fa)定代表人(ren)或(huo)授權代表簽字： 簽訂日(ri)期： 年(nian) 月 日(ri) 乙方(fang)：

　　簽訂日(ri)期： 年 月 日(ri)

工傷死亡賠償協議書3

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　甲、乙雙方因乙方工傷(shang)事故賠(pei)償(chang)問題，經(jing)自(zi)愿、平等協商一致，簽(qian)訂本協議，并(bing)嚴格按照本協議書條款執行：

　　1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜(za)工(gong)員工(gong)。于______年______月______日(ri)在(zai)深(shen)圳市________________________工(gong)程施工(gong)時，由于乙方擅自操作抽水機并導致(zhi)其右手被(bei)嚴(yan)重擠傷(shang)(第(di)2-5指毀(hui)損傷(shang))。后(hou)甲方及時送往深(shen)圳市__________人民醫(yi)院接受治療(liao)，治療(liao)期間(jian)甲方派(pai)專人對(dui)乙方進行護理，并已(yi)支付其在(zai)工(gong)傷(shang)治療(liao)期間(jian)的一(yi)切費(fei)用(含醫(yi)療(liao)費(fei))。現已(yi)愈合出院。

　　2、現(xian)乙方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)要求(qiu)甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)就(jiu)(jiu)上(shang)述工(gong)(gong)(gong)(gong)傷事故給予(yu)其賠(pei)(pei)償(chang)并提(ti)出離(li)職。雙方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)經(jing)協(xie)商一(yi)致，確定由(you)甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)支付給乙方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)一(yi)次性工(gong)(gong)(gong)(gong)傷賠(pei)(pei)償(chang)款(包括后續醫療費(fei)、工(gong)(gong)(gong)(gong)傷傷殘補助金(jin)、一(yi)次性醫療和就(jiu)(jiu)業補助金(jin)、工(gong)(gong)(gong)(gong)傷期間工(gong)(gong)(gong)(gong)資、護理費(fei)、經(jing)濟補償(chang)等各項費(fei)用)共計人民幣(bi)貳拾萬元整(現(xian)金(jin)付款)，以終結雙方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)有關工(gong)(gong)(gong)(gong)傷事故賠(pei)(pei)償(chang)問(wen)(wen)題(ti)的一(yi)切(qie)權利義務關系(xi)，并放(fang)棄追究甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)的'一(yi)切(qie)法律責任(ren)。自(zi)簽訂本協(xie)議之日起，乙方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)不得就(jiu)(jiu)上(shang)述賠(pei)(pei)償(chang)問(wen)(wen)題(ti)另行主張任(ren)何(he)權利，甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)也不再承擔任(ren)何(he)義務。如乙方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)違背(bei)上(shang)述約定給甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)造成損(sun)失，甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)將依(yi)法追究乙方(fang)(fang)(fang)(fang)(fang)賠(pei)(pei)償(chang)責任(ren)。

　　3、甲(jia)方應(ying)在簽(qian)訂本協議后三(san)天內一次性向乙方支付(fu)上述賠(pei)償(chang)(chang)費(fei)，乙方自收到甲(jia)方的賠(pei)償(chang)(chang)款之(zhi)日(ri)搬離甲(jia)方維修隊。

　　4、本協議(yi)自簽訂時生效。

　　甲方：___________乙方：___________

　　日(ri)期(qi)：___________日(ri)期(qi)：___________

工傷死亡賠償協議書4

　　甲(jia)方：廣州(zhou)市XXX工(gong)程有(you)限公司

　　法定代(dai)表人：XXX，職務：經理

　　乙方(fang)：劉XX，劉三之父，身份證號碼：

　　黃XX，劉三(san)之(zhi)母，身份證(zheng)號碼：

　　乙方之子劉三系甲(jia)方單位的工(gong)人，因(yin)工(gong)作原(yuan)因(yin)于20xx年8月7日(ri)發(fa)生工(gong)傷事故，經搶救無效(xiao)于20xx年8月7日(ri)死(si)亡。劉三，男，19歲(sui)，身(shen)份證號碼：410721XXX2173015，供(gong)養(yang)親(qin)屬及直系親(qin)屬身(shen)份情況：

　　父(fu)親：劉XX，年齡(ling)：50歲，出生日期：1958年12月(yue)14日，家庭住址： ;

　　母親：黃XX，年齡：45歲，出生日(ri)期：1963年4月22日(ri)，家庭住址： 。

　　為妥善(shan)處理劉三工傷(shang)(shang)死(si)亡的善(shan)后事宜，依據《中華人民共(gong)和國勞動法(fa)》、《工傷(shang)(shang)保(bao)險條例》、《 省工傷(shang)(shang)保(bao)險條例》等(deng)有(you)關法(fa)律法(fa)規，現甲、乙(yi)雙方就(jiu)賠償問題，在平等(deng)協(xie)商、互諒(liang)互讓的基礎上，自愿達成如下協(xie)議(yi)：

　　一(yi)、甲方一(yi)次(ci)性(xing)支付乙方喪葬補助金、供養親屬(shu)撫恤金、一(yi)次(ci)性(xing)工亡補助金共計人民幣(bi)351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費(fei)(fei)用外，乙方不得再(zai)向甲方主張任何賠(pei)償或補償費(fei)(fei)用。

　　二、自甲(jia)、乙(yi)方(fang)(fang)(fang)雙方(fang)(fang)(fang)簽(qian)訂本協(xie)議，乙(yi)方(fang)(fang)(fang)收到(dao)甲(jia)方(fang)(fang)(fang)叁拾(shi)伍萬壹仟元工傷(shang)賠償款之日起，甲(jia)、乙(yi)方(fang)(fang)(fang)雙方(fang)(fang)(fang)同意終結劉三的工傷(shang)死(si)亡賠償紛爭，乙(yi)方(fang)(fang)(fang)及(ji)其近親屬自愿放(fang)棄主張賠償差額的權(quan)(quan)(quan)利，自愿放(fang)棄基(ji)于劉三工傷(shang)死(si)亡所(suo)產(chan)生的'各項權(quan)(quan)(quan)利及(ji)所(suo)享有(you)仲裁、訴訟的權(quan)(quan)(quan)利。

　　乙(yi)方(fang)及其近親(qin)屬不(bu)得(de)再就工傷(shang)賠償(chang)事(shi)(shi)宜(yi)向甲方(fang)提出任何形(xing)式(shi)的賠償(chang)要求;不(bu)得(de)向有關政府部門投訴本事(shi)(shi)件或有任何異議;不(bu)得(de)要求甲方(fang)將死者劉三(san)的尸(shi)體運(yun)回河南(nan)省XX市(shi)，而應(ying)就地在殯儀館進(jin)行(xing)火化(hua)處(chu)理;如(ru)乙(yi)方(fang)違(wei)反上述約定，則(ze)構成違(wei)約，應(ying)承(cheng)擔相應(ying)法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲(jia)方(fang)于20xx年8月25日(ri)前(qian)支付乙(yi)方(fang)全部賠償金(jin)叁拾伍萬壹仟元，支付方(fang)式為現(xian)金(jin)支付，乙(yi)方(fang)開具收款收條。

　　四、乙(yi)方(fang)自行負責(ze)賠(pei)償款項在供(gong)養親屬間依法合理分配，如由此引發(fa)爭議，概(gai)由乙(yi)方(fang)負責(ze)，與甲(jia)方(fang)無關(guan)。

　　五(wu)、乙(yi)方(fang)保證(zheng)在簽署并(bing)協(xie)議(yi)(yi)時(shi)，確認其(qi)為(wei)劉三的(de)全部直系親(qin)屬(shu)，并(bing)已得到所有近親(qin)屬(shu)的(de)授權及認可，已清楚(chu)了解自己在協(xie)議(yi)(yi)中的(de)權利義(yi)務，已就協(xie)議(yi)(yi)中所涉及的(de)法律問題及其(qi)他問題咨詢相關(guan)專業(ye)人士，并(bing)清楚(chu)明白，甲、乙(yi)雙方(fang)在自愿的(de)基礎上簽訂本協(xie)議(yi)(yi)。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反(fan)本協(xie)議約(yue)定內容，則構(gou)成(cheng)違約(yue)，違約(yue)方需(xu)支(zhi)付守(shou)約(yue)方人(ren)民幣351000元(yuan)(大寫：叁拾伍萬壹(yi)仟元(yuan)整)作(zuo)為違約(yue)金。

　　2、因任何(he)一方違約而導(dao)致仲(zhong)裁或申(shen)請強(qiang)制執行的，違約方應(ying)向守約方支付(fu)實現債(zhai)權的費(fei)(fei)(fei)用，包括但不限(xian)于調查(cha)取證費(fei)(fei)(fei)、交(jiao)通、通訊費(fei)(fei)(fei)、誤工費(fei)(fei)(fei)(每(mei)天50元)、公證費(fei)(fei)(fei)、律師(shi)費(fei)(fei)(fei)。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭(zheng)議(yi)，應當友好協商解決。如協商不成(cheng)，任何一方均有權將爭(zheng)議(yi)提交(jiao)廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協(xie)議(yi)(yi)自(zi)甲、乙(yi)雙方簽字或蓋章之日起發生法(fa)律效(xiao)力(li)，協(xie)議(yi)(yi)一(yi)式三份(fen)，具有(you)同等法(fa)律效(xiao)力(li)，甲方執兩份(fen)，乙(yi)方執一(yi)份(fen)。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方簽字：

　　簽(qian)訂時間：20xx年8月(yue)15日

工傷死亡賠償協議書5

　　甲方：

　　法定代表人：

　　職務：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　乙(yi)方(fang)之子劉三(san)系(xi)甲(jia)方(fang)單(dan)位的(de)工人，因工作(zuo)原(yuan)因于20xx年8月(yue)7日發生工傷(shang)事(shi)故，經搶(qiang)救無效(xiao)于20xx年8月(yue)7日死(si)亡。__，男，__歲，身份(fen)(fen)證號碼：___，供養親(qin)屬及直系(xi)親(qin)屬身份(fen)(fen)情況：

　　父親：__，年齡(ling)：__歲，出(chu)生日(ri)期(qi)：__年__月__日(ri)，家庭住址：__ ;

　　母(mu)親：__，年(nian)齡：__歲，出生日期：__年(nian)__月__日，家庭(ting)住址：__ 。

　　為妥善(shan)(shan)處理劉三工(gong)(gong)傷死(si)亡的(de)善(shan)(shan)后(hou)事宜，依據《中華人(ren)民共和國勞動法》、《工(gong)(gong)傷保險條例》、《 省工(gong)(gong)傷保險條例》等有關(guan)法律(lv)法規，現甲(jia)、乙雙方(fang)就賠(pei)償問題，在(zai)平等協(xie)商、互(hu)諒互(hu)讓的(de)基礎上(shang)，自愿達成如下(xia)協(xie)議：

　　一(yi)、甲(jia)方(fang)一(yi)次性(xing)支(zhi)付乙(yi)方(fang)喪葬(zang)補(bu)助金(jin)、供養親屬撫恤金(jin)、一(yi)次性(xing)工亡補(bu)助金(jin)共計人民幣351000元(yuan)(大寫：叁拾伍萬壹仟元(yuan)整)，除上述費(fei)用外，乙(yi)方(fang)不得再(zai)向甲(jia)方(fang)主張任何賠償(chang)或補(bu)償(chang)費(fei)用。

　　二、自甲、乙(yi)方(fang)(fang)雙(shuang)方(fang)(fang)簽(qian)訂本協議，乙(yi)方(fang)(fang)收到(dao)甲方(fang)(fang)叁拾伍(wu)萬壹(yi)仟元工(gong)傷(shang)賠(pei)償(chang)(chang)款之日(ri)起(qi)，甲、乙(yi)方(fang)(fang)雙(shuang)方(fang)(fang)同意終結劉三(san)的工(gong)傷(shang)死亡賠(pei)償(chang)(chang)紛(fen)爭(zheng)，乙(yi)方(fang)(fang)及其近(jin)親屬自愿(yuan)(yuan)放(fang)棄(qi)主(zhu)張賠(pei)償(chang)(chang)差額的權(quan)利，自愿(yuan)(yuan)放(fang)棄(qi)基于劉三(san)工(gong)傷(shang)死亡所產生的各項權(quan)利及所享有仲裁(cai)、訴訟的權(quan)利。

　　乙方及其近(jin)親屬不得再就(jiu)工(gong)傷賠(pei)償(chang)事宜向甲方提出任(ren)何形式的賠(pei)償(chang)要(yao)求(qiu);不得向有關政府部門投(tou)訴本事件或有任(ren)何異議;不得要(yao)求(qiu)甲方將死者劉三的尸體運回河南省XX市，而應(ying)就(jiu)地在殯儀館進行火化處(chu)理;如乙方違反上述約(yue)定，則構成違約(yue)，應(ying)承擔(dan)相應(ying)法律責(ze)任(ren)。

　　三(san)、付(fu)款方(fang)式和付(fu)款時間

　　甲(jia)方于20xx年8月25日前支(zhi)付(fu)乙方全部賠償(chang)金(jin)(jin)叁(san)拾伍萬壹(yi)仟元，支(zhi)付(fu)方式(shi)為現金(jin)(jin)支(zhi)付(fu)，乙方開(kai)具收款收條。

　　四(si)、乙(yi)方(fang)自(zi)行負責賠(pei)償款項在供養親屬間依(yi)法合(he)理分配，如由(you)此(ci)引發爭議，概由(you)乙(yi)方(fang)負責，與甲(jia)方(fang)無關。

　　五、乙方保證在簽署并協(xie)議(yi)時，確認(ren)其為劉(liu)三的(de)全部直系親屬，并已得(de)到所有近親屬的(de)'授權及認(ren)可，已清楚了解自(zi)己在協(xie)議(yi)中的(de)權利(li)義務，已就協(xie)議(yi)中所涉及的(de)法律問題及其他問題咨詢相(xiang)關專業人士，并清楚明(ming)白(bai)，甲、乙雙方在自(zi)愿的(de)基礎上簽訂本(ben)協(xie)議(yi)。

　　六、違約責任

　　1、任何一方(fang)違反本協議約定內容(rong)，則(ze)構成違約，違約方(fang)需支付守約方(fang)人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹(yi)仟元整(zheng))作為違約金(jin)。

　　2、因任何一方違約而導(dao)致仲(zhong)裁(cai)或(huo)申請(qing)強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于(yu)調查取(qu)證費、交通、通訊費、誤工費(每天(tian)50元)、公(gong)證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方(fang)如發生爭議，應(ying)當友好協商(shang)解決。如協商(shang)不成，任何一方(fang)均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方(fang)簽字或蓋章之日起發生法(fa)律效力，協議一式三份，具有同(tong)等法(fa)律效力，甲方(fang)執兩份，乙方(fang)執一份。

　　甲方(蓋章)：

　　簽訂時(shi)間(jian)：__年(nian)__月__日

　　乙方簽字：

　　簽(qian)訂時間：__年__月__日

工傷死亡賠償協議書6

　　甲方：___________

　　乙方(fang)：___________

　　就乙(yi)雙方(fang)(fang)在甲方(fang)(fang)處工(gong)作期(qi)間不慎受傷事宜，經甲、乙(yi)雙方(fang)(fang)充分協商，本著(zhu)平等、自愿的(de)原(yuan)則，達成(cheng)賠償(chang)協議(yi)如下：

　　1、自乙(yi)方(fang)受傷之日起截止本協(xie)議簽訂之日所實際(ji)發(fa)生的(de)和其(qi)它(ta)應(ying)(ying)當(dang)由(you)甲(jia)方(fang)支付(fu)的(de)醫(yi)療費、交通費等(deng)各(ge)項費用(yong)，已由(you)甲(jia)方(fang)全(quan)部付(fu)清。甲(jia)方(fang)再向乙(yi)方(fang)一(yi)次性辦(ban)結和賠償傷殘待遇、一(yi)次性醫(yi)療補助金、誤(wu)工費用(yong)等(deng)依法應(ying)(ying)由(you)甲(jia)方(fang)給予的(de)全(quan)部費用(yong)，合計人民幣________元(大寫(xie)：________)。

　　2、上述款項當(dang)于乙(yi)方(fang)簽字確(que)認后先行支付________元，余款元待乙(yi)方(fang)提供甲方(fang)報保(bao)險(xian)所需的`手(shou)續(xu)、證件(jian)及協助辦理后一(yi)次性支付。

　　3、乙(yi)方(fang)(fang)須協助(zhu)甲方(fang)(fang)向(xiang)保險(xian)公司辦理傷殘保險(xian)金(jin)(jin)理賠(pei)手續(xu)，且基于(yu)甲方(fang)(fang)向(xiang)乙(yi)方(fang)(fang)支付上述賠(pei)償金(jin)(jin)，乙(yi)方(fang)(fang)將其(qi)在保險(xian)公司取得保險(xian)金(jin)(jin)的權利全部轉(zhuan)讓給甲方(fang)(fang)。

　　4、甲乙(yi)(yi)雙方簽(qian)署本協議后，終(zhong)止雙方的權(quan)利(li)和責任。乙(yi)(yi)方承諾不(bu)再(zai)以任何(he)(he)形式、任何(he)(he)理由就與勞(lao)動、傷害有關的事宜(yi)向甲方要求其(qi)他任何(he)(he)費用或(huo)承擔任何(he)(he)責任。

　　5、本協議(yi)為一次性終結處(chu)理協議(yi)，雙方(fang)當事人應均(jun)(jun)以此為斷，全面(mian)切(qie)實履行所有約定項目與(yu)內容，不得(de)再以任何理由糾纏。乙方(fang)今后身體(ti)或精神出現任何問(wen)題均(jun)(jun)與(yu)甲方(fang)無關。

　　6、本協(xie)議一(yi)(yi)式兩份(fen)，甲乙雙方各執一(yi)(yi)份(fen)，協(xie)議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲(jia)方(fang)：___________乙(yi)方(fang)：___________

　　日(ri)期(qi)：___________日(ri)期(qi)：___________

工傷死亡賠償協議書7

　　甲方：XX有限(xian)公司

　　法(fa)定代(dai)表人(ren)：XXX

　　委托代理人：XXX

　　乙(yi)方(fang)：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其(qi)他第二順(shun)序繼承人。

　　現乙方(fang)受(shou)受(shou)害人(ren)供養(yang)的全(quan)體親屬委托處理XXX死亡的相關善后事宜。乙方(fang)居民身份(fen)證號碼(ma)：XXX

　　甲方單(dan)位職(zhi)工XXX，因工作(zuo)原因于X年X月X日(ri)在某處(chu)受傷，經搶救無效死亡。XXX于X年X月X日(ri)生，供養(yang)親屬(shu)情況：

　　妻子：姓名XXX出生日期：

　　家庭住址：

　　長（次）子(zi)（女）：姓名(ming)XXX出生(sheng)日期：

　　家庭住址：

　　父（母）：姓名XXX出生日期：

　　家庭住址：

　　為妥善處理(li)XXX因公(gong)死亡的`善后事宜(yi)，依據(ju)《中華(hua)人民共和國勞(lao)動(dong)法(fa)(fa)》、《工傷(shang)保險條(tiao)例》等有關法(fa)(fa)律法(fa)(fa)規，現甲(jia)、乙雙方(fang)就賠償問題(ti)雙方(fang)在平(ping)等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方(fang)賠償(chang)乙方(fang)喪葬補助金XXX元；

　　二、甲方一(yi)次(ci)性賠償死亡補助金XXX元(yuan)；

　　三、供養親屬（子女(nv)不滿18歲，父母為無(wu)收入或者已(yi)辦理(li)退職、退休）一次性補(bu)償費用XXX元；

　　四、其他費(fei)用：在上述款項(xiang)基礎上，甲(jia)方自(zi)愿另行一(yi)次性賠償乙(yi)方供養親屬補助金XXX元。

　　上述一、二、三、四項合(he)計(ji)人(ren)民幣(bi)XXX元（大寫(xie)人(ren)民幣(bi)XXX元整）；

　　四、上述款(kuan)項于X年(nian)X月X日一次性支付(fu)與乙方(fang)XXX名下XX銀行賬號(hao)：XXX

　　五、乙(yi)方負(fu)責(ze)(ze)賠(pei)償款(kuan)項在供(gong)養親屬間(jian)依法合理分配(pei)，如由(you)此(ci)引(yin)發爭議(yi)，概由(you)乙(yi)方負(fu)責(ze)(ze)，與甲方無關。

　　六、協議簽(qian)訂后，雙方(fang)再無其他爭議，任何一方(fang)不得反悔。

　　七(qi)、本協議一式(shi)四(si)份(fen)，甲(jia)乙雙方各執兩份(fen)，公安機關留存四(si)份(fen)。

　　甲方：（簽章）

　　委托代理人：

　　乙方：（捺印）

　　身份證號：

　　見證人：（注明與受害(hai)人之間(jian)的關系）

　　X年X月X日

工傷死亡賠償協議書8

　　甲方：_____________工程有限公(gong)司(si)

　　法定代(dai)表人(ren)：_____________，職務：經理

　　乙(yi)方：_____________，劉三之(zhi)父，身份證號碼：_____________

　　_____________，劉三(san)之母，身份證號碼：_____________

　　乙方之子劉三(san)系甲方單位的工人，因工作(zuo)原因于_____________年_____________月_____________日(ri)發生工傷事故，經(jing)搶救無效于_____________年_____________月_____________日(ri)死亡(wang)。劉三(san)，男，19歲，身(shen)份證號(hao)碼：_____________，供(gong)養(yang)親(qin)屬及(ji)直(zhi)系親(qin)屬身(shen)份情況：

　　父親：_____________，年齡：50歲，出生日(ri)期：1958年12月14日(ri)，家(jia)庭住址：_____________;

　　母親：_____________，年齡：45歲，出生(sheng)日期：1963年4月22日，家(jia)庭(ting)住(zhu)址：_____________。

　　為(wei)妥(tuo)善處(chu)理(li)劉三工傷(shang)死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷(shang)保險(xian)條(tiao)例(li)》、《省(sheng)工傷(shang)保險(xian)條(tiao)例(li)》等(deng)有關法律法規，現甲、乙雙(shuang)方就賠償問題，在(zai)平等(deng)協商、互諒互讓的基礎上，自愿達(da)成如下協議：

　　一、甲方(fang)一次(ci)性支付乙方(fang)喪葬(zang)補助(zhu)金、供養親屬撫恤金、一次(ci)性工亡(wang)補助(zhu)金共計人(ren)民(min)幣351000元(yuan)(yuan)(大寫：叁拾伍萬(wan)壹仟元(yuan)(yuan)整)，除上述費(fei)用(yong)外，乙方(fang)不得再向甲方(fang)主(zhu)張任何賠(pei)償或補償費(fei)用(yong)。

　　二、自(zi)甲(jia)、乙方雙方簽訂本(ben)協議，乙方收到(dao)甲(jia)方叁(san)拾伍(wu)萬(wan)壹仟元工(gong)傷賠償(chang)款之日起，甲(jia)、乙方雙方同意終結劉三(san)的(de)(de)工(gong)傷死亡賠償(chang)紛(fen)爭(zheng)，乙方及其(qi)近親(qin)屬(shu)自(zi)愿(yuan)(yuan)放棄主(zhu)張賠償(chang)差額的(de)(de).權利，自(zi)愿(yuan)(yuan)放棄基于劉三(san)工(gong)傷死亡所(suo)產生(sheng)的(de)(de)各項權利及所(suo)享有(you)仲裁(cai)、訴訟的(de)(de)權利。

　　乙方及(ji)其近親屬不(bu)得再(zai)就工傷賠償事宜向甲(jia)方提(ti)出任(ren)何(he)形式(shi)的(de)賠償要求;不(bu)得向有(you)(you)關政府部門投訴(su)本事件或有(you)(you)任(ren)何(he)異(yi)議;不(bu)得要求甲(jia)方將死者劉(liu)三的(de)尸體運回河(he)南省____________市，而應就地在殯儀館進行火(huo)化(hua)處(chu)理;如乙方違反上述約定(ding)，則構成違約，應承擔相(xiang)應法律責任(ren)。

　　三、付(fu)款方式和付(fu)款時間

　　甲方于_____________年_____________月_____________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wan)壹(yi)仟元，支付方式為現金支付，乙方開具(ju)收(shou)款(kuan)收(shou)條。

　　四(si)、乙方自行負責賠償款項(xiang)在供養親屬間依法合理分配(pei)，如由此(ci)引(yin)發爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guan)。

　　五、乙(yi)(yi)方保證在(zai)簽署并協議(yi)時，確認其為(wei)劉三(san)的全部直系親屬(shu)，并已(yi)得到所有近(jin)親屬(shu)的授權及認可，已(yi)清(qing)楚了解自己在(zai)協議(yi)中(zhong)的權利義(yi)務，已(yi)就(jiu)協議(yi)中(zhong)所涉及的法律問(wen)題及其他(ta)問(wen)題咨詢(xun)相(xiang)關(guan)專業人士，并清(qing)楚明白，甲(jia)、乙(yi)(yi)雙方在(zai)自愿的基礎上簽訂本協議(yi)。

　　六、違約責任

　　1、任何一(yi)方(fang)違(wei)反本協議約(yue)定內容，則構(gou)成違(wei)約(yue)，違(wei)約(yue)方(fang)需支付守(shou)約(yue)方(fang)人(ren)民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹(yi)仟(qian)元整(zheng))作為違(wei)約(yue)金。

　　2、因任何(he)一方(fang)違約而導致(zhi)仲(zhong)裁或(huo)申(shen)請強(qiang)制執行的，違約方(fang)應向(xiang)守約方(fang)支付實現債權的費(fei)用，包括(kuo)但不限于調(diao)查取證(zheng)費(fei)、交通(tong)(tong)、通(tong)(tong)訊(xun)費(fei)、誤工費(fei)(每天50元)、公證(zheng)費(fei)、律師費(fei)。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方(fang)如(ru)發生爭(zheng)議，應當友好協(xie)商(shang)(shang)解(jie)決。如(ru)協(xie)商(shang)(shang)不(bu)成，任何一方(fang)均有權將爭(zheng)議提交(jiao)廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協(xie)議自甲、乙雙方(fang)簽字(zi)或(huo)蓋章(zhang)之日起發生(sheng)法(fa)律效力，協(xie)議一式三(san)份(fen)(fen)，具有同等法(fa)律效力，甲方(fang)執(zhi)兩份(fen)(fen)，乙方(fang)執(zhi)一份(fen)(fen)。

　　甲(jia)方(蓋章)：_____________

　　乙方簽字(zi)：_____________

　　簽訂(ding)時間(jian)：_____________年(nian)_____________月_____________日(ri)

工傷死亡賠償協議書9

　　甲方：馬宗果家屬

　　乙方：溧陽申菱(ling)電梯(ti)工程有限公司

　　丙方：

　　馬(ma)宗果(身份證(zheng)號(hao)612524198311275635)系乙(yi)方(fang)職員，于20xx年(nian)9月4日非因工(gong)死亡(wang)(醫(yi)院診斷為(wei)腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡(wang))。為(wei)妥善解決馬(ma)宗果死亡(wang)善后事宜，甲(jia)、乙(yi)雙方(fang)結合國家相關(guan)法律規定(ding)，本著(zhu)平(ping)等協(xie)(xie)商、互諒互讓(rang)的原(yuan)則(ze)，經協(xie)(xie)商達成如下補(bu)償協(xie)(xie)議：

　　一、喪葬(zang)事宜：甲方負責處理死者喪葬(zang)的全部(bu)事宜(從太平間(jian)起到死者安葬(zang)完畢為(wei)止)。

　　二、補償金額：

　　1、太(tai)平間尸體存放(fang)及相關費用(yong)5400元(yuan)(伍仟肆佰元(yuan)整);火化及骨灰盒費用(yong)3080元(yuan);運尸費2300元(yuan)(從神木縣(xian)醫院(yuan)太(tai)平間到(dao)榆林殯(bin)儀館)。

　　2、喪葬費：員工所在單位平均工資(zi)3個月的補助(3個月*1876元/月=5628元)。

　　3、一次性困(kun)難補助費(fei)：員工所在單位平均(jun)工資12個月(yue)的補助(12月(yue)*1876元/月(yue)=22512元)。

　　4、家屬(shu)來(lai)回車費補貼：10580元(壹萬零伍(wu)佰捌拾元整)。

　　5、家屬電話費(fei)補貼：500元(伍佰元整)。

　　6、發放未領月工(gong)資，金額為：

　　三、乙(yi)方(fang)(fang)已代(dai)付全部(bu)(bu)醫院費用、安排家屬(shu)賓館食宿費用，該款由(you)乙(yi)方(fang)(fang)全部(bu)(bu)承擔(如甲方(fang)(fang)違(wei)反本協議(yi)，乙(yi)方(fang)(fang)有保留追討(tao)之權利(li))。

　　四、付(fu)款方式：乙(yi)方一次性支付(fu)給甲(jia)方現金元。

　　五、違約責任：

　　1、乙(yi)方遲延付款的'，甲方有(you)權要求乙(yi)方一(yi)次性支(zhi)付余款，并有(you)權要求乙(yi)方按照銀行同(tong)期貸款利(li)息的兩倍支(zhi)付利(li)息。

　　2、因(yin)任(ren)何一方(fang)違約而導致訴訟、仲裁(cai)或申(shen)請強(qiang)制執行(xing)的，應當向對(dui)方(fang)支付實現債權的費(fei)(fei)用，包括但不限于調查取證費(fei)(fei)、交通(tong)、通(tong)訊費(fei)(fei)、誤工費(fei)(fei)、公證費(fei)(fei)、律(lv)師(shi)費(fei)(fei)。

　　六、見證(zheng)條款：丙方(fang)見證(zheng)雙方(fang)全(quan)面實際地履行補償協議

　　七、甲方(fang)負責(ze)補償款項合理(li)分(fen)配，如(ru)由(you)此引發爭議，概由(you)甲方(fang)負責(ze)，與乙方(fang)無關。

　　八、協(xie)議簽訂(ding)執行后(hou)，雙(shuang)方再無(wu)其他任何(he)爭議，任何(he)一方不(bu)(bu)得(de)反悔，不(bu)(bu)得(de)以任何(he)理由(you)就馬宗果(guo)非因工(gong)死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如(ru)甲方

　　跟非乙(yi)方(fang)提起訴訟、仲(zhong)裁(cai)(cai)，乙(yi)方(fang)會(hui)積極配合甲方(fang)進行訴訟、仲(zhong)裁(cai)(cai)。

　　九、本協議(yi)一式陸份(fen)，甲乙(yi)丙雙方各執(zhi)貳份(fen)。

　　甲方(簽(qian)名及手印)：乙(yi)方(簽(qian)名及手印)：

　　丙方(簽名及手印)：

　　__________年_______月________日

工傷死亡賠償協議書10

　　甲方：

　　乙方：(系死者(zhe) 之妻(qi)),

　　身份證號碼：

　　(系(xi)死者 之子),

　　身份證號碼：

　　(系死者 之父),

　　身份證號碼：

　　(系死者(zhe) 之母),

　　身份證號碼：

　　乙方之夫 系(xi)甲(jia)方雇傭人員， 年(nian) 月 日在 工(gong)地工(gong)作中(zhong)，因操作不慎自 墜落，經(jing)(jing) 醫(yi)院搶救治(zhi)(zhi)療，最(zui)終因醫(yi)治(zhi)(zhi)無效于當日死亡(wang)。 ，男，身份證號碼：___，供養親屬及直系(xi)親屬身份情況如(ru)前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡(wang)善后事宜，甲(jia)、乙雙方依據有關法律法規(gui)，本著(zhu)平等協(xie)(xie)商(shang)、互諒互讓的原則，經(jing)(jing)自愿(yuan)協(xie)(xie)商(shang)達(da)成如(ru)下(xia)協(xie)(xie)議：

　　1、賠償金額：

　　甲方(fang)(fang)(fang)向(xiang)乙(yi)方(fang)(fang)(fang)支(zhi)付(fu)各項(xiang)(xiang)賠償金(jin)共計 萬元(yuan)（不包括甲方(fang)(fang)(fang)已(yi)支(zhi)付(fu)搶救費(fei)(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)(yong)），該費(fei)(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)(yong)包含甲方(fang)(fang)(fang)應依法支(zhi)付(fu)的全部費(fei)(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)(yong)，包括但不限(xian)于喪葬(zang)補(bu)助(zhu)金(jin)、供(gong)養親屬撫恤金(jin)、一次(ci)性工亡補(bu)助(zhu)金(jin)、處理事故交(jiao)通費(fei)(fei)(fei)(fei)誤工費(fei)(fei)(fei)(fei)等一切賠償費(fei)(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)(yong)，雙方(fang)(fang)(fang)對該數據(ju)依法進行了核算。經乙(yi)方(fang)(fang)(fang)確(que)認，乙(yi)方(fang)(fang)(fang)已(yi)明(ming)確(que)知(zhi)悉(xi)相關法律或(huo)政策(ce)規定的各項(xiang)(xiang)權(quan)利，除上述費(fei)(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)(yong)外，乙(yi)方(fang)(fang)(fang)不得再向(xiang)甲方(fang)(fang)(fang)及其他(ta)任(ren)何單(dan)位或(huo)個人主(zhu)張任(ren)何賠償或(huo)補(bu)償費(fei)(fei)(fei)(fei)用(yong)(yong)(yong)。

　　2、付款方式和期限：

　　甲方(fang)(fang)于年 月 日支付(fu)乙(yi)方(fang)(fang)全部(bu) 萬元賠償金(jin)，支付(fu)方(fang)(fang)式為(wei)甲方(fang)(fang)將該(gai)款存入乙(yi)方(fang)(fang)個人賬戶(hu)(hu)，開(kai)戶(hu)(hu)行(xing)為(wei) 銀行(xing)，由(you)乙(yi)方(fang)(fang)向甲方(fang)(fang)出具(ju)收(shou)款憑據。乙(yi)方(fang)(fang)各位成員均同(tong)意該(gai)款支付(fu)方(fang)(fang)式，如由(you)此(ci)引發(fa)分配爭(zheng)議(yi)，概由(you)乙(yi)方(fang)(fang)自行(xing)負責，與(yu)甲方(fang)(fang)無關。

　　3、違約責任：

　　（1）乙(yi)方(fang)收到款項后，乙(yi)方(fang)及其近親屬自愿放(fang)棄基于(yu) 工傷(shang)死(si)亡所產生的(de)各項權利(li)及所享(xiang)有(you)仲裁、訴訟(song)的(de).權利(li)，不得再就工傷(shang)賠(pei)償事宜向(xiang)甲方(fang)及其他有(you)關(guan)單位或(huo)人員提出任何形式的(de)賠(pei)償要(yao)求；不得向(xiang)有(you)關(guan)政府部門(men)投(tou)訴本事件或(huo)有(you)任何異議，否(fou)則乙(yi)方(fang)應無條件返還甲方(fang)支付的(de)全部款項。

　　（2）因(yin)任何一方(fang)違約而導致訴訟、仲裁或(huo)申請(qing)強制(zhi)執行(xing)的，應當向對方(fang)支付實現(xian)債權的費(fei)用，包括但不限于調查取(qu)證費(fei)、交通費(fei)、通訊費(fei)、律師費(fei)等。

　　（3）乙方保證(zheng)在簽署(shu)本(ben)協(xie)議時，確認(ren)其為死者 的(de)(de)(de)(de)全部(bu)直系親(qin)屬，并已(yi)(yi)得到所有近親(qin)屬的(de)(de)(de)(de)授權及(ji)認(ren)可，已(yi)(yi)清(qing)楚了(le)解(jie)自己在協(xie)議中的(de)(de)(de)(de)權利義務(wu)，已(yi)(yi)就協(xie)議中所涉及(ji)的(de)(de)(de)(de)法律問題及(ji)其他問題咨(zi)詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的(de)(de)(de)(de)基礎上(shang)簽訂本(ben)協(xie)議，系各方真實意思表示。

　　4、其他

　　1、甲、乙雙(shuang)方如(ru)發生(sheng)爭議，應當(dang)友好協商(shang)解決。如(ru)協商(shang)不成，任何一(yi)方均(jun)有(you)權將爭議提交甲方所在地基(ji)層人民法(fa)院訴訟(song)解決。

　　2、協議(yi)簽訂(ding)后，雙(shuang)方再無(wu)其(qi)他爭議(yi)，任何(he)一(yi)方不得反悔(hui)。

　　3、本協議一式三份(fen)，甲、乙(yi)雙方各執 一份(fen)，自(zi)雙方簽章之日起生(sheng)效。

　　甲方(簽字)：

　　年 月 日

　　乙方簽字：

　　年 月 日

工傷死亡賠償協議書11

　　甲方：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方： ，系受害(hai)人 之(zhi) （寫明(ming)與受害(hai)人的(de)關系）。

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托(tuo)（特別授權）處理 死亡的相關善后事宜。居民(min)身(shen)份(fen)證(zheng)號碼(ma)：

　　甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠(chang)區內（或其他起(qi)點(dian)）受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：

　　父親：姓(xing)名 年齡(ling) 出生日(ri)期(qi) 職業 家庭(ting)住址(zhi)

　　母親：姓名 年齡(ling) 出(chu)生(sheng)日期(qi) 職業 家庭住址

　　妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(ye) 家(jia)庭住址(zhi)

　　子女：姓名 年齡 出(chu)生日期 職業 家庭住址

　　子女：姓名(ming) 年齡(ling) 出(chu)生日(ri)期 職業 家庭住址(zhi)

　　為妥(tuo)善(shan)(shan)處(chu)理(li) 死(si)亡(wang)的善(shan)(shan)后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷(shang)保險條(tiao)例》等有關法律法規，現甲乙雙方(fang)就賠(pei)償，雙方(fang)在平等協商的基(ji)礎上，自(zi)愿達成(cheng)如下協議：

　　一、甲方賠(pei)償(chang)乙方喪葬補助金： 元；

　　二、甲(jia)方一次(ci)性賠償乙方供養親屬補助金(jin) 元；

　　三(san)、甲方一(yi)次性賠償死亡補助金 元；

　　四、其他費(fei)用。在(zai)上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙(yi)方 元。

　　上述一、二、三(san)、四項合計人民幣元 元。

　　四、付款(kuan)方式(shi)和付款(kuan)時(shi)間；

　　五(wu)、乙方(fang)(fang)負責賠償(chang)款項(xiang)在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方(fang)(fang)負責，與甲方(fang)(fang)無關。

　　六、協(xie)議簽(qian)訂后，雙方(fang)再(zai)無其他(ta)爭議，任何一方(fang)不得反悔。

　　甲(jia)方：（蓋印(yin)） 乙方：

　　委托(tuo)代理人(ren)： 電話：

　　電話：

　　年 月 日 年 月 日

　　附(fu)：1、賠償(chang)法(fa)律依據

　　賠償法律依據

　　依據(ju)：20xx年(nian)4月(yue)27日中華人民(min)共和國(guo)(guo)國(guo)(guo)務院令第375號公(gong)布 根(gen)據(ju)20xx年(nian)12月(yue)20日《國(guo)(guo)務院關于修改〈工傷(shang)保險條例〉的(de)決定》修訂

　　第三(san)章 工傷認定

　　第(di)十四條 職工有下列情形(xing)之一的，應當認定(ding)為工傷：

　　（一）在工作時間(jian)和工作場所內(nei)，因工作原(yuan)因受到事故傷害的(de)；

　　（二）工(gong)作(zuo)時(shi)間前后在工(gong)作(zuo)場所內，從事與工(gong)作(zuo)有關(guan)的預備性或(huo)者(zhe)收尾性工(gong)作(zuo)受(shou)到事故傷害的；

　　（三(san)）在工作(zuo)時間(jian)和工作(zuo)場所內，因履行工作(zuo)職責(ze)受到暴(bao)力等意外傷害(hai)的；

　　（四(si)）患職業病(bing)的；

　　（五）因工外出期間，由于(yu)工作原因受到傷害(hai)或者發生(sheng)事故下(xia)落不明(ming)的；

　　（六）在上下班途(tu)中(zhong)，受到非(fei)本人主要責任的交(jiao)通事(shi)故(gu)或者城市軌(gui)道交(jiao)通、客運輪渡、火車(che)事(shi)故(gu)傷害(hai)的；

　　（七）法律、行政法規(gui)規(gui)定(ding)應當認定(ding)為(wei)工傷的'其(qi)他情形(xing)。

　　第(di)五(wu)章 工傷保險待遇

　　第三十(shi)九(jiu)條 職工因工死(si)亡，其近親屬按照(zhao)下列規定從(cong)工傷(shang)保險(xian)基金(jin)領取喪葬補助金(jin)、供養(yang)親屬撫恤金(jin)和一次性工亡補助金(jin)：

　　（一）喪葬補助金為6個月的(de)統籌(chou)地區上年度(du)職工月平均(jun)工資(zi)；

　　（二(er)）供(gong)養(yang)親屬(shu)撫恤(xu)金按照職工(gong)(gong)(gong)本人(ren)(ren)工(gong)(gong)(gong)資的(de)(de)一定(ding)比例發(fa)給由因(yin)工(gong)(gong)(gong)死亡職工(gong)(gong)(gong)生(sheng)前(qian)提供(gong)主要生(sheng)活來源、無勞動能力的(de)(de)親屬(shu)。標準為：配偶每月(yue)40%，其他(ta)親屬(shu)每人(ren)(ren)每月(yue)30%，孤寡老(lao)人(ren)(ren)或(huo)者(zhe)孤兒每人(ren)(ren)每月(yue)在(zai)上述標準的(de)(de)基礎上增加10%。核定(ding)的(de)(de)各供(gong)養(yang)親屬(shu)的(de)(de)撫恤(xu)金之和不應高于因(yin)工(gong)(gong)(gong)死亡職工(gong)(gong)(gong)生(sheng)前(qian)的(de)(de)工(gong)(gong)(gong)資。供(gong)養(yang)親屬(shu)的(de)(de)具體范(fan)圍(wei)由國務院社會保險行政部門(men)規定(ding)；

　　（三）一次性工亡補(bu)助(zhu)金標準為(wei)上一年度全(quan)國城(cheng)鎮居民人均(jun)可支配(pei)收入(ru)的20倍。

　　第(di)七章 法律責任

　　第六十二(er)條(tiao) 用人單位(wei)依(yi)照本條(tiao)例規定應(ying)當(dang)參加工傷保險而(er)未參加的，由社會(hui)保險行政部門責令限期參加，補繳應(ying)當(dang)繳納(na)的工傷保險費(fei)，并自欠繳之日(ri)起(qi)，按(an)日(ri)加收萬分之五的滯納(na)金；逾期仍不繳納(na)的，處欠繳數額1倍以上3倍以下(xia)的罰款。

　　依(yi)照(zhao)本(ben)條例規(gui)定應當參加工傷(shang)保(bao)險(xian)(xian)而未參加工傷(shang)保(bao)險(xian)(xian)的(de)(de)用人單(dan)位職工發生工傷(shang)的(de)(de)，由該用人單(dan)位按(an)照(zhao)本(ben)條例規(gui)定的(de)(de)工傷(shang)保(bao)險(xian)(xian)待遇項目和標準支付費用。

　　用(yong)人(ren)單位(wei)參加工傷(shang)保(bao)險并補繳(jiao)應當(dang)繳(jiao)納的工傷(shang)保(bao)險費、滯納金(jin)后，由工傷(shang)保(bao)險基金(jin)和用(yong)人(ren)單位(wei)依照本條例的規(gui)定支(zhi)付新發生的費用(yong)。

　　賠(pei)償金額計算標準(zhun)

　　1、甲方賠償乙(yi)方喪葬補(bu)助金：20xx年重慶市(shi)建(jian)筑行(xing)業月職(zhi)均工資(zi)2334、5X6個(ge)月=14007元

　　2、供養親屬(shu)撫恤金(jin)：孩子（19歲—6歲）年(nian)X12個月X5500元(yuan)月工資(zi)X0、3系數=237600元(yuan)；老人是5年(nian)X12個月x2人X5500元(yuan)月工資(zi)X0、3系數=198000元(yuan)，

　　合計：435600元

　　3、一次性工亡補(bu)助金：20xx年(nian)全國城(cheng)鎮(zhen)人均可支(zhi)配收入19109元X20年(nian)=382180元

　　4、以(yi)上合計：甲方賠償乙方喪葬補助(zhu)金(jin)14007元+供(gong)養親屬撫恤金(jin)435600元+一(yi)次性工亡(wang)補助(zhu)金(jin)382180元=831787元。

工傷死亡賠償協議書12

　　甲方：______。

　　乙方：________

　　______（身份證號碼：________）為甲方(fang)(fang)員工(gong)，________年__月(yue)____日在項目工(gong)地上發生工(gong)傷事故(gu)，經醫院搶(qiang)救無效后于(yu)______年____月(yue)____日死亡(wang)。為妥(tuo)善解(jie)決死者的(de)后續事宜(yi)，現依(yi)(yi)據《工(gong)傷保(bao)險條例》等(deng)法(fa)律(lv)法(fa)規的(de)規定，甲乙雙(shuang)方(fang)(fang)本著平等(deng)協(xie)商(shang)、互(hu)諒(liang)互(hu)讓、誠(cheng)實守信的(de)原則，經雙(shuang)方(fang)(fang)充分、友(you)好協(xie)商(shang)，依(yi)(yi)法(fa)自愿達成(cheng)如(ru)下協(xie)議：

　　一、甲乙雙方確認：

　　______發生受傷(shang)事(shi)(shi)故(gu)后死亡(wang)一事(shi)(shi)屬于(yu)工(gong)傷(shang)事(shi)(shi)故(gu)，甲方愿意承擔____工(gong)亡(wang)一事(shi)(shi)的賠償責任。

　　二、陽登惠的供養親屬：

　　1、____，__，____族，________年__月(yue)__日出生，身份證號碼：______，住(zhu)________。

　　2、____，__，____族(zu)，________年(nian)__月__日出(chu)生(sheng)，身份證號碼：______，住________。

　　3、________/______保(bao)證(zheng)已得到______的(de)授權(quan)和認(ren)可，保(bao)證(zheng)具有代表______作為(wei)權(quan)利(li)主體的(de)資格(ge)簽訂(ding)本(ben)協議(yi)。

　　三、乙方陳述和保證：

　　1、清楚(chu)自己(ji)在本協議中的權利義務，已就協議中所(suo)涉及的法律問題(ti)及其他問題(ti)咨詢了相關專(zhuan)業人(ren)士(shi)，清楚(chu)明(ming)白(bai)本協議相關條款的內(nei)容(rong)。

　　2、確認甲乙雙方(fang)在公平(ping)、平(ping)等、自(zi)愿(yuan)的基礎上簽訂(ding)本協(xie)議(yi)。

　　3、保證(zheng)乙(yi)方為(wei)死者的(de)全部(bu)直系親(qin)屬，其中______為(wei)死者父親(qin)，______為(wei)死者配(pei)偶,不存在其他直系親(qin)屬，排除其他權利(li)主體的(de)存在。

　　4、本協(xie)議(yi)所涉及的補償是一(yi)次性終結賠償，以后因此事衍生任(ren)何(he)的結果及法律糾紛亦由乙方(fang)(fang)自行(xing)承擔，甲方(fang)(fang)對此不再承擔任(ren)何(he)責任(ren)。

　　四、賠償項目、金額：

　　1、除死者(zhe)生(sheng)前(qian)的(de)(de)搶救費(fei)(fei)(fei)用、治(zhi)療費(fei)(fei)(fei)用，以及________年__月____日前(qian)的(de)(de)伙(huo)食(shi)費(fei)(fei)(fei)用外(wai)，甲方(fang)向(xiang)乙(yi)方(fang)支(zhi)(zhi)付各項補償金共(gong)計人民幣______萬元(yuan)整(zheng)（________元(yuan)整(zheng)），該費(fei)(fei)(fei)用包括但不限(xian)于《工(gong)傷保險條例》、《____省工(gong)傷保險條例》等法律法規(gui)規(gui)定的(de)(de)甲方(fang)依法應(ying)向(xiang)乙(yi)方(fang)支(zhi)(zhi)付的(de)(de)全部費(fei)(fei)(fei)用，如喪葬(zang)補助金、供養(yang)親屬撫恤金、一(yi)次性工(gong)亡補助金、精神損害(hai)撫慰(wei)金、死者(zhe)所需(xu)化妝、火(huo)化、骨(gu)灰(hui)盒等費(fei)(fei)(fei)用、辦理喪葬(zang)事宜支(zhi)(zhi)出(chu)的(de)(de)交通費(fei)(fei)(fei)、食(shi)宿費(fei)(fei)(fei)、誤工(gong)費(fei)(fei)(fei)等其他合理費(fei)(fei)(fei)用以及出(chu)于人道主義的(de)(de)補償金。

　　除1確(que)定的費用外，甲方(fang)不(bu)再向(xiang)乙方(fang)支付任何其他費用，乙方(fang)也不(bu)得再向(xiang)甲方(fang)主張其他任何費用。

　　2、甲方于____年____月____日(ri)已向乙(yi)方支付了人民幣(bi)______元(yuan)整(zheng)(zheng)（______元(yuan)整(zheng)(zheng)）。甲方于乙(yi)方提供(gong)死亡證明、火化證明、火化收費票據之日(ri)，向乙(yi)方一次性支付剩余款項(xiang)人民幣(bi)______萬元(yuan)整(zheng)(zheng)（________萬元(yuan)整(zheng)(zheng)）。

　　3、上述款項的(de)支付方(fang)(fang)式為轉賬支付，乙(yi)方(fang)(fang)指定(ding)接收款項的(de)銀(yin)行信息如下：開戶行：____銀(yin)行，戶名：____，賬號：________。甲(jia)方(fang)(fang)履行補償義(yi)務以銀(yin)行付款證明為依據(ju)。

　　4、上(shang)述款項(xiang)的分配(pei)事宜(yi)由(you)乙方自行負責(ze)(ze)，如由(you)此引(yin)發爭議，概由(you)乙方負責(ze)(ze)，與甲方無關，甲方亦(yi)無權干涉。

　　五、權益轉讓：

　　鑒于甲(jia)方已為(wei)(wei)死者購買(mai)工(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)(xian)。甲(jia)方向乙(yi)方支付各項補(bu)償金(jin)人民幣______萬元后，視為(wei)(wei)乙(yi)方向社(she)(she)會(hui)(hui)保(bao)險(xian)(xian)申(shen)請工(gong)(gong)傷(shang)認(ren)定、申(shen)領工(gong)(gong)亡(wang)待(dai)遇(yu)(yu)等權(quan)益(yi)轉讓給了甲(jia)方。乙(yi)方不得(de)再向社(she)(she)會(hui)(hui)保(bao)險(xian)(xian)主張任何權(quan)利，如乙(yi)方直(zhi)接向社(she)(she)會(hui)(hui)保(bao)險(xian)(xian)主張工(gong)(gong)亡(wang)待(dai)遇(yu)(yu)的(de)，社(she)(she)保(bao)基金(jin)支付的(de)相(xiang)關工(gong)(gong)亡(wang)待(dai)遇(yu)(yu)歸甲(jia)方所有。

　　六、違約責任：

　　1、乙方(fang)(fang)確認和保證(zheng)作為簽(qian)約代(dai)表(biao)已取(qu)得死者所供養(yang)或(huo)直系親(qin)屬的授權(quan)，排除其他(ta)(ta)權(quan)利主體的.存在。在甲(jia)方(fang)(fang)履行本協議約定(ding)的義務(wu)后，有其他(ta)(ta)權(quan)利主體向(xiang)甲(jia)方(fang)(fang)主張補(bu)償或(huo)賠償權(quan)利的，甲(jia)方(fang)(fang)有權(quan)要(yao)求乙方(fang)(fang)返(fan)還甲(jia)方(fang)(fang)已支付的補(bu)償款項(xiang)，并要(yao)求乙方(fang)(fang)承擔與(yu)甲(jia)方(fang)(fang)向(xiang)乙方(fang)(fang)已支付金額(e)等額(e)的違約金。

　　2、甲方(fang)履行本協(xie)議約(yue)定的義務后，乙方(fang)及其近親屬有(you)下列行為(wei)之一的，甲方(fang)有(you)權要(yao)求乙方(fang)返(fan)還(huan)甲方(fang)已支付的補償款(kuan)項，并(bing)要(yao)求乙方(fang)承擔

　　與甲方向乙方已支付金(jin)額等(deng)額的違約金(jin)：

　　A、就______工亡一(yi)事(shi)向媒(mei)體、網絡、行政或者主管部門發布(bu)消息、投訴或者信訪；

　　B、就______工亡(wang)一事通過信訪(fang)、仲裁(cai)、訴訟等形(xing)式(shi)向甲(jia)方提出任何補償或賠(pei)償要(yao)求；

　　C、在甲方(fang)住所(suo)或甲方(fang)______處(chu)靜坐、喧鬧或者(zhe)鬧事。

　　七、爭議解決：

　　未盡事宜，甲乙雙方(fang)另行協商解決(jue)，如協商不成的，任何(he)一方(fang)均(jun)可向甲方(fang)所在地的人(ren)民(min)法院提起訴訟。

　　八、其他：

　　本(ben)協(xie)議一式(shi)兩份，甲乙(yi)雙(shuang)方各執一份，具有同等法(fa)律效力(li)。本(ben)協(xie)議自甲乙(yi)雙(shuang)方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________有限(xian)公司

　　年 月 日

　　乙方：

　　年 月 日

工傷死亡賠償協議書13

　　1、甲方：1、羅××，陳××之子(zi)。

　　2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：………。

　　3、倪(ni)××，陳××之母(mu)。

　　乙方：××有限責任公司

　　法定代表人：洪××，職務：××。

　　丙(bing)方：洪××，身(shen)份證號碼：………。

　　甲(jia)方(fang)羅××之(zhi)妻(qi)陳(chen)××系乙方(fang)工(gong)人(ren)，因工(gong)作原(yuan)因于20xx年6月21日發生(sheng)工(gong)傷(shang)事故，因醫(yi)治無效(xiao)于20xx年6月22日死亡。為妥(tuo)善(shan)解決陳(chen)天珍(zhen)死亡善(shan)后事宜，甲(jia)、乙、丙三方(fang)本(ben)著平等協商、互諒互讓的'原(yuan)則，經(jing)協商達(da)成協議(yi)如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙(yi)、丙三(san)方共同配(pei)合，及時處理死者喪葬(zang)事(shi)宜。所需喪葬(zang)費(fei)用由乙(yi)方支(zhi)付。（全部(bu)救治費(fei)用已由乙(yi)方支(zhi)付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲(jia)方之(zhi)倪××支付賠(pei)償金(jin)(jin)壹萬元；向甲(jia)方之(zhi)羅××、羅××支付賠(pei)償金(jin)(jin)捌萬陸仟元。除承擔(dan)上述費(fei)用(yong)外，甲(jia)方不得再向乙方主(zhu)張任何費(fei)用(yong)。

　　三、付款期限：

　　20xx年(nian)6月30日(ri)前支(zhi)付倪××全(quan)部賠(pei)償(chang)金壹萬元(yuan)，支(zhi)付羅(luo)××、羅(luo)××部分(fen)賠(pei)償(chang)金伍萬元(yuan)；20xx年(nian)5月21日(ri)前支(zhi)付羅(luo)××、羅(luo)××剩余全(quan)部賠(pei)償(chang)金叁萬陸(lu)仟(qian)元(yuan)。

　　四、違約責任：

　　1、乙方(fang)(fang)遲延付(fu)(fu)款的，甲(jia)方(fang)(fang)有(you)權要(yao)求(qiu)乙方(fang)(fang)一(yi)次性支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)余款，并有(you)權要(yao)求(qiu)乙方(fang)(fang)按照銀(yin)行同期貸款利息的兩倍支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)利息。

　　2、因任何一方違約而(er)導(dao)致訴訟、仲裁或申請(qing)強制執行的，應當向對方支付實(shi)現債(zhai)權的費(fei)(fei)用，包括但(dan)不限于調查取(qu)證(zheng)費(fei)(fei)、交通(tong)、通(tong)訊費(fei)(fei)、誤工費(fei)(fei)（每天50元）、公(gong)證(zheng)費(fei)(fei)、律(lv)師費(fei)(fei)。

　　五、擔保條款：

　　丙(bing)方為(wei)乙(yi)方全面實際(ji)地履行賠償義務(wu)而向甲方提供擔保(bao)。

　　甲方簽字：

　　時間：

　　乙方簽字蓋章：

　　時間：

　　丙方簽字：

　　時間：

工傷死亡賠償協議書14

　　一(yi)、應當認定為工傷的情(qing)形

　　根據《工(gong)(gong)(gong)傷保險(xian)條例》第十四條的(de)規定(ding)(ding)(ding)，職(zhi)工(gong)(gong)(gong)在(zai)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)時(shi)間和(he)(he)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)場(chang)所內(nei)，因工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)原(yuan)因受(shou)(shou)(shou)到(dao)(dao)(dao)事故(gu)(gu)傷害的(de)；或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)時(shi)間前后在(zai)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)場(chang)所內(nei)，從事與工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)有(you)(you)關的(de)預備性或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)收尾(wei)性工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)受(shou)(shou)(shou)到(dao)(dao)(dao)事故(gu)(gu)傷害的(de)；或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)在(zai)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)時(shi)間和(he)(he)工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)場(chang)所內(nei)，因履(lv)行工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)職(zhi)責受(shou)(shou)(shou)到(dao)(dao)(dao)暴力(li)等意(yi)外傷害的(de)；或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)患職(zhi)業病的(de)；或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)因工(gong)(gong)(gong)外出期(qi)間，由于工(gong)(gong)(gong)作(zuo)(zuo)原(yuan)因受(shou)(shou)(shou)到(dao)(dao)(dao)傷害或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)發生事故(gu)(gu)下(xia)落不明(ming)的(de)；或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)在(zai)上下(xia)班途中，受(shou)(shou)(shou)到(dao)(dao)(dao)非本(ben)人主(zhu)要責任的(de)交通事故(gu)(gu)或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)城市軌(gui)道交通、客運輪渡、火車(che)事故(gu)(gu)傷害的(de)；或(huo)(huo)(huo)(huo)者(zhe)具有(you)(you)法律(lv)、行政法規規定(ding)(ding)(ding)應當(dang)認(ren)定(ding)(ding)(ding)為(wei)工(gong)(gong)(gong)傷的(de)其他情(qing)形的(de)，應當(dang)認(ren)定(ding)(ding)(ding)為(wei)工(gong)(gong)(gong)傷。

　　二、視同(tong)工傷(shang)的情形(xing)

　　根據《工(gong)傷(shang)保險條(tiao)例》第二(er)十五(wu)條(tiao)的(de)'規(gui)定，職工(gong)在(zai)工(gong)作時(shi)間和工(gong)作崗位，突發疾病死(si)亡或者在(zai)48小時(shi)之內經搶救無效(xiao)死(si)亡的(de)；或者在(zai)搶險救災(zai)等維護國家利(li)益、公共利(li)益活動中受到(dao)傷(shang)害的(de)；或者職工(gong)原(yuan)在(zai)軍隊服役，因戰、因公負(fu)傷(shang)致殘，已取(qu)得革命傷(shang)殘軍人證，到(dao)用人單位后舊傷(shang)復發的(de)，視同工(gong)傷(shang)。

　　三、工傷死(si)亡賠償和(he)解協議書

　　工(gong)傷死(si)亡賠償和解協議書

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　（乙方(fang)近親(qin)屬(shu)：）

　　甲乙(yi)雙方于____年(nian)(nian)____月____日簽訂(ding)勞(lao)動合(he)同。乙(yi)方于____年(nian)(nian)____月____日在工(gong)作期間(jian)因工(gong)負傷/死亡。

　　根據《中華人民共和(he)國勞動(dong)法》和(he)《工傷保(bao)險條例》等相關法律(lv)的規定(ding)，經雙方(fang)平(ping)等自愿協商，一致同意就乙方(fang)的工傷死亡賠(pei)償問題達成(cheng)如(ru)下協議：

　　一(yi)、乙方已經發生的住院治療費用、護(hu)理費以及其他費用已由甲方全部支付。共(gong)計________元人民幣。

　　二、甲方(fang)應(ying)賠償(chang)乙方(fang)喪葬(zang)補(bu)助金(jin)、一次性工亡(wang)補(bu)助金(jin)共(gong)計________元人民(min)幣。

　　三、甲方應(ying)向乙方支付(fu)供養親(qin)屬撫恤金(jin)________元人民幣。（參考當地經濟水平和(he)相關(guan)法律(lv)法規(gui)）

　　四、該筆工傷(shang)損害賠償款(kuan)的(de)支(zhi)付(fu)(fu)方(fang)式為一次性(xing)支(zhi)付(fu)(fu)，于(yu)雙(shuang)方(fang)在合(he)同上(shang)簽(qian)字(zi)時付(fu)(fu)清。合(he)同在雙(shuang)方(fang)簽(qian)字(zi)后，即表明賠償款(kuan)已一次性(xing)付(fu)(fu)清。

　　五、本協議所涉(she)及的工(gong)傷(shang)賠(pei)償是一次性終結賠(pei)償，甲方支付給乙方該筆(bi)賠(pei)償款后，乙方及其近(jin)親屬不(bu)(bu)得再在就此次事故(gu)以任(ren)(ren)何理由向甲方主張任(ren)(ren)何權利，甲方亦不(bu)(bu)再負(fu)有任(ren)(ren)何賠(pei)償責任(ren)(ren)。

　　五(wu)、本協議是在雙(shuang)方自愿的(de)情(qing)形(xing)下(xia)簽訂的(de)，不(bu)存在任何(he)重(zhong)大(da)誤(wu)解(jie)或(huo)顯示公平的(de)情(qing)形(xing)，雙(shuang)方的(de)意思表示均真實有效，甲、乙雙(shuang)方不(bu)得以任何(he)理由對于協議提(ti)出反悔。

　　六、本協議自(zi)雙方當事人簽字或蓋(gai)章(zhang)后生效。

　　甲方：____年(nian)____月____日

　　乙方（乙方近親屬）：____年(nian)____月(yue)____日

工傷死亡賠償協議書15

　　甲(jia)方：省第一(yi)建(jian)筑(zhu)有限公司(si)、

　　乙方：

　　工亡職工父親：

　　工亡職工母親：

　　工亡職工配偶：

　　工亡職工兒子：

　　代理(li)律師(shi)：李西濤，河(he)南奧博律師(shi)事(shi)務所律師(shi)

　　鑒(jian)于甲(jia)方(fang)職(zhi)(zhi)工在履行工作(zuo)職(zhi)(zhi)務過程(cheng)中(zhong)因事故導致死亡，日(ri)前(qian)已進入工傷認定程(cheng)序，現甲(jia)方(fang)與乙方(fang)就死者(zhe)工傷事故事宜，經(jing)雙方(fang)友好協商(shang)，達成如下(xia)一(yi)致協議：

　　一、雙方(fang)確認由甲方(fang)一次性支(zhi)付(fu)乙方(fang)全部賠償、補償款(kuan)項共計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款(kuan)項包括喪葬補助金(jin)、給養親屬(shu)撫恤金(jin)、一次性工亡補助金(jin)（含社保(bao)部門(men)支(zhi)付(fu)部分(fen)）等款(kuan)項。

　　具體項目金額為：

　　1、依(yi)國家規(gui)定，甲方一次性賠償乙方工傷死(si)亡補(bu)償金436200元（按上年度(du)全(quan)國城鎮居民可(ke)支配收入的20倍(bei)計(ji)算）；

　　2、依國家(jia)規定，甲方一次性賠償乙方喪葬(zang)費用25830元（按6個月當(dang)年度州地區職工月平均(jun)工資計算）；

　　3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；

　　4、甲方(fang)自愿補償乙方(fang)來回差旅(lv)食宿費(fei)15000元；

　　5、基于乙方因家庭貧(pin)困，請求給予(yu)法定補(bu)償額(e)之外再予(yu)補(bu)償的`意愿，鑒于工(gong)(gong)亡職(zhi)(zhi)工(gong)(gong)在(zai)(zai)公司工(gong)(gong)作六年來，一貫認真(zhen)負責、和睦團結(jie)、業績(ji)優秀的事實(shi)，甲方出于情(qing)誼(yi)和人(ren)道主義，在(zai)(zai)征得職(zhi)(zhi)工(gong)(gong)代表大(da)會同意的情(qing)況下，愿再一次性幫(bang)助和補(bu)償乙方人(ren)民幣342565.7元(yuan)，其中包(bao)括工(gong)(gong)友自愿捐助的款項68000元(yuan)。

　　二、乙方同(tong)意在簽(qian)訂本協議后配合(he)甲方至勞動(dong)行(xing)政部門辦(ban)理(li)與工(gong)傷認定及工(gong)亡(wang)待遇領(ling)取等(deng)相(xiang)關的各項(xiang)手(shou)(shou)續，配合(he)提供包括家(jia)庭關系證明原件(jian)、火化證明原件(jian)、戶口(kou)注(zhu)銷證明原件(jian)、醫學死亡(wang)證明原件(jian)、搶救(jiu)病(bing)歷原件(jian)、繼承人身份(fen)證原件(jian)、子女戶口(kou)薄(bo)原件(jian)、撫養(yang)費一次(ci)性申領(ling)申請(qing)等(deng)因辦(ban)理(li)上述手(shou)(shou)續所(suo)(suo)需的所(suo)(suo)有(you)相(xiang)關資(zi)料。

　　三、本協議簽訂后，甲方(fang)先支付給乙方(fang)現金人(ren)民幣(bi)80000元，以便于乙方(fang)來往(wang)花費和辦理工(gong)亡職工(gong)喪葬事(shi)宜，余款900000元待甲方(fang)在經(jing)勞動行政部門確認已辦理完所有(you)工(gong)亡待遇(yu)領取手續后五日內(nei)將本協議第一條(tiao)約定之款項一次性轉入乙方(fang)共同指定以下賬戶：

　　戶名：代理律(lv)師：李西濤

　　開戶行(xing)：中國建設銀行(xing)州支(zhi)行(xing)

　　賬號：

　　乙方代理律師在確認收(shou)到上述款(kuan)項的同時，需向甲(jia)方提供(gong)乙方全部人(ren)員(yuan)簽名捺(na)指印的收(shou)款(kuan)收(shou)據(ju)。

　　四(si)、乙方收(shou)取(qu)上述款項(xiang)后，分(fen)配保管應(ying)自(zi)行或委托(tuo)律師處理，如發(fa)生任何(he)糾紛均不得再與甲方糾纏。

　　五、本協議為一(yi)次性(xing)補(bu)償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認(ren)后即全部了結，乙(yi)方不(bu)得再向(xiang)甲方主張任何權利(li)。如(ru)甲方違(wei)約，應多賠付乙(yi)方叁拾(shi)萬元人(ren)民幣(bi)，如(ru)乙(yi)方違(wei)約則無權請求(qiu)甲方支付本協議第一(yi)條第五項補(bu)償款中的(de)274565、7元。

　　六、本協議自甲方(fang)蓋章(zhang)、乙方(fang)簽字后(hou)生效(xiao)。

　　七、本協議一式肆份(fen)，甲(jia)乙雙方各(ge)執一份(fen)，乙方代理律師存(cun)檔一份(fen)，勞動社保部門(men)備案一份(fen)。

　　甲方：

　　代表人：

　　乙方：

　　代理律師：李西(xi)濤

　　執業(ye)證(zheng)號：14105200710179577

　　聯系電話：13608620863

　　20xx年9月18日

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