工傷(shang)賠(pei)償協議書模板匯總5篇(pian)

　　在快速變化和不斷變革(ge)的(de)今天(tian)，我(wo)們都跟協(xie)議有著直接或間接的(de)聯(lian)系，簽訂協(xie)議能夠最(zui)大(da)(da)程度(du)的(de)保障自(zi)己的(de)合法權利。那么協(xie)議的(de)格(ge)式，你掌握了嗎下面是小編為大(da)(da)家整理的(de)工傷賠償協(xie)議書5篇，僅供參考，大(da)(da)家一(yi)起來看看吧(ba)。

工傷賠償協議書 篇1

　　甲方(用人單位)：***市***有限(xian)公司(si)

　　乙方(勞動者)：

　　甲(jia)、乙(yi)雙(shuang)方就乙(yi)方在20xx年4月13日上班(ban)時(shi)間受傷補償事宜(yi)，經友好協商(shang)后，乙(yi)方要求與公司達成如(ru)下協議：

　　一、受傷事(shi)實(shi)確認：20xx年4月13日乙方在甲方生產場所作(zuo)業時(shi)，在5米(mi)高作(zuo)業平臺摔(shuai)下，當(dang)時(shi)甲方在作(zuo)業現(xian)場未采(cai)取任(ren)何安全(quan)措施，致(zhi)使乙方墜地(di)受傷，乙方身上創傷五處，

　　1、左眼(yan)眼(yan)瞼縫合數針，致(zhi)使(shi)左眼(yan)不(bu)能完全睜開，視力受到影響，

　　2、左(zuo)(zuo)手橈骨粉(fen)碎(sui)性骨折，術后恢(hui)復(fu)好之后，左(zuo)(zuo)手力量受(shou)到影(ying)響，不能做重活(huo)，

　　3、左腿髖臼骨折，恢(hui)復好之后，行動受到影(ying)響(xiang)，嚴重影(ying)響(xiang)工作和(he)生活(huo)自理能力，

　　4、左側骨盆骨折，恢復之(zhi)后對正(zheng)常行動(dong)產(chan)生一定的影響，

　　5、左腳第五趾粉碎(sui)性骨(gu)折(zhe)，對(dui)正(zheng)常(chang)的站(zhan)立及(ji)行走產生一定(ding)的障(zhang)礙。

　　甲乙雙方(fang)對以上傷情及(ji)傷情對以后工作和生(sheng)(sheng)活產(chan)生(sheng)(sheng)的影響確認無誤。

　　二、甲方在治(zhi)療期間第一時(shi)間墊付醫藥(yao)費(fei)，并(bing)且(qie)在乙方受(shou)傷(shang)(shang)后(hou)第一時(shi)間送往醫院進行治(zhi)療，讓乙方的傷(shang)(shang)情及時(shi)得到控制，讓乙方家屬(shu)急(ji)切的心情得到寬(kuan)慰。本著友好協(xie)商的原(yuan)則甲乙雙(shuang)方達成以下協(xie)議(yi)，支付款項包括但不限(xian)于醫療費(fei)、傷(shang)(shang)殘補助(zhu)金、停工留薪、生活護理費(fei)。

　　雙方協(xie)商一致，依(yi)據、：《工(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)險(xian)條例》、《**省工(gong)傷(shang)(shang)(shang)保(bao)險(xian)實(shi)施(shi)辦(ban)法》、《河(he)北省工(gong)傷(shang)(shang)(shang)職(zhi)(zhi)工(gong)配置(zhi)輔助(zhu)器(qi)具管(guan)理暫行(xing)辦(ban)法》、《勞動能(neng)力(li)鑒定(ding)職(zhi)(zhi)工(gong)工(gong)傷(shang)(shang)(shang)與職(zhi)(zhi)業病致殘等級(ji)》等行(xing)政法規(gui)和法律文件達成以下(xia)賠(pei)償內容。

　　1、(一)醫療費

　　1、法律依據：《工(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)(xian)條(tiao)例(li)》第(di)30條(tiao)第(di)3款。治療(liao)工(gong)(gong)傷(shang)所需(xu)費用符合工(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)(xian)診療(liao)項目(mu)目(mu)錄(lu)、工(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)(xian)藥(yao)品目(mu)錄(lu)、工(gong)(gong)傷(shang)保(bao)險(xian)(xian)住院服務標準。

　　2、包括：住院(yuan)期間(jian)(jian)、康復(fu)(fu)訓練期間(jian)(jian)、工傷復(fu)(fu)發期間(jian)(jian)的醫療費用(yong)(yong)(yong)。因乙方(fang)身(shen)(shen)體多處骨折，年齡較大，恢復(fu)(fu)期間(jian)(jian)及恢復(fu)(fu)后由此(ci)次工傷引(yin)起的并(bing)發癥和(he)對身(shen)(shen)體帶(dai)來的負面作用(yong)(yong)(yong)進行治(zhi)療和(he)康復(fu)(fu)，中間(jian)(jian)產生的費用(yong)(yong)(yong)由甲(jia)方(fang)負責。并(bing)且甲(jia)方(fang)先行墊付治(zhi)療和(he)康復(fu)(fu)費用(yong)(yong)(yong)。

　　2、傷殘補助(zhu)金、乙(yi)方在受傷恢復(fu)后由于傷情帶來(lai)的(de)(de)(de)身體和(he)(he)精神上的(de)(de)(de)創傷對乙(yi)方以后的(de)(de)(de)工(gong)作和(he)(he)生活帶來(lai)不可估量(liang)的(de)(de)(de)負面影(ying)響，乙(yi)方需要甲(jia)方支付傷殘補助(zhu)金，補助(zhu)標準(原(yuan)工(gong)資的(de)(de)(de)85%*2100)1785×補助(zhu)期限25個月=44625元

　　3、生(sheng)活(huo)(huo)護理費，由于乙(yi)方(fang)生(sheng)活(huo)(huo)大部分不(bu)能自理，因此乙(yi)方(fang)根據相(xiang)關法律法規向甲方(fang)提出生(sheng)活(huo)(huo)護理費用，直至(zhi)乙(yi)方(fang)年(nian)滿(man)60周歲共計×=

　　4、停工留薪期待

　　遇：

　　第一、停工(gong)留薪期內，原工(gong)資(zi)福利待遇不變，由(you)所在單位(wei)按月支(zhi)付;

　　第二、停工留薪期滿后仍需治療(liao)(liao)的，繼續享受工傷(shang)醫療(liao)(liao)待(dai)遇;

　　第三(san)、計算初始(shi)日期，20xx年4月13日

　　第四、計算(suan)標準月(yue)薪2100元(yuan)

　　第五(wu)、生活不能自(zi)理的工傷職工在停工留薪期(qi)需(xu)要護(hu)理的，由所(suo)在單位負責;

　　第六、停工(gong)留薪期內(nei)因(yin)工(gong)傷導致死亡(wang)的(de)，按(an)因(yin)工(gong)死亡(wang)處理享(xiang)受全(quan)部的(de)工(gong)亡(wang)待遇

　　四、乙方自愿放棄其它任何(he)經(jing)濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何(he)理(li)由再(zai)向甲方追討(tao)任何(he)待遇及經(jing)濟補償。

　　五、本協議一式兩份，雙(shuang)方各(ge)執(zhi)一份，自雙(shuang)方簽署之日起生效(xiao)。

　　甲方：

　　乙方：

　　(簽章)：(乙方(fang)代表(biao)簽名)：

　　經辦人：身份證號：

工傷賠償協議書 篇2

　　甲方：________公司

　　乙方：________，性(xing)別(bie)________，年齡(ling)________，身份證號：________________

　　住址：________________，聯(lian)系電(dian)話(hua)：________________。

　　乙方于________年________月(yue)________日發生傷害(hai)事故，依據國家法(fa)(fa)(fa)(fa)律法(fa)(fa)(fa)(fa)規(gui)及(ji)地方法(fa)(fa)(fa)(fa)規(gui)等有關(guan)規(gui)定，甲(jia)、乙雙方對相關(guan)的法(fa)(fa)(fa)(fa)律法(fa)(fa)(fa)(fa)規(gui)和是否(fou)屬于工(gong)傷及(ji)其處理結果均已清(qing)楚(chu)的了解。為(wei)了解決(jue)賠償事宜，雙方本著公平(ping)合理、互諒(liang)互讓(rang)、誠實守信的原(yuan)則(ze)，經自愿、平(ping)等協商(shang)一致，根據相關(guan)法(fa)(fa)(fa)(fa)律法(fa)(fa)(fa)(fa)規(gui)之規(gui)定，達成如下協議內(nei)容：

　　一、賠償(chang)金(jin)額：甲方(fang)向(xiang)乙(yi)方(fang)支付醫療費________元(yuan)(yuan)；其他(ta)費用(yong)________元(yuan)(yuan)，共(gong)計________元(yuan)(yuan)。乙(yi)方(fang)在簽(qian)訂本協(xie)議時已將全部款項________元(yuan)(yuan)取得。

　　二、乙(yi)方(fang)(fang)應(ying)將(jiang)涉及(ji)本事故的醫療、交(jiao)通、陪護等一切票(piao)據(ju)，以及(ji)工傷(shang)認定(ding)報告(gao)，鑒定(ding)書(shu)等一切文書(shu)同(tong)時交(jiao)與甲方(fang)(fang)。自(zi)(zi)本協(xie)議簽訂之(zhi)日起，乙(yi)方(fang)(fang)自(zi)(zi)愿放(fang)(fang)棄(qi)其(qi)他(ta)賠償要求。乙(yi)方(fang)(fang)自(zi)(zi)愿放(fang)(fang)棄(qi)基于雙方(fang)(fang)勞(lao)動關系(xi)發(fa)生(sheng)(sheng)、解除所產生(sheng)(sheng)的各項權利，乙(yi)方(fang)(fang)不(bu)得另行向甲方(fang)(fang)主張(zhang)任(ren)何(he)(he)權利，甲方(fang)(fang)也不(bu)再(zai)承(cheng)擔任(ren)何(he)(he)義務，雙方(fang)(fang)再(zai)無任(ren)何(he)(he)糾紛(fen)，并且一方(fang)(fang)放(fang)(fang)棄(qi)追究(jiu)另一方(fang)(fang)的一切法律責任(ren)。

　　三、違約責任：

　　因任何(he)情(qing)形一方(fang)違約(yue)，應當向對(dui)方(fang)支付元的費(fei)用，包括但(dan)不限于調查取證(zheng)費(fei)、交通、通訊費(fei)、誤工費(fei)、公證(zheng)費(fei)、律師費(fei)。

　　甲方：________乙方：________

　　時(shi)間：________________時(shi)間：________________

工傷賠償協議書 篇3

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　本著公平合理、協商一致(zhi)的(de)原則，就乙方(fang)同甲方(fang)因工(gong)傷(shang)支付一次性工(gong)傷(shang)補(bu)償金(jin)、醫療補(bu)助(zhu)費、傷(shang)殘就業補(bu)助(zhu)金(jin)一事，經雙方(fang)協商，達成以下協議(yi)內容：

　　一(yi)、甲(jia)方(fang)(fang)(fang)于年月(yue)日與乙方(fang)(fang)(fang)協(xie)議約定,針對乙方(fang)(fang)(fang)在甲(jia)方(fang)(fang)(fang)因工(gong)所(suo)受的五級傷殘(can)的賠償(chang)(chang)事(shi)宜達成協(xie)議,總(zong)計賠償(chang)(chang)金額(e)包括(kuo)一(yi)次性工(gong)傷補償(chang)(chang)金、醫療補助費(fei)、傷殘(can)就業補助金、經濟補償(chang)(chang)等各項(xiang)費(fei)用(yong),合計人民幣：玖萬陸千(96000)元整;以上賠償(chang)(chang)金額(e)只有在甲(jia)方(fang)(fang)(fang)與乙方(fang)(fang)(fang)解除勞(lao)動(dong)合同關系時才由(you)甲(jia)方(fang)(fang)(fang)一(yi)次性支付給乙方(fang)(fang)(fang)。

　　二、甲(jia)、乙(yi)(yi)雙(shuang)方(fang)簽訂(ding)本協議后，甲(jia)方(fang)為乙(yi)(yi)方(fang)重新安排(pai)“開(kai)電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權(quan)向甲方提出任何其他經濟要求(qiu);

　　四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自(zi)愿放棄(qi)就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、甲、乙雙(shuang)方(fang)均已了解協議的法律(lv)含(han)義，雙(shuang)方(fang)為完全自(zi)愿的情況下簽定本協議。

　　六、本(ben)(ben)協議(yi)一式兩份(fen)，雙方各(ge)執一份(fen)。本(ben)(ben)協議(yi)自(zi)雙方簽(qian)章之日起(qi)生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

工傷賠償協議書 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方(fang)(fang)于3月左(zuo)右(you)到(dao)甲(jia)方(fang)(fang)處務工(gong)，4月工(gong)作期間(jian)因操(cao)作不慎，致使左(zuo)手受傷(shang)，甲(jia)方(fang)(fang)充分(fen)考慮到(dao)乙方(fang)(fang)工(gong)作不易(yi)，確已受傷(shang)，乙方(fang)(fang)充分(fen)尊重甲(jia)方(fang)(fang)的關(guan)心和(he)積(ji)極，雙方(fang)(fang)經過充分(fen)協(xie)(xie)商，達成如下賠償協(xie)(xie)議，供雙方(fang)(fang)遵守：

　　一、乙方基于本次受傷的醫(yi)療(liao)費(fei)全部由甲方承擔，即不(bu)讓(rang)乙方基于本次受傷醫(yi)療(liao)支付任(ren)何(he)醫(yi)療(liao)費(fei)，但(dan)乙方也(ye)承諾(nuo)，基于本次醫(yi)療(liao)不(bu)占用收(shou)益任(ren)何(he)醫(yi)療(liao)費(fei)用。

　　二、基(ji)于(yu)充(chong)分(fen)協(xie)(xie)商，由甲方(fang)(fang)支付(fu)乙方(fang)(fang)誤工費(fei)、護理費(fei)、營業費(fei)、停工留薪(xin)期待(dai)遇、一次性傷殘(can)補助(zhu)金(jin)、精神損失費(fei)、一次性醫療補助(zhu)金(jin)、一次性就業補助(zhu)金(jin)、傷殘(can)賠償金(jin)等各(ge)項合計 元。自甲乙雙方(fang)(fang)簽署本協(xie)(xie)議后2日(ri)內支付(fu)。

　　三、本(ben)協(xie)(xie)議(yi)簽(qian)訂后(hou)，甲(jia)(jia)乙(yi)(yi)(yi)雙(shuang)(shuang)方(fang)(fang)所有(you)權利(li)義(yi)務關(guan)系終止。甲(jia)(jia)乙(yi)(yi)(yi)雙(shuang)(shuang)方(fang)(fang)均承諾(nuo)簽(qian)署本(ben)協(xie)(xie)議(yi)是雙(shuang)(shuang)方(fang)(fang)真實意(yi)思的(de)(de)表示，明白簽(qian)署本(ben)協(xie)(xie)議(yi)的(de)(de)法律后(hou)果，若(ruo)甲(jia)(jia)方(fang)(fang)反(fan)悔的(de)(de)，除支付上(shang)述費(fei)用外(wai)，應賠償乙(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)5萬元(yuan)，若(ruo)乙(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)反(fan)悔的(de)(de)，除本(ben)協(xie)(xie)議(yi)對乙(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)繼(ji)續有(you)約束力外(wai)，還應賠償甲(jia)(jia)方(fang)(fang)5萬元(yuan)。若(ruo)因(yin)本(ben)協(xie)(xie)議(yi)發(fa)生糾(jiu)紛，由資陽仲(zhong)裁委(wei)員會(hui)仲(zhong)裁。本(ben)協(xie)(xie)議(yi)簽(qian)字生效，一式兩份(fen)，雙(shuang)(shuang)方(fang)(fang)各(ge)執一份(fen)。

　　甲方(fang)簽字蓋章： 乙方(fang)簽字：

　　年 月 日

工傷賠償協議書 篇5

　　甲 方：伍某

　　乙(yi) 方：某某公司

　　第 三 方(fang)：孫(sun)某(mou)(mou)乙(yi)方(fang)將位于西(xi)安市長安區的(de)(de)建(jian)設項目承包給某(mou)(mou)有限(xian)公司(si)(si)，然后又有該有限(xian)公司(si)(si)（該有限(xian)公司(si)(si)屬(shu)(shu)(shu)于乙(yi)方(fang)的(de)(de)下屬(shu)(shu)(shu)單位）將該工程分包給自然人孫(sun)某(mou)(mou)和周某(mou)(mou)，甲方(fang)屬(shu)(shu)(shu)于該有限(xian)公司(si)(si)的(de)(de)員工。

　　乙(yi)方(fang)將(jiang)位(wei)于(yu)西安市長安區的(de)建設(she)項目承(cheng)包(bao)給(gei)某(mou)有(you)限(xian)公(gong)(gong)司，然后又有(you)該有(you)限(xian)公(gong)(gong)司（該有(you)限(xian)公(gong)(gong)司屬(shu)(shu)于(yu)乙(yi)方(fang)的(de)下屬(shu)(shu)單位(wei)）將(jiang)該工(gong)(gong)程分包(bao)給(gei)自然人(ren)孫某(mou)和周某(mou)，甲(jia)(jia)方(fang)屬(shu)(shu)于(yu)該有(you)限(xian)公(gong)(gong)司的(de)員工(gong)(gong)。甲(jia)(jia)方(fang)于(yu)xxxx年(nian)1月20日在公(gong)(gong)司工(gong)(gong)作期間，由于(yu)甲(jia)(jia)方(fang)在工(gong)(gong)作的(de)過程中打盹，不慎被孫某(mou)承(cheng)包(bao)的(de)鏟(chan)車在做回填工(gong)(gong)作時給(gei)壓傷(shang)，致使甲(jia)(jia)方(fang)右股骨(gu)中段骨(gu)折(zhe)。鑒于(yu)雙方(fang)對(dui)相關的(de)國家(jia)法律(lv)法規、是否(fou)屬(shu)(shu)于(yu)工(gong)(gong)傷(shang)及其處理結果均已清楚(chu)的(de)了解(jie)，為解(jie)決甲(jia)(jia)方(fang)工(gong)(gong)傷(shang)事宜，甲(jia)(jia)、乙(yi)雙方(fang)本著實事求是、誠實守(shou)信的(de)精神，平(ping)等協商(shang)，依據有(you)關法律(lv)規定(ding)，達成協議(yi)如下：

　　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認：乙方于(yu)本(ben)協(xie)議簽訂日之前已經支付甲方醫療費20000元，傷(shang)殘鑒定費1200元。

　　2、在本協議第(di)一(yi)條第(di)1、2項（共計(ji)：21200元）確認各(ge)項費用的.基(ji)礎上，甲、乙(yi)雙方(fang)(fang)同意：乙(yi)方(fang)(fang)再一(yi)次性(xing)支(zhi)付甲方(fang)(fang)下(xia)列各(ge)項賠償(chang)金：一(yi)次性(xing)傷殘補助(zhu)(zhu)金、一(yi)次性(xing)工傷醫(yi)(yi)療補助(zhu)(zhu)金、一(yi)次性(xing)傷殘就(jiu)業補助(zhu)(zhu)金、停(ting)工留薪工資、后續醫(yi)(yi)療費等費用，共計(ji)人民幣115000元整（大寫：拾壹(yi)萬伍仟元整）。

　　二、付款期限

　　在本協議簽訂(ding)后 日內，乙方通過轉帳(zhang)方式支付上述款項(xiang)。

　　三、甲、乙雙方一致同(tong)意：自本協議(yi)簽訂之日起，雙方勞動關系解(jie)除。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲(jia)方自愿放棄賠償差額的權利(li)。

　　五、甲方自愿(yuan)放(fang)棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項(xiang)權利(li)。

　　六、因(yin)為(wei)自甲(jia)(jia)(jia)方(fang)到乙(yi)(yi)方(fang)公司(si)工(gong)(gong)作至工(gong)(gong)傷發生之日(ri)，乙(yi)(yi)方(fang)尚未完成(cheng)甲(jia)(jia)(jia)方(fang)社會(hui)保險的辦(ban)理。所以，甲(jia)(jia)(jia)方(fang)自愿放(fang)棄(qi)如(ru)下權(quan)利：

　　1、要求(qiu)乙(yi)方為(wei)其辦理社會保險的權利(li)；

　　2、依照社會(hui)保險而享有(you)各項權益的(de)權利(li)。

　　七、本協議(yi)簽(qian)訂后，甲(jia)(jia)、乙雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)終結有(you)關(guan)(guan)工(gong)(gong)傷(shang)事(shi)故賠(pei)償(chang)(chang)問題的一(yi)切權利(li)義務關(guan)(guan)系，甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)不得另行向乙方(fang)(fang)(fang)主張任何(he)權利(li)，乙方(fang)(fang)(fang)也不再承擔任何(he)義務，雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)再無(wu)(wu)任何(he)糾紛，并(bing)且一(yi)方(fang)(fang)(fang)放棄追究另一(yi)方(fang)(fang)(fang)的一(yi)切法(fa)律責任。同(tong)時，自簽(qian)訂本協議(yi)之日(ri)起，甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)自愿放棄就雙(shuang)方(fang)(fang)(fang)解(jie)除勞動關(guan)(guan)系及工(gong)(gong)傷(shang)賠(pei)償(chang)(chang)事(shi)宜所享有(you)的一(yi)切仲(zhong)裁、訴訟等權利(li)。甲(jia)(jia)方(fang)(fang)(fang)今后身體或精神出現任何(he)問題均與乙方(fang)(fang)(fang)無(wu)(wu)關(guan)(guan)。

　　八、違約責任

　　1、若乙(yi)(yi)方遲延向甲方支付(fu)本(ben)協議約定的一次(ci)性賠償金(jin)，則每(mei)遲延一日乙(yi)(yi)方應(ying)向甲方支付(fu)一次(ci)性補助金(jin)的3‰作為滯(zhi)納(na)(na)金(jin)，滯(zhi)納(na)(na)金(jin)總額(e)最多不超過一次(ci)性賠償金(jin)總額(e)的20%。

　　2、甲(jia)(jia)方(fang)領取乙方(fang)支(zhi)付(fu)的(de)(de)(de)一次(ci)(ci)性(xing)賠償金后(hou)，又以任(ren)何(he)理(li)由(you)向乙方(fang)提出任(ren)何(he)費用和責任(ren)要求的(de)(de)(de)，甲(jia)(jia)方(fang)應(ying)當退還乙方(fang)為解(jie)決本事宜所支(zhi)付(fu)的(de)(de)(de)全部(bu)費用，并承擔因違約而(er)給乙方(fang)造(zao)成的(de)(de)(de)全部(bu)損失，同(tong)時應(ying)向乙方(fang)支(zhi)付(fu)一次(ci)(ci)性(xing)賠償金的(de)(de)(de)20%的(de)(de)(de)違約金。

　　九、第三(san)(san)方(fang)孫某作為造成事故責任(ren)(ren)的(de)責任(ren)(ren)方(fang)，其(qi)的(de)意見是要通過訴訟途徑(jing)解決甲(jia)乙雙方(fang)的(de)賠償問題，其(qi)并(bing)不(bu)認可(ke)甲(jia)乙雙方(fang)達成的(de)賠償數額(e)。第三(san)(san)方(fang)的(de)意見在本(ben)合(he)同(tong)(tong)不(bu)起任(ren)(ren)何作用，本(ben)合(he)同(tong)(tong)的(de)效力不(bu)受第三(san)(san)方(fang)意見的(de)影響(xiang)。

　　十(shi)、以上條(tiao)款，甲、乙雙方自愿(yuan)遵守、履行。

　　十一(yi)(yi)、本協(xie)議自甲、乙雙方(fang)簽字(zi)、蓋章之日起生效，本協(xie)議一(yi)(yi)式叁份，甲、乙雙方(fang)各持一(yi)(yi)份，第三方(fang)持有一(yi)(yi)份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日

　　年 月 日

　　第三方：

　　年 月 日

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